ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 4
Субклинические нарушения функции щитовидной железы: оценка практической значимости клинических рекомендаций
Д.С. Купер
David S. Cooper, Division of Endocrinology, Sinai Hospital of Baltimore, Belvedere at Greenspring, Baltimore, MD 21215, USA;
www.acponline.org
Cooper D.S. Subclinical thyroid disease: a clinician's perspective. //
Ann Intern Med. - 1998 - Vol. 129. - P. 135 - 138.
Впервые русский перевод статьи опубликован в
"Журнале международной медицинской практики"
(переведена с разрешения ACP - ASIM)
На сервере ТИРОНЕТ публикуется с разрешения редакции
"Журнала международной медицинской практики"
СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ
M. Helfand и C.C. Redfern пришли к выводу, что вопросы, связанные с ранней диагностикой и лечением субклинического тиреотоксикоза, недостаточно изучены. Действительно, о течении этого заболевания пока известно мало, однако авторы не учли результаты многих важных клинических исследований.
ИМЕЮТСЯ ЛИ У БОЛЬНЫХ С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ СИМПТОМЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ БЫТЬ ОБУСЛОВЛЕНЫ ЭТИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ?
M. Helfand и C.C. Redfern утверждают, что при сравнении данных клинического обследования лиц, у которых в результате применения скрининговых методов уровень ТТГ не определялся, и лиц того же пола и возраста из группы контроля существенных различий не наблюдалось. В отношении людей, подвергнутых скрининговому обследованию, такое утверждение справедливо. Тем не менее, субклинический тиреотоксикоз не всегда протекает бессимптомно. По данным D.J. Sott et al. [5], у пожилых больных с этим нарушением наблюдались легкие симптомы тиреотоксикоза (выраженность симптомов оценивалась по шкале Wayne). При сравнении показателей по шкале Wayne, в указанной группе больных и у лиц того же возраста без нарушений функции ЩЖ были отмечены статистически значимые различия. С другой стороны, у пожилых больных клиническая картина тиреотоксикоза может быть стертой даже при относительно тяжелом течении заболевания (так, например, основным проявлением повышенной функции ЩЖ может быть апатия). Поэтому отсутствие симптомов при субклиническом тиреотоксикозе не имеет отношения к вопросу о необходимости проведения скрининговых обследований и назначения лечения таким больным.
КАКОВЫ ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ГИПЕРТИРЕОЗА?
M. Helfand и C.C. Redfern утверждают, что рандомизированные испытания, посвященные влиянию раннего лечения при субклиническом тиреотоксикозе на риск развития остеопороза, не проводились. Однако авторы не приняли во внимание испытание A.H. Mudde et al. [6], в котором участвовали 16 женщин в постменопаузе с субклиническим гипертиреозом. Участники испытания были рандомизированно разделены на 2 группы по 8 человек. В первой группе больные получали метимазол для нормализации уровня ТТГ, во второй группе лечение не проводилось. Через 2 года между этими группами были отмечены статистически значимые различия. В группе лечения наблюдалось небольшое повышение минеральной плотности костной ткани дистальных фаланг пальцев кисти; в группе контроля этот показатель снизился на 5%. Недавно опубликованы материалы нерандомизированного проспективного исследования, в котором были получены сходные результаты [7]. За 2 года у 16 женщин с субклиническим тиреотоксикозом, получавших радиоактивный йод, минеральная плотность костной ткани позвонков и бедренной кости увеличилась примерно на 2%, в то время как у 12 женщин из группы контроля минеральная плотность костной ткани в области позвонков снизилась на 5%, а в области бедренной кости - на 2%.
Отмечая наличие связи между субклиническим тиреотоксикозом и развитием предсердной фибрилляции, M. Helfand и C.C. Redfern ссылаются на данные фремингемского исследования [8]. Однако они не упоминают ряд работ, показавших, что при субклиническом тиреотоксикозе, обусловленном применением L-T4 ("Эутирокс"), наблюдаются тахикардия, предсердная экстрасистолия и гипертрофия левого желудочка [9], которые поддаются лечению бета-блокаторами [10]. Недавно проведенное исследование не подтвердило эти результаты (за исключением гипертрофии левого желудочка). Тем не менее, они свидетельствуют о возможном поражении сердца при субклиническом тиреотоксикозе. Вряд ли можно считать, что действие эндогенных и экзогенных гормонов ЩЖ на сердечно-сосудистую систему различно. Кроме того, по данным фремингемского исследования, большинство больных с субклиническим тиреотоксикозом, у которых развилась предсердная фибрилляция, получали L-T4 ("Эутирокс").
Хотя преимущества лечения субклинического тиреотоксикоза окончательно не доказаны, я утверждаю, что при обнаружении низкого уровня ТТГ показано дополнительное обследование, которое M. Helfand и C.C. Redfern, по-видимому, не считают оправданным. Причиной снижения уровня ТТГ могут быть болезнь Грейвса-Базедова на ранней стадии, гормонально-активные аденомы ЩЖ (одиночные или множественные), некоторые формы тиреотоксикоза, не требующие лечения (послеродовый тиреоидит; подострый тиреоидит; тиреотоксикоз, связанный с приемом йода), а также вторичный гипотиреоз. Более того, у некоторых больных с субклиническим тиреотоксикозом уровень свободного тироксина (T4) и уровень общего трийодтиронина (T3) остаются в норме, а уровень свободного T3 повышен [12], что позволяет отнести этих больных к группе явного тиреотоксикоза. Разве M. Helfand и C.C. Redfern не согласны с тем, что в таких случаях необходимо обследование, даже если лечение и не проводится? Они считают недостаточно обоснованным утверждение о том, что при регулярном определении функции ЩЖ у больных с субклиническим тиреотоксикозом можно предупредить развитие явной формы болезни. Однако я убежден, что при тщательном наблюдении, позволяющем вовремя диагностировать явный тиреотоксикоз, можно уменьшить тяжесть течения этого заболевания, несмотря на то, что у некоторых больных уровень ТТГ возвращается к норме.
ПЕРЕВЕШИВАЕТ ЛИ ПОЛЬЗА ЛЕЧЕНИЯ ЕГО СТОИМОСТЬ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ?
Рандомизированные клинические испытания, посвященные лечению субклинического тиреотоксикоз, не проводились, за исключением небольшого испытания A.H. Mude et al. [6]. Тем не менее, существуют рекомендации, основанные на мнении специалистов. Лечение субклинического тиреотоксикоза показано пожилым женщинам с остеопорозом [13], а также пожилым людям с ишемической болезнью сердца либо с высоким риском ее развития [14]. Для окончательного решения этой проблемы необходимо провести дополнительные исследования. Соглашаясь с этим утверждением M. Helfand и C.C. Redfern, я считаю, что в указанных группах больных польза лечения, несомненно, перевешивает его стоимость и возможные побочные эффекты. Действительно, разве не следует попытаться предупредить эмболический инсульт и перелом шейки бедра?
