ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 1

Эутиреоидная болезнь Грейвса: новый взгляд

Бровкина А.Ф., Толстухина (Павлова) Т.Л., Александрова Г.Ф.
Эндокринологический научный центр РАМН (директор академик Дедов И.И.)Отдел офтальмоонкологии МНИИ Глазных болезней им. Гельмгольца (зав. проф. Бровкина А.Ф.)

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) - аутоиммунное заболевание, проявляющееся патологическими изменениями в мягких тканях орбиты со вторичным вовлечением глаза, характеризующееся экзофтальмом и ограничением подвижности глаза; возможны изменения роговицы, диска зрительного нерва, нередко возникает внутриглазная гипертензия [Бровкина А.Ф., 1998]. Чаще всего ЭОП диагностируют при заболеваниях щитовидной железы (диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите). У 15% больных эндокринная офтальмопатия развивается на фоне эутиреоза [1]. Подобные случаи в последние годы часто обозначают как эутиреоидная болезнь Грейвса – ЭБГ [4]. Однако наши многолетние наблюдения за такими больными позволяют утверждать, что у подавляющего большинства из них в конечном итоге клинически проявляются заболевания щитовидной железы. В самом начале болезни, когда превалируют офтальмологические симптомы, нарушения функции щитовидной железы могут быть весьма незначительны.

Задачами настоящего исследования явилось изучение более тонкого метода исследования тиреоидного статуса (проба с тиреолиберином) и особенностей клинического проявления ЭОП при ЭБГ. Решение этих задач позволит, по нашему мнению, ответить на вопрос - эутиреоидная болезнь Грейвса это только глазное заболевание или же имеется связь с патологическими изменениями в щитовидной железе? Какова роль эндокринолога в лечении таких больных?

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 26 больных (13 мужчин и 13 женщин, средний возраст 41 ± 11,3 года.) с отечным экзофтальмом, обратившиеся в НИИ ГБ им. Гельмгольца с 1997 по 2000 гг. Эти больные не получали лечение по поводу ЭОП и заболеваний щитовидной железы. При обследовании (УЗИ щитовидной железы, св.Т4, ТТГ) патологических изменений выявлено не было. Это позволило высказать суждение о наличии эутиреоидной болезни Грейвса. В контрольную группу вошли 10 человек (5 мужчин и 5 женщин, средний возраст 47 ± 10 лет без патологических процессов в щитовидной железе и орбитах.

Больным проводили полное офтальмологическое обследование. Для установления диагноза ЭОП использовали классификацию профессора Бровкиной А.Ф с соавторами (1985) [2].

Для более тонкой диагностики тиреоидного статуса проводилась проба с рифатироином. Являясь тиреолиберином, рилизинг-фактором тиреотропного гормона, он приводит к увеличению уровня ТТГ, влияя непосредственно на гипофиз. В норме максимальный прирост ТТГ не менее, чем в 5 раз наблюдается через 15 - 30 мин. Для гипертиреоза характерно снижение или отсутствие ответа на тиреолиберин, для гипотиреоза - повышение. Пробу проводили по следующей методике. Внутривенно струйно вводили рифатироин 500 мкг с определением ТТГ исходно и через 30 мин после введения препарата. Исследование антител к рецептору ТТГ проводилось радиоиммунным методом у лиц с подтвержденной в пробе с тиреолиберином эутиреоидной болезнью Грейвса [4].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Отечный экзофтальм (ОЭ) в стадии компенсации имели 51% больных. Стадия субкомпенсации выявлена в 38%. У 3 пациентов диагностировали эндокринную миопатию (ЭМ).

Основной причиной появления всего симптомокомплескса ОЭ (изменение положения век, диплопия, экзофтальм, нарушение регуляции ВГД, изменения со стороны роговицы и диска зрительного нерва) является резкое увеличение в объеме экстраокулярных мышц, значительная их плотность, особенно при ЭМ. Ключевым моментом в патогенезе ЭОП многие исследователи [3, 4] считают антиген - рецептор ТТГ и вырабатываемые к нему антитела. Их появление и размножение возможны вследствие дефекта Т-супрессоров. Эти антитела, связываясь с рецепторами на тиреоцитах и в мягких тканях орбиты, запускают иммунные реакции. Т-лимфоциты и макрофаги инфильтрируют ткани орбиты, высвобождая цитокины. Цитокины стимулируют пролиферацию ретробульбарных фибробластов и выработку гликозаминогликанов, которые, связываясь с водой, приводят к развитию отека. Клеточная инфильтрация и отек мягких тканей дают клинические проявления ЭОП.

В пробе с рифатироином у 9 больных был обнаружен гипертиреоз. Данные представлены в таблице.

Уровень ТТГ до и после введения рифатироина у больных ЭБГ

Пациент	ТТГ, мЕд/л
	исходно	через 30 мин
1.	1,1	1,3
2.	0,4	0,4
3.	0,5	0,5
4.	1,1	1,4
5.	0,7	0,9
6.	0,3	0,3
7.	0,9	0,8
8.	0,4	0,8
9.	0,4	0,3

У 17 больных ЭОП в пробе с рифатироином был выявлен нормальный ответ щитовидной железы (исходно 1,0 ± 0,6 мЕд/л, через 30 мин 6,7 ± 4,3 мЕд/л). В контрольной группе также был выявлен нормальный прирост ТТГ (3,6 ± 1,6 мЕд/л и 15,5 ± 2,3 мЕд/л соответственно). Несмотря на то, что результаты пробы с тиреолиберином в этих двух группах соответствуют норме, различия в приросте ТТГ достоверны (р < 0,05).

Рис.1

Динамика ТТГ в пробе с рифатироином при ЭБГ

Мы не выявили взаимосвязи между степенью прироста ТТГ в пробе с тиреолиберином и тяжестью ЭОП. При ЭБГ в 30% случаев отмечалось повышение уровня антител к рецептору ТТГ (27,1 ± 12,5 мЕд/л при норме до 11,0 мЕд/л). У этих больных был диагностирован ОЭ в стадии субкомпенсации. В 70% уровень антител был нормальный, он составил в среднем 3,43 ± 0,24 мЕд/л и наблюдался у пациентов с отечным экзофтальмом в стадии компенсации, у 2 больных с ОЭ в стадии субкомпенсации и при эндокринной миопатии. При ЭБГ с ОЭ в стадии субкомпенсаци отмечена достоверная положительная корреляция между уровнем антител к рецептору ТТГ и тяжестью эндокринной офтальмопатии (р< 0,05).

Обследованные пациенты не получали лечение, направленное на патологию щитовидной железы, находясь под наблюдением эндокринолога в течение 1,5-2 лет. К моменту окончания работы у 3 больных манифестировал диффузный токсический зоб (двое из них имели изначально гипертиреоз, выявленный в пробе с тиролиберином, один - ЭБГ). Им было назначено лечение тиреостатиками. Необходимо отметить, что исходно у этих больных отмечался повышенный уровень антител к рецептору ТТГ (23,2 ± 5,9 Ед/мл). Возможно, уровень антител к рецептору ТТГ может быть полезным в оценке прогноза ЭБГ.

Таким образом, даже при отсутствии клинических признаков тиреоидной патологии пациентов с недостаточным приростом ТТГ в пробе с тиреолиберином можно отнести к группе повышенного риска по развитию диффузного токсического зоба. Эутиреоидная болезнь Грейвса является "эндокринной предболезнью". Остается открытым вопрос о целесообразности назначения малых доз тиреостатиков еще до клинической манифестации диффузного токсического зоба. Однако уже теперь понятно, что больные ЭБГ нуждаются в наблюдении офтальмолога и эндокринолога.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александрова Г.Ф. Функциональное состояние щитовидной железы при болезни Иценко-Кушинга и синдроме пубертатно-юношеского диспитуитаризма: Дис. канд. мед. наук. - М., 1977.- С. 37 - 38.
2. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы: Пособие для врачей / Дедов И.И., Герасимов Г.А., Гончаров Н.П. и др. М., 1994.
3. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. - М., 1993.
4. Родионова Т.И. //Пробл. Эндокринол. - 1997.- №6.- С. 46 - 51.
5. Advances in Thyroid Eye Disease. International Satellite Symposium of 25 Annual Meeting of the Thyroid Association//Thyroid.- 1998.-Vol.8.-P.407-471.