ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 3

Доказательная медицина и Кокрановское движение

В.В. Фадеев walfad@nccom.ru

В 1972 году, британский эпидемиолог Арчи Кокран обращает внимание, на то, что "общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств". Кокран пишет, что "очень стыдно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров". Кокран предложил создавать научные медицинские обзоры на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными. Классическим и одним из первых систематическим кокрановским обзоров является обобщение семи рандомизированных испытаний эффективности глюкокортикоидов в плане их эффективности при угрозе прерывания беременности. Указанные семь исследований имели разнонаправленные результаты и выводы. После их объединения в систематическом обзоре, выяснилось, что эффективность использования глюкокортикоидов при угрозе прерывания беременности составляет 30 - 50%.

В октябре 1992 года был открыт первый кокрановский центр в Оксфорде. В октябре 1993 года состоялся первый ежегодный кокрановский коллоквиум, где 73 представителя из 9 стран стали соучредителями кокрановского сотрудничества.

Основная задачей кокрановского сотрудничества является создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить заинтересованным лицам принятие решений в различных областях медицины. Систематические обзоры регулярно публикуются в электронном виде под названием "The Cochrane Database of Systematic Reviews" (Кокрановская база данных систематических обзоров).

Итак, что же в настоящее время понимают под систематическим обзором?

Совершенно очевидно, что поток информации о результатах медицинских исследований и публикаций огромен. Даже если заниматься каким-нибудь узким вопросом узкой области в медицине, то одному человеку переработать всю информацию, особенно вечером, после бурно проведенного рабочего дня, невозможно. Если заниматься узкой областью медицины – эндокринологией, далее, еще более узкой областью эндокринологии – тиреоидологией, далее еще больше сузится и заниматься исключительно проблемой узлового зоба, то, после нажатия "Search" в какой-нибудь базе данный на ключевых словах "thyroid nodules", машина выдаст вам список из нескольких десятков тысяч статей. Но этого мало! Результаты этих работ, как правило, будут противоречить друг другу. Если бы было по-другому, эти статьи бы давно перестали писать. Еще следует учесть, слова Гланца о количестве качественно выполненных работ. При проведении этих исследований авторы руководствовались разными принципами набора групп, включали в них разное количество пациентов, которые отличались по полу, возрасту, национальности, отношению к этому исследованию и т.д. Разные авторы, "хотели доказать" и "доказывали" разные вещи (publication bias). Лишь небольшая часть этих исследований является рандомизированными и контролированными. Этот список можно продолжать. И все это падает на голову человека, занимающегося проблемой, который, в свою очередь, приобретает на основе этого материла свое субъективное мнение и делает свое исследование, которое, как правило, это мнение подтверждает. Много ли вы видели исследований с отрицательным результатом? Дескать думали одно, а получили другое? Или нет никаких достоверных различий и вожделенное "p" значительно больше, чем хотелось бы?

Это полбеды. Еще хуже, когда эта гора информации сваливается на практического врача или организатора здравоохранения. Практический врач слушает лекцию, которую, по просьбе фирмы производителя препарата "а", читает профессор "А". Далее он переходит в соседний зал и слушает на аналогичную тему лекцию профессора "Б" о препарате "б". Клиническое решение врача, во многом будет зависеть от импозантности профессора, его возраста, пола, как он умеет "держать аудиторию", от качества слайдов. Но профессор тут тоже не лукавит. Он приводит результаты исследований, которые опубликованы в крупнейших журналах корифеями в соответствующей области. То, что он цитирует именно эти публикации, а не другие – это его право.

Систематические обзоры призваны как-то разрешить эту проблему.

Систематические обзоры – это научные исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Они синтезируют результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. Эти подходы включают в себя всесторонний поиск публикаций по определенному вопросу и использование точных, воспроизводимых критериев отбора статей для обзора. Далее производится оценка структуры и особенностей оригинальных исследований, обобщение данных и интерпретация полученных результатов. Если результаты оригинальных исследований рассмотрены, но статистически не объединены, обзор можно назвать качественным систематическим обзором. В количественном систематическом обзоре, иначе называемом метаанализом, для объединения результатов двух или более исследований используются статистические методы (Cook D.J. et al, 1997).

Совершенно очевидно, что объединяют не все подряд исследования, а качественно выполненные, предпочтительно рандомизированные. Исследования, которые базируются на "собственном видении проблемы" и не более, где отсутствует контрольная группа, статистический анализ представляет собой указание в скобках в конце статьи на "p < 0,05", а выводы делаются в связи с тем, что 50% куда больше 30% - объединить сложновато.

Думаете систематический обзор – это просто? Казалось бы, сидишь дома за компьютером, в клинику ходить не надо, больных смотреть тоже. Берешь результаты чужих работ, пишешь свою, называешь ее громким словом метаанализ. Нет, не просто. Метаанализ требует специальной подготовки. О нем написаны многие тома. Вывод метаанализа – это "дорогое развлечение". За этим стоят большие деньги, которые налогоплательщики и страховые компании вкладывают в здравоохранение. Я бы сказал, что без предварительной подготовки, систематический обзор будет не так уж просто читать, поскольку он кишит такими терминами, как "отношение шансов", "добавочный риск", "число больных, которых необходимо лечить", "отношение правдоподобия".

Систематические обзоры лишь отдаленно напоминают те обзоры, которые мы привыкли видеть в журналах и диссертационных работах. В таблице ниже приведены отличия систематического и обычного обзора.

Различия между обзорами литературы и систематическими обзорами
(Cook D.J., Mulrow C.D., Haynes R.B. Systematic reviews:
Synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997;126:376—380.)