Профилактика и лечение индуцированного йодом тиреотоксикоза и его сердечно-сосудистых осложнений

John Т. Dunn¹, MarcJ. Semigran², Francois Delange^3
1 Отделение эндокринологии медицинского факультета университета Вирджинского Научного Центра Здравоохранения, Шарлоттесвиль, Вирджиния.
² Кардиологическое отделение, Медицинский отдел, Массачусетский генеральный госпиталь, Гарвардская Медицинская школа, Бостон, Массачусетс.
³ ICCIDD , Брюссель, Бельгия.
Данная статья является частью трудов Симпозиума по индуцированному йодом тиреотоксикозу, Бруклайн, МА, Март, 1996.
На русском языке статья впервые опубликована в 1999 году в сборнике "Преодоление последствий дефицита йода: зарубежный опыт" при поддержке детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) под редакцией Г.А. Герасимова.
Публикуется с разрешения издателя

[вверх] [к оглавлению]

РЕФЕРАТ

Современные литературные данные и опыт авторов дают основание рекомендовать в качестве суточных норм потребления йода следующие его количества:

• 150 мкг для взрослых,
• 200 мкг для беременных женщин,
• 50 мкг для детей 1-го года жизни,
• 90 мкг для детей в возрасте от 1 до 6 лет,
• 120 мг для детей в возрасте 7-12 лет.

Количество добавляемого к соли йода при проведении профилактических программ должны обеспечивать указанные нормы его потребления. Иногда следствием коррекции йодной недостаточности является индуцированный йодом тиреотоксикоз (ИЙТ), чаще всего развивающийся у пожилых лиц с многоузловым зобом. ИЙТ обычно не сопровождается серьезными осложнениями, но в отдельных случаях они могут быть достаточно тяжелыми и подчас даже смертельными. Наиболее важные клинические проявления регистрируются со стороны сердечно-сосудистой системы. Тиреотоксикоз может обострять ранее существовавшие заболевания сердца, а также приводить к фибрилляции предсердии, застойной сердечной недостаточности, ухудшению течения стенокардии, тромбоэмболии и, в редких случаях, к смерти. В отсутствие предшествующих сердечных заболеваний излечение тиреотоксикоза обычно сопровождается нормализацией функции сердца. Большая информированность в этой области медицины должна способствовать раннему выявлению и своевременному лечению ИЙТ. Мониторинг должен являться важным аспектом успешной программы йодирования. Помимо всего прочего, он создает наилучшие возможности поощрять дальнейшие исследования, направленные на изучение и предотвращение ИЙТ, хотя и требует серьезного внимания, не является поводом для отмены программ йодной профилактики в йоддефицитных регионах. Выигрыш для общества от коррекции йодной недостаточности и искоренения связанных с ней заболеваний намного превышает вред, наносимый ИЙТ.

[вверх] [к оглавлению]

ВВЕДЕНИЕ

Эпидемиология индуцированного йодом тиреотоксикоза (ИЙТ) и его патогенез подробно рассматриваются в других статьях данного выпуска. Здесь же обобщаются важные вопросы, касающиеся оптимального потребления йода, распознавания ИЙТ, его лечения, значения мониторинга для его предотвращения, а также приводятся общие рекомендации в этом отношении. Особое внимание уделено сердцу, поскольку оно является наиболее важным органом-мишенью при ИЙТ. Большинство этих вопросов подробно рассматривалось в ряде недавних обзоров [1-4]; здесь они освещаются лишь в обобщенной форме с преимущественным анализом ситуации в тех странах, которые находятся в процессе ликвидации йодной недостаточности. Более подробные сообщения некоторых участников данного симпозиума (Ermans, Bourdoux, Tongler, Dumont, Delange) опубликованы в других статьях [5].

[вверх] [к оглавлению]

ОПТИМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЙОДА

Определить оптимальный уровень потребления йода помогают данные, отражающие баланс этого элемента или его влияние на функцию щитовидной железы. У взрослых и подростков при сбалансированном питании большая часть потребляемого йода в конце концов появляется в моче, и концентрация йода в моче служит обычным способом оценки его потребления. Поэтому достаточно определять йод в отдельных порциях мочи, если, конечно, достаточен сам объем порции, а обследуемая группа репрезентативна в отношении данного населения [6]. У взрослых лиц концентрация йода в моче 100 мкг/л соответствует потреблению примерно 150 мкг йода в сутки. При медиане концентрации йода в моче ниже 100 мкг/л в популяции возрастает средний размер щитовидной железы, а также уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и тиреоглобулина в сыворотке крови. Коррекция йодной недостаточности нормализует все эти показатели. Недавние результаты проекта ТИРОМОБИЛЬ в Европе подтверждают эти соотношения, показывая, что наибольшие размеры щитовидной железы ассоциированы с наименьшей концентрацией йода в моче [7]. По достижении медианы экскреции йода с мочой в 100 мкг/л отношение размеров щитовидной железы к размерам тела остается строго постоянным. Moulopoulos и др. [8] показали, что в отсутствие зоба мочевая экскреция йода между 151 и 200 мкг/г креатинина, соответствующая концентрации йода примерно 200 мкг/л, совпадает с наименьшим уровнем ТТГ в сыворотке. Недавно сходные данные были получены и Австралии: самые низкие уровни ТТГ и тиреоглобулина в сыворотке ассоциировались с содержанием йода в моче, равным 200-300 мкг креатинина [9].

Другие исследователи определяли уровень ТТГ в сыворотке у лиц, у которых было произведено полное удаление щитовидной железы лиц и получающих различные дозы тироксина. Было установлено, что эутиреоидное состояние у взрослы поддерживается средней дозой тироксина 100 мкг или более. Для продукции 100 мкг тироксина в условия максимально эффективной утилизации йода щитовидной железой необходимо по меньшей мере 65 мкг йода. Такая максимальная эффективность практически недостижима, поэтому требуются значительно большие количества йода. По данным других контролируемых наблюдений, низкая концентрация йода в моче ассоциируется с высокой распространенностью зоба, высоким поглощением радиоактивного йода и низким содержанием органического йода в щитовидной железе [4]. Каждый из этих параметров достигал стабильного уровня лишь тогда, когда экскреция йода с мочой составляла не меньше 100 мкг/сутки.

Исходя из этих и других данных, Отдел продовольствия и питания Национальной Академии Наук США и ВОЗ рекомендуют для взрослых потребление не менее 150 мкг йода в день. Исследования показывают, что положительный основой обмен у доношенных детей требует не менее 15 мкг йода на 1 кг массы в сутки, а у недоношенных - 30 мкг/кг. На этом основании, ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD разработали следующие новейшие рекомендации [10]:

• 150 мкг для взрослых,
• 200 мкг для беременных женщин,
• 50 мкг для детей 1-го года жизни,
• 90 мкг для детей в возрасте от 1 до 6 лет,
• 120 мг для детей в возрасте 7-12 лет.

Труднее выявить избыточное потребление йода. Многие люди регулярно потребляют огромные количества йода - от 10 до 200 мг в день - без видимых вредных последствий. К обычным источникам йода относятся медикаменты (например, амиодарон, содержащий 75 мг йода в 200 мг капсуле), продукты питания (особенно молочные продукты, в случае если йодируется корм сельскохозяйственных животных), бурые водоросли (потребляемые в больших количествах в Японии) и йодсодержащие контрастные вещества (применяемые в рентгенологии). Все они иногда оказывают существенное влияние на щитовидную железу, но, как правило, переносятся без последствий. Как на данном симпозиуме и в других публикациях отметил профессор Вraverman [2], в отсутствие предсуществующих заболеваний щитовидной железы люди почти всегда сохраняют эутириоидное состояние, несмотря на прием больших количеств йода. Это обусловлено феноменом ускользания щитовидной железы из-под острого подавляющего влияния избытка внетиреоидного йода на органификацию йодида и последующий синтез гормонов (адаптации к острому эффекту Вольфа-Чайкова). Такая адаптация, по всей вероятности, осуществляется за счет снижения захвата йодида щитовидной железой, связанного, по-видимому, с уменьшением экспрессии недавно клонированного тиреоидного натрий-йодистого симпортера [11].

У лиц с различными предсуществующими заболеваниями щитовидной железы, особенно проживающих в регионах йодного дефицита, выраженный избыток йода из любых источников в ряде случаев может приводить к развитию гипотиреоз, в результате нарушения механизма ускользание из-под острого эффекта Вольфа-Чайкова. С другой стороны, у некоторых жителей йоддефицитных районов, особенно при наличии узлов щитовидной железы, потребление избытка йода может приводить к развитию ИЙТ. Данные об увеличении под влиянием повышенного содержание йода в диете распространенности аутоиммунных заболеваний щитовидной железы – противоречивы. Коррекция йодной недостаточности может приводить к изменению структуры заболеваемости раком ЩЖ: в регионах с достаточным потреблением йода относительно чаще встречается папиллярный, а в регионах с йодным дефицитом – фолликулярный рак ЩЖ. При коррекции йодного дефицита снижается частоты фолликулярного рака, который более злокачествен.

[вверх] [к оглавлению]

СЕРДЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА

Наиболее тяжелые проявления ИЙТ регистрируются со стороны сердечно-сосудистой системы. Эффекты тиреоидных гормонов могут быть следствием их прямого связывания с рецепторами кардиомиоцитов, но могут опосредоваться через активацию симпатической нервной системы или через изменение периферического кровообращения, влияющего на пред- и постнагрузку сердца.

Что касается влияния на систолическую функцию миокарда, то в гипертрофированной мышце желудочков крыс с тиреотоксикозом отмечается повышение активности Na-K-aдeнoзинтpифocфaтазы (АТФазы) [12-14], сопряженное с повышением сократимости миокарда [15]. Повышение АТФ-азной активности обусловлено не просто фосфорилированием этого белка (которое могло бы быть следствием активации миокардиальных адренорецепторов), а трансформацией V-1 изофрмы, синтезируемой в миоцитах молекулы миозина в V-3 изоформу [16], что снижает эффективность сокращения и увеличивает энергетическую стоимость сопряженного процесса возбуждение-сокращение [17]. Таким образом, тиреоидные гормоны оказывают прямой положительный инотропный эффект на сердце,

Тиреоидине гормоны влияют и на диастолическую функцию. Острое воздействие трийодтиронина (ТЗ) повышает скорость изоволемического расслабления сердечных миофибрил, увеличивая активность Са-АТФазы саркоплазматического ретикулума - фермента, ответственного за снижение концентрации кальция в цитозоле [18]. Hartong и др. [19] картировали три разных тиреоид-чувствительных элемента в гене Са-АТФазы саркоплазматического ретикулума, подтвердив тем самым прямую роль тиреоидных гормонов в регуляции экспрессии этого гена. Тиреоидные гормоны оказывают не только непосредственный положительный инотропный эффект на миокард, но и прямой "лузитропный" эффект, что обуславливает улучшение показателей расслабления, таких как общее время расслабления и константа времени расслабления [14].

Помимо прямого действия тиреоидных гормонов на миокард, они оказывают и непрямое влияние через автономную нервную систему. Двухнедельное введение избытка трийодтиронина (ТЗ) повышает чувствительность сердца к бета-адренергической стимуляции, что регистрируется еще до каких-либо изменений размера и массы левого желудочка или приходящихся на него нагрузок [20]. Такие непрямые эффекты могут определять острую патологию сердца при тиреотоксикозе, особенно у больных с предсуществующей ишемической болезнью сердца, тогда как непосредственные эффекты тиреоидных гормонов обусловливают более длительные кардиомиопатические изменения. Одним из примеров может служить трансмуральный инфаркт миокарда, осложненный фибрилляцией желудочков, который наблюдался у молодой женщины с тиреотоксикозом, ранее не страдавшей ишемической болезнью сердца [21].

Тиреотоксикоз может вызывать и миокардиодистрофии. У одной из групп больных, длительно получавших терапию левотироксином в супрессивных дозах, развилась гипертрофическая миокардиодистрофия с электрокар-диографическими признаками увеличения толщины стенок и массы левого желудочка, удлинением периода изоволемического расслабления и повышением относительного вклада предсердного сокращения в заполнение левого желудочка [22]. Эти изменения возникают, несмотря на ускорение расслабления миоцитов [18], поскольку миокардиальная гипертрофия уменьшает растяжимость камер сердца. Хотя влияние таких изменений на общую производительность сердца еще предстоит выяснить, можно ожидать, что соответствующие больные подвержены особенно высокому риску развития сердечной недостаточности. Большая роль предсердных сокращений в заполнении желудочков у больных с гипертрофической миокардиодистрофией могла бы обусловливать у них острое падение функции сердца в случаях развития фибрилляции предсердий - другого сердечного осложнения тиреотоксикоза [23].

Миокардиодистрофия вследствие систолической дисфункции может встречаться и при хроническом тиреотоксикозе. Например, у группы гипертиреоидных больных, у которых в покое фракция изгнания из левого желудочка оставалась нормальной, при нагрузке отсутствовал прирост систолической функции левого желудочка. Через несколько месяцев после коррекции тиреотоксикоза с помощью радиоактивного йода-131 или операции этот показатель нормализовался [24, 25]. Причины развития таких миокардиодистрофий, которые, вероятно, отражают разную степень миопатического эффекта тиреоидных гормонов, неясны, но могут заключаться в активации симпатической нервной системы, что приводит к хронической тахикардии и повышению минутного объема сердца. У больных с необъяснимой дилатационной кардиомиопатией необходимо исследовать функцию щитовидной железы, поскольку характерные для тиреотоксикоза дилатация желудочков и систолическая дисфункция через несколько месяцев после восстановления эутиреоза обычно полностью исчезают.

Влияние тиреоидных гормонов на электрофизиологию сердца и клинические эквиваленты таких эффектов включают:

1. увеличение диастолической деполяризации синусового узла (сипусовую тахикардию;
2. неравномерное укорочение рефракторного периода предсердных миоцитов (электрическая гетерогенность, создающая идеальные условия для циркуляции возбуждения и фибрилляции предсердий);
3. укорочение рефракторного периода атриовентрикулярного узла (резистентное к действию сердечных гликозидов);
4. повышение чувствительности к адренергической стимуляции (повышенная готовность к желудочковым аритмиям).

Work в 1973 г. показал, что тиреоидные гормоны изменяют частоту сердечных сокращений, увеличивая диастолическую деполяризацию синусового узла и облегчая проведение возбуждения через атриовентрикулярный узел [26]. Arnsdorf и др. установили, что тиреоидныс гормоны непосредственно влияют на предсердные миоциты, укорачивая их рефракторный период, и это обуславливает электрическую гетерогенность и увеличивает возможность повторной циркуляции возбуждения и предсердной фибрилляции. В условиях укорочения периода рефрактерности атриовентрикулярного узла и повышения его чувствительности к адренергической стимуляции, регуляция ритма оказывается резистентной к лечению препаратами наперстянки. Повышенная чувствительность к адренергической стимуляции при тиреотоксикозе может увеличивать частоту желудочковых аритмий, особенно у больных с предсуществующей структурной патологией сердца. Желудочковые аритмии у больных с патологией сердца, при развитии у них тиреотоксикоза могут создавать особую проблему, поскольку для их лечения у больных без патологии щитовидной железы часто используется амиодарон (содержит 35% йода по весу).

Сердцебиения - вероятно, наиболее частая жалоба бальных тиреотоксикозом. Этот симптом обуславливается либо синусовой, либо суправентрикулярной тахикардией (обычно фибрилляцией предсердий). Последняя встречается у 15-20% больных с тиреотоксикозом, тогда как у взрослых лиц, находящихся в эутиреоидном состоянии, ее частота составляет менее 1%. Другим частым симптомом является стенокардия. Она обычно возникает у больных, страдающих ишемической болезнью сердца, но описаны также случаи коронарного спазма. Могут иметь место также одышка при нагрузке, отеки и другие признаки сердечной недостаточности, особенно при развитии миокардиодистрофии. У больных с тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий повышен риск тpoмбoэмбoлий [28,29] и в некоторых случаях такие больные впервые поступают в клинику с явлениями инсульта и других эмболических осложнений.

Наиболее частым физикальным симптомом тиреотоксикоза является тахикардия, которая при первичном обследовании регистрируется более чем у 40% больных. Часто имеют место и другие признаки гипердинамического кровообращения, такие как систолическая гипертензия и усиленный сердечный толчок. Иногда во время выдоха прослушивается шум Минса-Лермана - систолический царапающий звук, громче всего слышимый у левого края грудины. Он возникает вследствие трения перикарда усиленно работающего сердца о плевру.

Рентгенологические и электрокардиографические изменения при тиреотоксикозе неспецифичны. При рентгеноскопии грудной клетки можно видеть расширение левого желудочка и аорты, в редких случаях сопровождаемое признаками сердечной недостаточности, У большинства больных на электрокардиограмме регистрируется синусовая тахикардия или фибрилляция предсердий с быстрым ответом желудочков. Несмотря на то, что тиреоидные гормоны облегчают проводимость через атриовентрикулярный узел, может иметь место сердечная блокада второй-третьей степени, которая исчезает после восстановления эутиреоза.

[вверх] [к оглавлению]

ДИАГНОСТИКА ИЙТ

Клиническая диагностика ИЙТ нередко затруднена, особенно в развивающихся странах, где инфекционные болезни сопровождаются симптомами, сходными с клиническими признаками тиреотоксикоза: тахикардией, потливостью, похуданием, сонливостью и слабостью. Симптомы могут развиваться медленно и их иногда ошибочно относят на счет старения или хронических заболеваний. Появление подозрительных симптомов, особенно у больных с зобом и недавним увеличением потребления йода, должно заставить врача предпринять дальнейшие диагностические исследования. Необходимые лабораторные тесты те же, что и при тиреотоксикозе, вызываемом другими причинами. Наиболее информативно определение уровня ТТГ в сыворотке чувствительным методом (т.е. таким, который улавливает концентрацию ТТГ 0,1 мЕ/л и ниже). Снижение уровня этого гормона говорит в пользу тиреотоксикоза. Диагноз подтверждают также повышенные уровни свободного тироксина (св. Т4) и свободного трийодтиронина (св Т3). Поглощение 131-I щитовидной железой в типичных случаях повышено, если только нагрузка йодом не была слишком велика, как это бывает в случае приема некоторых фармакологических препаратов. Потребление йодированной соли само по себе обычно не снижает захват 131-I щитовидной железой больных с тиреотоксикозом. Определения йода в моче редко способствуют диагностике ИЙТ в каждом отдельном случае, поскольку его уровень отражает только потребление йода, а не функцию щитовидной железы.

[вверх] [к оглавлению]

ЛЕЧЕНИЕ ИЙТ

Лечение ИЙТ зависит от исходного патологического процесса в щитовидной железе и количества поступившего в организм йода. В лечении больных с узловым зобом, у которых при увеличении йода в диете развился тиреотоксикоз, используются обычные способы лечения - антитиреоидные средства, радиоактивный йод или хирургическая операция. Факторы, которые необходимо учитывать при выборе одного из этих способов лечения в каждом конкретном случае подробно рассматриваются в соответствующих руководствах [1]. Как правило, предпочитают использовать 131-I, поскольку он приводит к радикальному излечению и его легко вводить. Лечение антитиреоидными средствами оказывает удовлетворительный эффект, пока эти средства применяются, но их отмена обычно приводит к рецидиву тиреотоксикоза. К тиреоидэктомии прибегают реже, поскольку 131-I применять легче, но если радиоизотопы недоступны или йодная нагрузка настолько велика, что препятствует захвату необходимого количества 131-I щитовидной железой, больных приходится оперировать, предварительно, однако, переводя больного в эутиреоидное состояние с помощью антитиреоидных средств.

Тиреотоксикоз, развивающийся вследствие приема фармакологических количеств йода, лечить труднее. Большая нагрузка йодом снижает поглощение йода щитовидной железой и делает применение 131-I менее эффективным. Амиодарон, жирорастворимый богатый йодом антиаритмический препарат, угнетающий активность 5'-дейодиназы и обладающий длительным периодом полужизни in vivo, способен вызвать тиреотоксикоз как в силу избыточного содержания йода, так и в силу непосредственной индукции специфического тиреоидита. Обычно в таких случаях для купирования ИЙТ используют антитиреоидные средства с перхлоратом или без него, а для борьбы с тиреоидитом кортикостероиды [2]. У больных, резистентных к лекарственной терапии, может потребоваться тиреоидэктомия, но во избежание тиреотоксического криза перед операцией необходимо добиться эутиреоидного состояния больного.

Коррекция тиреотоксикоза - лучший способ лечения сердечных проявлений ИЙТ. Показано, что стенокардия при этом исчезает примерно у 50% тех больных, у которых она осложняла ИЙТ. Предсердная фибрилляция спонтанно переходит в синусовый ритм почти у 60% больных в течение 6 месяцев после восстановления эутиреоза [28]. Попытки нормализовать состояние сердца до восстановления эутиреоза оказываются безуспешным, причем даже после этого нормализации сердечной функции приходится ждать не мнее 3-4 недель [30]. Средством выбора при лечении нарушений желудочкового ритма, будь то в условиях предсердной фибрилляции или синусового ритма, являются бета-адреноблокирующие препараты, такие, как пропранолол. Они особенно эффективны при одновременном наличии ишемической болезни сердца, поскольку отрицательные ино- и хронотропный эффекты адренергической блокады прямо противодействуют эффектам тиреоидных гормонов. С другой стороны, в условиях сердечной недостаточности преимущества снижения сердечною ритма под действием бета-блокаторов необходимо сопоставлять с опасностью их отрицательного инотропного и "лузитропного" эффекта. В отсутствие значительной дилатации желудочков и систолической дисфункции сердца положительное влияние бета-блокаторов, вводимых под тщательным контролем, по всей вероятности, "перевешивает" риск отрицательного их эффекта. Относительная резистентность желудочковых аритмий в условиях предсердной фибрилляции к дигоксину является противопоказанием к его применению, поскольку даже его минимально эффективные дозы могут оказаться токсичным.

Частота образования тромбов в предсердиях у больных тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий колеблется от 8% до 40% [29, 31 – 33]. Опасность этого осложнения оправдывает использование антикоагулянтной терапии до восстановления эутиреоза, поскольку большинство таких тромбов попадает в мозг.

[вверх] [к оглавлению]

ПРОФИЛАКТИКА ИЙТ

ИЙТ можно рассматривать как одно из йоддефицитных заболеваний. В условиях стабильного и достаточного снабжения йодом ИЙТ, как правило, не встречается. Увеличение его частоты среди населения в процессе коррекции йодной недостаточности - обычно временное явление; в конце концов частота тиреотоксикоза становится меньше, чем была до этого.

С возрастом в щитовидной железе часто образуются автономно функционирующие узлы, и многие из них со временем становятся причиной тиреотоксикоза независимо от уровня потребления йода [34]. Повышенное потребление йода может ускорять этот процесс. Таким образом, предотвратить все случаи ИЙТ практически невозможно. Однако можно многое сделать для уменьшения значения этой патологии как на индивидуальном, так и на популяционном уровне.

Первая и наиболее важная профилактическая мера заключается в тщательном мониторинге потребления йода и его биологического действия. Обычным способом борьбы с йодной недостаточностью является йодирование соли, и количество добавляемого к соли йода необходимо рассчитывать с учетом потребления населением йода из других источников, среднесуточного потребления соли и всевозможных потерь на пути от производителя к потребителю. Например, в популяции, где среднесуточное потребление соли составляет 10 г, поступление йода из других источников - 50 мкг/день, а потери на пути от производителя к потребителю - 10%, для того, чтобы обеспечить среднесуточное потребление йода 150 мкг, соль должна содержать 12,5 мг йода на килограмм. Впоследствии уровень йодирования необходимо менять с учетом любых изменений в количестве потребляемой соли или в количестве йода, потребляемого населением из других источников.

Помимо контроля за снабжением населения йодом, важно оценивать его влияние на организм. Оптимальным подходом к оценке йодной недостаточности при осуществлении профилактических программ является обследование школьников путем определения у них уровня йода в моче и размеров щитовидной железы (лучше с помощью ультразвукового исследования).

Степень обеспеченности йодом, особенно частоту гипотиреоза, оценивают также путем скрининга новорожденных с определением уровня ТТГ в пятне крови. Методики мониторинга подробно освещены в других публикациях [35, 36].

Мониторинг ИЙТ более сложен. Обычно в ходе профилактических программ регистрируют лишь сохраняющуюся йодную недостаточность. Данные о случаях высокого уровня йода и моче и избыточном его уровне в соли указывают на то, что у некоторых лиц, особенно пожилых и страдающих узловым зобом, существует риск возникновения ИЙТ. Методология выявления ИЙТ обсуждалась на данном симпозиуме д-ром Tongler и его подробный доклад будет опубликован в другой статье. Одним из подходов является эпидемиологический надзор через сеть сотрудничающих дежурных клиник. Для этого необходимы точная регистрация всех случаев, четкие диагностические критерии и количественная информация обо всем обществе. Второй подход заключается в периодических опросах и обследованиях населения данного региона. Третий - в сопоставлении случаев заболеваний с контролем, когда больные с ИЙТ сравниваются с эутиреоидными лицами, во всех других отношениях не отличающихся от больных.

Ключевым моментом профилактики ИЙТ является его раннее выявление. Медицинский персонал должен сознавать повышенную возможность развития ИЙТ, особенно у пожилых лиц с узловым зобом. Высокая врачебная настороженность является необходимым условием раннего обследования, ранней диагностики и лечения. Проблему ИЙТ следует освещать в ходе общего обучения персонала вопросам йодной недостаточности и ее коррекции. Хотя медицинский персонал должен иметь представление о ИЙТ, чтобы как можно раньше диагностировать и лечить это заболевание, с той же настойчивостью необходимо подчеркивать значение коррекции йодной недостаточности, поскольку последняя в огромной степени сказывается на здоровье и развитии детей в данном обществе.

Другое профилактическое мероприятие заключается в "подстройке" потребления йода. Для этого необходима надежная система мониторинга, обеспечивающая получение адекватных сведении о контроле качества йодированной соли и ее воздействии на население. Затем можно будет принять меры по уменьшению потребления йода лицам и из группы риска (в частности пожилыми людьми с узловым зобом), например, ограничить или отменить использование ими йодированной соли, йодсодержащих лекарственных препаратов или пищевых продуктов с высоким содержанием йода (водорослей). Однако на практике такой модификации поведения трудно добиться, и соответствующие мероприятия мало сказываются на распространенности ИЙТ. Тем жителям йоддефицитных регионов, которые составляют группу риска по ИЙТ и получают однократную нагрузку йодом в виде рентгеноконтрастных средств, рекомендуется кратковременный прием аититиреоидных препаратов.

Как отмечалось выше, целью является обеспечение каждого человека в среднем 150 мкг йода в день. Если наблюдения за отдельными лицами и мониторинг йодирования соли указывают на то, что уровень йодирования слишком велик, его необходимо уменьшить.

[вверх] [к оглавлению]

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуемое суточное потребление йода составляет 50 мкг в течение первого года жизни, 90 мкг в возрасте от 1 до 7 лет, 120 мкг в возрасте от 7 до 12 лет, 150 мкг для возраста старше 12 лет и 200 мкг для беременных женщин. Эти количества близки тем, которые раньше были рекомендованы ВОЗ и Советом по продовольствию и питанию Национальной Академии Наук США. Йодирование соли в любой стране должно строиться так, чтобы достичь этих уровней потребления с учетом количества йода потребляемого населением из других источников, суточного потребления соли и всевозможных потерь йода от производителя к потребителю.
2. Снабжение йодом населения, испытывающего его недостаток сопряжено с огромными преимуществами для здоровья, включая ликвидацию задержки психического развития, кретинизма, эндемического зоба, нарушений роста и развития социально-экономической отсталости. Эти преимущества намного перевешивают риск развития ИЙТ. Тем не менее, возможность появления ИЙТ необходимо учитывать при проведении любых программ профилактики йодного дефицита независимо от того, в каком виде поставляется йод населению данной области.
3. ИЙТ может явиться тяжелым, угрожающим жизни, а иногда смертельным заболеванием. Медицинская общественность и другие лица, участвующие в проведении программ коррекции йодного дефицита, должны сознавать возможность его возникновения и быть знакомыми с его проявлениями. Чаще всего, но не исключительно, он встречается у лиц старше 40 лет, страдающих узловым зобом. Он не обязательно проходит самопроизвольно и не всегда протекает кратковременно. Он может возникать после введения фармакологических доз йода лицам с узловым зобом, даже в отсутствие предшествующей йодной недостаточности. Без специального выявления с помощью соответствующих лабораторных тестов субклинический тиреотоксикоз может оставаться нераспознанным. Диагностика и лечение ИЙТ, как правило, не отличаются от таковых при тиреотоксикозе другого происхождения.
4. Особые усилия должны быть направлены на возможно более раннее установление диагноза у лиц с многоузловым зобом и симптомами, которые не позволяют отрицать тиреотоксикоз, поскольку ранняя диагностика и лечение создают наилучшую возможность исключения осложнений, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы. Раннему выявлению ИЙТ должна способствовать большая осведомленность работников здравоохранения в этой области.
5. Необходимо осуществлять тщательный мониторинг любых программ внедрения йода как в плане контроля качества носителя (обычно йодированной соли), так и в отношении биологического эффекта этих программ. Мониторинг создает наилучшую возможность оценки риска ИЙТ, равно как и эффективности профилактики йодной недостаточности.
6. Следует приветствовать дальнейшие исследования, особенно проспективного характера, направленные на более точную оценку распространенности ИЙТ, условий его возникновения и отдаленных последствий, а также на разработку лучших способов его профилактики, диагностики и лечения.

[вверх] [к оглавлению]

ЛИТЕРАТУРА

1. Braverman LE, Uliger RD (eds). The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 1996Lippincott-Raven, Philadelphia.
2. Braverman LE. Iodine and the thyroid: 33 years of study. //Thyroid. – 1994 - 4: 351-356.
3. Delange F. The disorders induced by iodine deficiency.// Thyroid. - 1994 - 4: 107-128.
4. Delange F. Requirements of iodine in humans. In: Delange F, Dunn JT, Glinoer D (eds). Iodine Deficiency in Europe. A Continuing Concern. – 1993, Plenum Press, New York, pp. 5-13.
5. Dremier S, Coppee F, Delange F, Vassart G, Dumont JK, Vansande J. Thyroid autonomy. Mechanism and clinical effects. // J CIin Endocrinol Metab - 1995 – 81 : 4187-4193.
6. Bourdoux P, Thilly C, Delange C, Ermans AM A new look at old concepts in laboratory evaluation of endemic goiter. In: Ounn JT. Pretell EA, Daza СH, Viteri FE (eds), Towards the Eradication of Endemic Goiter, Cretinism, and Iodine deficiency. – 1986, Scientific Publication No. 502, Pan American Health Organisation, Washington, pp. 115-128.
7. Delange F, Benker G, Caron Ph, Eber O, Ott W, Peter F, Podoba J, Simescu M. Szybinsky Z, Vertongen F, Vitti P, Wiersinga W, Zamrazil V. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren. Standardisation of values for assessment of iodine deficiency.// Eur J Endocrinol. – 1997- 136:180-187.
8. Moulopoulos DS, Koutras DA, Mantzos J, Souvatzoglou A, Piperingos GD, Karaiskos KS, Makriyannis D, Sfontouris J, Moulopoulos SD. The relation of serum T4 and TSH with the urinary iodine excretion. // J Endocrinol Invest – 1988 - 11:437-439.
9. Buchinger W, Lorenz-Wawschinek O, Binter G, Langsteger W, Bonelli R, Eber O. Relation between serum thyrotropin and thyroglobulin with urinary iodine excretion. In: Nauman J. Glinoer D. Braverman LE, Hostalek U (eds). The Thyroid and Iodine. - 1996, Schattauer. Stuttgart Germany, pp. 189-190.
10. WHO/UNICEF/ICCIDD Recommended iodine levels in salt and guidelines for monitoring their adequacy and effectiveness. – 1996, Nutrition Unit, World Health Organisation, Geneva.
11. Dai G, Levy O, Carrasco N. Cloning and characterisation of the Thyroid iodide transporter. // Nature - 1996. - 379:458-460.
12. Phillipson KD, Edelman IE. Thyroid hormone control of Na/K-ATPase and K-dependent phosphatase in rat heart. // Am J Physics. – 1977 - 232: C 196 - C 201.
13. Buccino RA., Spann JF Jr, Pool PE, Sonnenblick EH, Braunwald E. Influence of the thyroid state on the intrinsic contractile properties and energy stores of the myocardium. // J Clin Invest. – 1967 – 46 : 1669-1682.
14. Josephson RA, Spurgeon HA, I.akatta EG. The hyperthyroid heart. An analysis of systolic and diastolic properties in single rat ventricular myocytes.// Circ Res - 1990 - 66:773-781.
15. Alpert NR, Mulieri LA, Litten RZ. Functional significance of altered adenosine triphiosphatase activity in enlarged hearts. // Am J Cardiol. - 1979 – 44 : 947-953.
16. Litten RZ, Martin BJ, Howe ER, Alpert NR, Solaro RJ. Phiosphorylation and adenosine triphosphatase activity of myofibrils from thyrotoxic rabbit hearts. // Circ Res. – 1981 - 48:498-501.
17. Goto Y, Slinker BK, LeWinter MM. Decreased contractile efficiency and increased nonmechanical energy cost in hyperthyroid rabbit heart. // Circ Res. - 1990 - 66:999-1011.
18. Mintz G, Pizzarello R. Klein I. Enhanced left ventricular diastolic function in hyperthyroidism: Non-invasive assessment and response to treatment. // J Clin Endocrinol Metab. – 1991. - 73:146-150.
19. Hartong R, Wang N, Kurokawa R, Lazar MA, Glass CK, Apriletti JW, Dillmann WH. Delineation of three different thyroid hormone-response elements in promoter of rat sarcoplasmic reticulum Ca-AT-Pase gene.// J Biol Chem 1994 - 269:13021 -9.
20. Martin WH, Spina RJ, Korte E. Effect of hyperthyroidism of short duration on cardiac sensitivity to beta-adrenergic stimulation. // Am Coil Cardiol. - 1992 - 19:1185-91.
21. Proskey AJ, Saksena F, Towne WD. Myocardial infarction associated with thyrotoxicosis. // Chest. – 1977 - 72:109-112.
22. Fazio S, Biondi B, Carella C, Sabatini D, Cittadini A, Panza N, Lombardi G, Sacca L. Diastolic dysfunction in patients on thyroid stimulating hormone suppressive therapy with levothyroxine: Beneficial effect of beta-blockade. // J Clin Endocrinol Metab. – 1995 – 80 : 2222-2226.
23. Sawin СТ. Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharacli P, Wilson PW, Benjamin EJ, D'Agostiho RB. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. // N Engl. J Med. – 1994 - 331: 1244-1252.
24. Forfar JC, Muir AL, Sawers SA, Toft AD. Abnormal left ventricular function in hyperthyroidism. Evidence for a possible reversible cardiomyopathy. // N Engl. J Med. – 1982 - 307; 1165-1170.
25. Umpierrez GE. Challapalli S, Patterson С. Congestive heart failure due to reversible cardiomyopathy in patients with hyperthyroidism. // Am J Med Sci. – 1995. - 310:99-102.
26. Johnson RN, Freedberg AS, Marshall JM. Action of thyroid hormone on the transmembrane potentials from sinoatrial node cells and atrial muscle in cells isolated atria of rabbits. // Cardiology – 1973 - 58:273-289.
27. Arnsdort MF, Chllders RW. Atrial eleclrophysiology in experimental hyperthyroidism in rabbits.// Circ Res. – 1970 - 26:575-581.
28. Presti CF, Hart RG. Thyrotoxicosis, atrial fibrillation, and embolism, revisited. // Am Heart J. – 1989. - 117:976-977.
29. Staffurth JA, Gibberd MC, Fui SNT. Arterial embolism in thyrotoxicosis with atrial fibrillation. // BMJ – 1977 - 2:688-690.
30. Nakazawa HK, Handa S, Nakamura Y. Oyanagi H, Hasegawa M. Ishikawa N, Ozaki O, Ito К. High maintenance rate of sinus rhythm after cardioversion in post-thyrotoxic chronic atrial fibrillation.// Int J Cardiol. – 1987 - 16:47-55.
31. Yuen RW, Gutteridge DH, Thompson PL, Robinson JS. Embolism in thyrotoxic atrial fibrillation. // Med J Aust. – 1979. - 13:630-631.
32. Hurley DM, Hunter AN, Hewctt MJ, Stocking JR. Atrial fibrillation and arterial embolism in hyperthyroidism. // Aust N Z J Med. – 1981 - 11:391-393.
33. Bar-Sela S, Ehrenfeld M, Eliakim M. Arterial embolism in thyrotoxicosis with atrial fibrillation. // Arch Intern Med. – 1981 - 141:1191-1192.
34. Corvilain В, Van Sande J, Dumont JE, Bourdoux P, Ermans AM. Autonomy in endemic goiter. // Thyroid. – 1997 - 8:107-113.
35. WHO. UNICEF. International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders Indicators iodine deficiency disorders and their control through salt iodination. – 1994, WHO, Geneva.
36. ICCIDD. Guideline for assessment of progress towards IDD elimination.// IDD Newsletter. – 1996 - 12(4):64.

[вверх] [к оглавлению]