Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы

Клинические рекомендации согласительной комиссии

СОСТАВ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ:

[вверх] [к оглавлению]

1. ВВЕДЕНИЕ

1.1. Цель и статус рекомендаций

Представленные рекомендации являются документом, объединяющим мнение членов согласительной комиссии по ключевым и наиболее спорным проблемам диагностики и лечения дифференцированного рака щитовидной железы, которые сложились в отечественной клинической практике. Эти рекомендации не являются официальным документом, утвержденным теми или иными структурами системы здравоохранения, и носят рекомендательный характер. Согласительная комиссия является инициативной группой специалистов, работающих в разных лечебных и научно-исследовательских учреждениях, а сами рекомендации — документом, созданным в ходе многочисленных дискуссий, проходивших на заседаниях и в процессе подготовки итогового текста по электронной почте. Основными предпосылками к созданию этого согласительного документа явились:

• отсутствие единых подходов к диагностике и лечению больных дифференцированным РЩЖ,

• необходимость адаптации ряда международных клинических рекомендаций, вышедших в последние годы, положения которых существенно отличаются от реальной клинической практики, сложившейся в РФ,

• необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению пациентов с дифференцированным РЩЖ, что отражено составом согласительной комиссии (онкологи, хирурги, радиологи, эндокринологи, патоморфологи).

Мнение отдельных членов комиссии может несколько отличаться от приведенных положений, поскольку в случае значительных расхождений, текст рекомендаций будет отражать мнение доминирующего большинства. В случае разделения мнений, будет указана доля экспертов, поддерживающих то или иное положение рекомендаций.

1.2. Ограничения рекомендаций

Представленные рекомендации не претендуют на систематическое изложение всех аспектов диагностики и лечения дифференцированного РЩЖ, не призваны заменить руководства и учебные пособия по этому вопросу, и носят рекомендательный характер. Они отражают согласительное мнение лишь по наиболее спорным вопросам. В реальной клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, в связи, с чем окончательное решение в отношении конкретного пациента и ответственность за его лечение возлагается на лечащего врача.

[вверх] [к оглавлению]

2. ДИАГНОСТИКА

2.1. Первичная диагностика

Диагностика РЩЖ подразумевает комплекс методов физикального и инструментального обследования. Подавляющее большинство наблюдений РЩЖ выявляется при обследовании пациентов по поводу узлового эутиреоидного зоба. Несмотря на высокую разрешающую способность, УЗИ не следует использовать в качестве скрининга для выявления РЩЖ, за исключением отдельных групп больных (см. ниже), в связи с низкой эффективностью как с клинических, так и с финансовых позиций, связанных с верификацией большого числа наблюдений узлового коллоидного зоба, который, как правило, не имеет патологического значения и не требует хирургического лечения.

2.2. УЗИ щитовидной железы

Показания к применению:

1. Пациенты с пальпируемыми узлами и/или увеличением ЩЖ.

2. Пациенты с семейным анамнезом РЩЖ.

3. Пациенты с синдромами множественных эндокринных неоплазий 2-го типа (МЭН 2).

4. Пациенты с облучением головы и шеи в анамнезе.

5. Пациенты с увеличенными лимфоузлами шеи.

6. Пациенты с неопределенными симптомами (дисфония, дисфагия, цервикальная боль, постоянный кашель) при отсутствии доказанных заболеваний верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта.

2.3. Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ с последующим цитологическим изучением материала является основным методом морфологической диагностики при узловом зобе. Показаниями для ТАБ являются:

1. Пальпируемые узловые образования ЩЖ размером 1 см и более.

2. Узловые образования ЩЖ размером 1 см и более, случайно выявленные при УЗИ.

3. Образования ЩЖ менее 1 см, пальпируемые или выявленные случайно при УЗИ, при наличии характерных для РЩЖ ультразвуковых признаков.

4. Все образования ЩЖ при наличии анамнестических, клинических или лабораторных данных о высокой вероятности наличия РЩЖ.

2.4. Сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода

Сцинтиграфия ЩЖ и всего тела с изотопами йода (¹³¹I, ¹²³I) является методом топической и радиологической диагностики метастазов дифференцированного РЩЖ и остаточной ткани ЩЖ после проведенной тиреоидэктомии.

2.5. Другие методы

В рамках обследования пациента с узловым зобом и РЩЖ обязательным является оценка функции ЩЖ (определение уровня ТТГ). Другие методы (рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ) могут использоваться для уточнения степени местного распространения опухоли и топической диагностики метастазов по индивидуальным показаниям.

[вверх] [к оглавлению]

3. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение и наблюдение пациентов с дифференцированным РЩЖ должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях, обладающих полноценным арсеналом средств диагностики и высококвалифицированного лечения дифференцированного РЩЖ (онкологические стационары и отделения, отделения хирургии эндокринных органов).

3.1. Хирургическое лечение

3.1.1. Объем хирургического вмешательства

Стандартной операцией при дифференцированном РЩЖ является экстрафасциальная тиреоидэктомия. Экстрафасциальная тиреоидэктомия снижает риск летальности и персистенции заболевания и сопряжена с минимальным риском осложнений в руках опытного хирурга.

Ситуация, когда может быть выполнена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия — солитарная опухоль до 2 см (Т1), при отсутствии достоверных до- и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

Помимо операционных рисков и возможных осложнениях, пациент, которому предлагается экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, должен быть предупрежден о том, что оставшаяся доля ЩЖ будет служить препятствием для возможного проведения послеоперационной терапии радиоактивным йодом и последующего наблюдения с использованием самого высокочувствительного маркера персистенции заболевания — тиреоглобулина (ТГ).

3.1.2. Хирургическое вмешательство на лимфоузлах шеи

Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) должно быть выполнено во всех наблюдениях, где есть дооперационное подозрение о наличии метастазов этой зоны или метастазы подтверждены интраоперационно. Преимущества профилактического удаления этих лимфоузлов спорны; пока нет убедительных доказательств, что эта процедура достоверно снижает летальность и вероятность персистенции РЩЖ. Тем не менее, удаление лимфоузлов центральной зоны позволяет четко определить стадию распространения процесса, исключает необходимость хирургических манипуляций при повторных операциях в связи с метастатическим поражением этих лимфоузлов, что влечет за собой более высокую частоту операционных осложнений.

Учитывая высокую частоту метастатического поражения неизмененных по данным дооперационного обследования лимфоузлов центральной зоны (25 – 30%), подавляющее большинство экспертов согласительной комиссии рекомендуют их превентивное удаление, дополняющее вмешательство на ЩЖ. Вмешательство на лимфатическом коллекторе II — V уровня шеи показано при доказанном их метастатическом поражении.

3.2. Послеоперационное определение стадии процесса

Послеоперационное определение стадии процесса необходимо для оценки индивидуального прогноза и выбора протокола дальнейшего ведения пациента.

1. Группа низкого риска — солитарная опухоль Т1 (менее 2 см) N0M0 без признаков экстратиреоидного распространения.

2. Группа среднего риска — Т2N0M0 или первично-множественный T1N0M0.

3. Группа высокого риска — любой Т3 и Т4 или любой Т, N1 или М1, пациенты с персистенцией РЩЖ, пациенты после паллиативных операций.

3.3. Терапия радиоактивным йодом

Удаление остаточной тиреоидной ткани при помощи ¹³¹I в дальнейшем облегчает раннее выявление прогрессирования заболевания при помощи сывороточного ТГ и сцинтиграфии всего тела. Терапия ¹³¹I позволяет уничтожить микроскопические остатки опухоли, оказывая положительное влияние на прогноз. Применение высоких активностей ¹³¹I позволяет на 2 – 5 сутки после процедуры выполнять сцинтиграфию всего тела и выявлять ранее недиагностированные метастазы.

Показания для проведения терапии ¹³¹I складываются из послеоперационного определения стадии процесса:

Группа низкого риска: послеоперационная терапия ¹³¹I не показана. Не установлено преимуществ в отношении частоты рецидива и летальности.

Группа среднего риска: Показания определяются индивидуально. Нет однозначного мнения, должна ли терапия ¹³¹I применяться у всех пациентов или только у тех, где есть сомнения в полном хирургическом удалении ЩЖ. Нет однозначного мнения об оптимальных лечебных активностях ¹³¹I и преимущественном методе стимуляции захвата (эндогенном или с помощью рекомбинантного ТТГ).

Группа высокого риска. Послеоперационная терапия ¹³¹I показана всем больным, так как достоверно уменьшает вероятность прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость.

3.4. Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин (L-T4); применение лиотиронина (L-T3) ограничено отдельными случаями и короткими курсами подготовки больного к сцинтиграфии с ¹³¹I. Для большинства пациентов показано достижение супрессии уровня ТТГ (целевое значение ТТГ ≤ 0,1 мЕд/л).

Назначение L-T4 в виде заместительной терапии (целевое значение ТТГ — 0,5 – 1 мЕд/л) может ограничиваться следующими ситуациями:

• группа низкого и среднего риска при подтвержденной стойкой ремиссии (клиническом излечении);

• пожилые пациенты, пациенты с сопутствующей кардиальной патологией, даже при наличии признаков персистенции заболевания;

• больные группы высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии после 3 – 5 лет супрессивной терапии.

[вверх] [к оглавлению]

4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Наблюдение должно проводиться в течение всей жизни пациента в специализированном медицинском учреждении. Обязательной является постановка больного на онкологический учет.

4.1. Определение тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину

Основным методом динамического наблюдения является определение ТГ — специфического высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ. Его определение должно осуществляться с помощью чувствительного иммунорадиометрического анализа (функциональная чувствительность не менее 1,0 нг/мл).

ТГ может обнаруживаться в крови пациентов после первичного лечения в течение нескольких месяцев, поэтому его определение целесообразно выполнять не ранее, чем через 3 месяца после операции. Любой определяемый уровень ТГ является показанием к дальнейшим диагностическим мероприятиям.

Присутствие в крови антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) может вызывать ложноотрицательные результаты в измерении ТГ. АТ-ТГ могут снижаться и исчезать у больных с полной ремиссией заболевания в течение 2 – 3 лет после тиреоидэктомии. Появление циркулирующих АТ-ТГ может рассматриваться как показатель опухолевой персистенции.

Стойкой ремиссией (клиническим излечением) считается состояние больного из группы низкого и среднего риска с неопределяемым уровнем ТГ и АТ-ТГ на фоне стимуляции уровня ТТГ. Больные из группы высокого риска с неопределяемым стимулированным уровнем ТГ и АТ-ТГ в течение 3 – 5 лет должны быть переквалифицированы в группу низкого риска.

4.2. Диагностическое ¹³¹I, ¹²³I сканирование всего тела

Показано больным с определяемыми уровнями сывороточного тиреоглобулина после стимуляции уровня ТТГ. Так же сцинтиграфия всего тела проводится на 3 – 5 день после введения лечебной активности ¹³¹I.

4.3. Дистанционная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия в комплексном лечении дифференцированного РЩЖ должна проводиться по строгим показаниям. Дистанционная лучевая терапия применяется при отсутствии накопления опухолевой тканью или метастазами ¹³¹I. Показания:

• У пациентов с остаточной опухолевой тканью ЩЖ (паллиативная операция с удалением основного массива опухоли).

• При местнораспространенных опухолях, когда имела место опухолевая инвазия в соседние органы и ткани.

• У пациентов с нерезектабельными отдаленными метастазами (кости, головной мозг).

Однозначного мнения о целесообразности применения дистанционной лучевой терапии при дифференцированном РЩЖ на сегодняшний день нет. Большинство экспертов согласительной комиссии склоняется к ограничению ее применения.

4.4. Другие методы

КТ, МРТ, ПЭТ и сцинтиграфия костей проводятся только по медицинским показаниям, но не являются обязательным компонентом диагностического поиска ВДРЩЖ.

[вверх] [к оглавлению]