ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы
Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы
Клинические рекомендации согласительной комиссии
3. ЛЕЧЕНИЕ
Лечение и наблюдение пациентов с дифференцированным РЩЖ должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях, обладающих полноценным арсеналом средств диагностики и высококвалифицированного лечения дифференцированного РЩЖ (онкологические стационары и отделения, отделения хирургии эндокринных органов).
3.1. Хирургическое лечение
3.1.1. Объем хирургического вмешательства
Стандартной операцией при дифференцированном РЩЖ является экстрафасциальная тиреоидэктомия. Экстрафасциальная тиреоидэктомия снижает риск летальности и персистенции заболевания и сопряжена с минимальным риском осложнений в руках опытного хирурга.
Ситуация, когда может быть выполнена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия — солитарная опухоль до 2 см (Т1), при отсутствии достоверных до- и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
Помимо операционных рисков и возможных осложнениях, пациент, которому предлагается экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, должен быть предупрежден о том, что оставшаяся доля ЩЖ будет служить препятствием для возможного проведения послеоперационной терапии радиоактивным йодом и последующего наблюдения с использованием самого высокочувствительного маркера персистенции заболевания — тиреоглобулина (ТГ).
3.1.2. Хирургическое вмешательство на лимфоузлах шеи
Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) должно быть выполнено во всех наблюдениях, где есть дооперационное подозрение о наличии метастазов этой зоны или метастазы подтверждены интраоперационно. Преимущества профилактического удаления этих лимфоузлов спорны; пока нет убедительных доказательств, что эта процедура достоверно снижает летальность и вероятность персистенции РЩЖ. Тем не менее, удаление лимфоузлов центральной зоны позволяет четко определить стадию распространения процесса, исключает необходимость хирургических манипуляций при повторных операциях в связи с метастатическим поражением этих лимфоузлов, что влечет за собой более высокую частоту операционных осложнений.
Учитывая высокую частоту метастатического поражения неизмененных по данным дооперационного обследования лимфоузлов центральной зоны (25 – 30%), подавляющее большинство экспертов согласительной комиссии рекомендуют их превентивное удаление, дополняющее вмешательство на ЩЖ. Вмешательство на лимфатическом коллекторе II — V уровня шеи показано при доказанном их метастатическом поражении.
3.2. Послеоперационное определение стадии процесса
Послеоперационное определение стадии процесса необходимо для оценки индивидуального прогноза и выбора протокола дальнейшего ведения пациента.
1. Группа низкого риска — солитарная опухоль Т1 (менее 2 см) N0M0 без признаков экстратиреоидного распространения.
2. Группа среднего риска — Т2N0M0 или первично-множественный T1N0M0.
3. Группа высокого риска — любой Т3 и Т4 или любой Т, N1 или М1, пациенты с персистенцией РЩЖ, пациенты после паллиативных операций.
3.3. Терапия радиоактивным йодом
Удаление остаточной тиреоидной ткани при помощи 131I в дальнейшем облегчает раннее выявление прогрессирования заболевания при помощи сывороточного ТГ и сцинтиграфии всего тела. Терапия 131I позволяет уничтожить микроскопические остатки опухоли, оказывая положительное влияние на прогноз. Применение высоких активностей 131I позволяет на 2 – 5 сутки после процедуры выполнять сцинтиграфию всего тела и выявлять ранее недиагностированные метастазы.
Показания для проведения терапии 131I складываются из послеоперационного определения стадии процесса:
Группа низкого риска: послеоперационная терапия 131I не показана. Не установлено преимуществ в отношении частоты рецидива и летальности.
Группа среднего риска: Показания определяются индивидуально. Нет однозначного мнения, должна ли терапия 131I применяться у всех пациентов или только у тех, где есть сомнения в полном хирургическом удалении ЩЖ. Нет однозначного мнения об оптимальных лечебных активностях 131I и преимущественном методе стимуляции захвата (эндогенном или с помощью рекомбинантного ТТГ).
Группа высокого риска. Послеоперационная терапия 131I показана всем больным, так как достоверно уменьшает вероятность прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость.
3.4. Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов
Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин (L-T4); применение лиотиронина (L-T3) ограничено отдельными случаями и короткими курсами подготовки больного к сцинтиграфии с 131I. Для большинства пациентов показано достижение супрессии уровня ТТГ (целевое значение ТТГ ≤ 0,1 мЕд/л).
Назначение L-T4 в виде заместительной терапии (целевое значение ТТГ — 0,5 – 1 мЕд/л) может ограничиваться следующими ситуациями:
- группа низкого и среднего риска при подтвержденной стойкой ремиссии (клиническом излечении);
- пожилые пациенты, пациенты с сопутствующей кардиальной патологией, даже при наличии признаков персистенции заболевания;
- больные группы высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии после 3 – 5 лет супрессивной терапии.
