Послеродовый тиреоидит

Кувера Е. Премавардана, Джон Лазарус
Русский перевод д.м.н. Фадеева В.В.
(примечания и комментарии переводчика отмечены *)

Кувера Е. Премавардана консультант эндокринолог госпиталя Caerphilly Miner's, лектор медицинской школы университета Кардиффа. Получил образование в Коломбо (Шри-Ланка), после чего занимался эндокринологией в университете Кардиффа. Основными научными интересами являются послеродовая дисфункция щитовидной железы, аутоиммунные тиреопатии, индуцированные йодом, а также молекулярные механизмы взаимодействия антигена и антитела при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы. В недавнем прошлом – секретарь уэльсского общества эндокринологии и диабета.

Джон Лазарус профессор клинической эндокринологии медицинского факультета университета Кардиффа. На протяжении последних 15 лет возглавляет группу по изучению послеродовой дисфункции щитовидной железы. Является автором примерно 300 публикация, включая 160 реферируемых статей. В прошлом – учёный секретарь Европейской Тиреоидологической Ассоциации, в настоящее время – президент Британской Тиреоидологической Ассоциации.

ВВЕДЕНИЕ

Послеродовой дисфункции щитовидной железы (ПДЩЖ) уже был посвящен одни из выпусков Thyroid International в 1996 году. С тех пор наши знания об эпидемиологии, факторах риска, клиническом течении и иммунологии ПДЩЖ существенно расширились благодаря многочисленным исследованиям, которые были проведены в разных странах. В этом обзоре мы представим современное состояние этой проблемы.

Впервые небольшая заметка о развитии симптомов гипотиреоза у женщины после родов и их купировании на фоне назначения экстракта щитовидной железы (ЩЖ) была сделана врачом общей практики из Новой Зеландии H.E.W. Roberton в 1948 году [1]. Однако проблема ПДЩЖ была осознана лишь после работ N. Amino [2] и P.G. Walfish [3], которые были опубликованы существенно позже.

[вверх] [к оглавлению]

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

В общей популяции ПДЩЖ встречается у 5 – 9% всех женщин, при этом в отдельных группах она развивается существенно чаще [4, 5]. Различия данных о распространенности ПДЩЖ видимо определяются отличиями в использованных диагностических критериях, дизайнах исследований и методах гормонального исследования.

Среди факторов риска развития ПДЩЖ наиболее изучено и имеет наибольшие обоснования носительство антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). В общей популяции примерно у 10% беременных женщин определяется носительство АТ-ТПО на ранних сроках беременности, при этом у 50% носительниц этих антител развивается ПДЩЖ [6]. (*Отсюда понятно, откуда получается 5% - распространенность ПДЩЖ в общей популяции). Тем не менее, прогностическая ценность положительного теста на носительство АТ-ТПО не велика. Это связано с тем, что ПДЩЖ развивается не только у носительниц АТ-ТПО, о чем свидетельствуют наши исследования, проведенные в Южном Уэльсе [7]. Есть и другие сообщения о развитии ПДЩЖ у женщин без АТ-ТПО [8].

Ещё две группы женщин имеют повышенный риск развития ПДЩЖ. Во первых, это женщины, у которых ПДЩЖ развивалась после предшествовавшей беременности (риск 70%), а во-вторых – это женщины с сахарным диабетом 1 типа (СД-1) (ПДЩЖ развивается у 25% из них) [9, 10, 11]. Это следует иметь в виду при обсуждении вопроса о скрининге ПДЩЖ (см. ниже).

[вверх] [к оглавлению]

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Классический вариант ПДЩЖ развивается после беременности, закончившейся родами в нормальные сроки. Тем не менее, «послеродовый» тиреоидит описан и после самопроизвольного прерывания беременности на более ранних сроках [12]. Течение ПДЩЖ подразумевает транзиторный тиреотоксикоз и транзиторный гипотиреоз – при этом возможен как двухфазный, так и однофазный вариант. При типичной двухфазной ПДЩЖ (30% всех случаев) за транзиторной тиреотоксической фазой следует восстановление эутиреоза, а затем транзиторный гипотиреоз. Тиреотоксическая фаза развивается примерно через 13 недель после родов, продолжается 1 – 2 месяца и, в первую очередь, обусловлена высвобождением в кровь готовых тиреоидных гормонов, запасенных в ЩЖ. То есть речь идет о деструктивном тиреоидите.

Последующая гипотиреоидная фаза развивается примерно через 19 недель после родов, продолжается 4 – 6 месяцев и, как правило, сопровождается гипотиреоидной симптоматикой, которая требует назначения заместительной терапии L-T4. Эта фаза обусловлена деструкцией фолликулов ЩЖ в результате аутоиммунного процесса. Очень редко гипотиреоидная фаза предшествует тиреотоксической. У части женщин эти две фазы ПДЩЖ развиваются независимо друг от друга: одна только тиреотоксическая фаза (19 – 20% женщин с ПДЩЖ) или одна только гипотиреоидная фаза (45 – 50% случаев), при этом в те же сроки после родов, в которые развиваются соответствующие фазы в случае типичного двухфазного варианта ПДРЩЖ. Примерно у 30% женщин с АТ-ТПО, у которых развивается ПДЩЖ, гипотиреоидная фаза продолжается достаточно длительно, требуя терапии на протяжении года после родов или становится перманентной [13].

Симптомы тиреотоксикоза, как правило, очень лёгкие и проходят самостоятельно. Общая слабость, тремор, похудение, раздражительность, и чувство жара встречаются достаточно часто. Лёгкость и неспецифичность этих симптомов существенно затрудняет диагностику. (*По большому счету, если этот диагноз вообще не будет поставлен, ничего страшного, за редким исключением, как правило, не произойдет. Хуже когда вместо послеродового тиреоидита ошибочно устанавливается диагноз болезни Грейвса или стойкого гипотиреоза [В.Ф.]).

Для гипотиреоидной фазы характерна общая слабость, снижение способности к концентрации внимания, склонность к запорам, мышечные и суставные боли. Эти неспецифические симптомы могут как предшествовать, так и сохраняться после восстановления функции ЩЖ. Исследования проведенные в Великобритании и Нидерландах свидетельствуют о существенном риске развития на фоне гипотиреоидной фазы ПДЩЖ симптомов малых и больших депрессий [14, 15]. Такой риск имеют и носительницы АТ-ТПО и без нарушения функции ЩЖ. Недавние исследования, проведенные в Испании [16] не подтвердили эту гипотезу. Назначение терапии L-T4 не предотвращало развитие послеродовой депрессии при эутиреоидном носительстве АТ-ТПО [17]. Тем не менее, взаимосвязь между ПДЩЖ и послеродовыми депрессиями подтверждается далеко не всеми исследователями [18, 19]. Механизм развития депрессии при гипотиреоидной фазе ПДЩЖ остается не понятным. Предполагается, что он может быть связан с нарушением продукции 5-гидрокситриптамина или нарушением высвобождения цитокинов, имеющих нейротрансмиттерную функцию.

[вверх] [к оглавлению]

ДИАГНОСТИКА

Наиболее важной проблемой является дифференциальная диагностика ПДЩЖ и впервые манифестировавшей или рецидивировавшей болезни Грейвса, поскольку как лечение, так и отдаленный прогноз двух этих заболеваний принципиально отличается. Тот факт, что болезнь Грейвса достаточно часто манифестирует или рецидивирует после как раз после родов, хорошо известен и, возможно, связан с закономерно развивающейся в этом периоде реактивацией иммунной системы (см. ниже). Тиреотоксикоз при болезни Грейвса, как правило, значительно тяжелее, чем при ПДЩЖ, как в плане выраженности симптомов, как и в плане изменения уровня гормонов (при болезни Грейвса, как правило, более выраженное повышение уровня Т4 и Т3 и снижение уровня ТТГ). Антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) определяются у большинства пациентов с болезнью Грейвса и отсутствуют при ПДЩЖ. Наконец, захват радиофармпрепарата по данным сцинтиграфии ЩЖ будет повышен при БГ и снижен или отсутствует при ПДЩЖ. (*Значительную помощь в этой дифференциальной диагностике может оказать динамическое наблюдение пациентки: при ПДЩЖ, в отличие от болезни Грейвса, уровень Т4 будет постепенно уменьшаться; как правило, тиреотоксикоз лёгкой или умеренной выраженности, который, как правило, имеет место при ПДЩЖ, можно некоторое время наблюдать, ничего не назначая не опасаясь за пациентку [В.Ф.]).

Развивающийся при ПДЩЖ гипотиреоз может быть клинически столь же выражен, как и при классическом варианте хронического АИТ. Тем не менее, при ПДЩЖ эти симптомы, в большинстве случаев, продолжаются только около 4 – 6 месяцев. Хотя, как указывалось выше, у части пациенток развивается стойкий гипотиреоз [13]. Дифференциальная диагностики стойкого гипотиреоза в исходе АИТ и гипотиреоидной фазы ПДЩЖ затруднена, поскольку и в том и в другом случае имеют место одни и те же гормональные сдвиги. Она базируется практически только на том, сохраняется ли у пациентки гипотиреоз после отмены терапии L-T4 или функция ЩЖ восстанавливается.

[вверх] [к оглавлению]

ЛЕЧЕНИЕ

Если ПДЩЖ диагностируется в тиреотоксической фазе, для купирования симптомов легкого тиреотоксикоза (если они вообще наличествуют) назначаются бета-адреноблокаторы сроком на 8 -12 недель. Гипотиреоидная фаза, которая, как правило, клинически более выражена и продолжительна, требует назначения заместительной терапии L-T4. Обычно она эмпирически продолжается 9 – 12 месяцев, после чего препарат отменяется. После этого периодически проводится оценка функции ЩЖ для верификации либо восстановления эутиреоза, либо возврата гипотиреоза.

[вверх] [к оглавлению]

ИММУНОЛОГИЯ ПДЩЖ

ПДЩЖ как аутоиммунное заболевание

Существует несколько аргументов в пользу того, что центральное место в патогенезе ПДЩЖ принадлежит иммунным механизмам:

1. У большинства женщин, у которых развивается ПДЩЖ определяются маркеры аутоиммунных тиреопатий – АТ-ПТО или АТ-ТГ. Как уже указывалось, в Южном Уэльсе ПДЩЖ не была обнаружена ни у одной женщины без АТ-ТПО, которых мы наблюдали на протяжении нескольких лет [13]. Причина развития ПДЩЖ у женщин без АТ-ТПО остается не понятной.
2. В щитовидной железе женщин с ПДЩЖ гистологически выявляется лимфоцитарная инфильтрация и формирование лимфоидных фолликулов (аналогичные таковым при хроническом АИТ).
3. ПДЩЖ ассоциирована с теми же гаплотипами HLA, что АИТ и болень Грейвса.

Весьма интересные данные были получены при изучении субклассов АТ-ТПО, которые циркулируют при ПДЩЖ. Во время обеих фаз ПДЩЖ повышается продукция субклассов АТ-ТПО (IgG1, IgG2 и IgG3), которые способны активировать каскад комплемента [20]. Изменения уровня IgG4, который является единственным субклассом АТ-ТПО, не способным активировать комплемент, не происходит. Это увеличивает возможность антитело-зависимой активации комплемента, при этом есть данные о том, что степень этой активации коррелирует с выраженность нарушения функции ЩЖ и ультразвуковых изменения [20]. Тиреотоксическая фаза ПДЩЖ видимо является результатом сублетальной антителозависимой атаки комплемента на тироциты, результатом которой является высвобождение готовых тиреоидных гормонов в кровеносное русло. При более активной атаке следствием разрушения тироцитов может стать гипотиреоз. Несмотря на всю привлекательность этой теории, терминальные комплексы комплемента (маркеры активации комплемента) у женщин с АТ-ПТО, у которых развивалась ПДЩЖ, описаны не были [21]. Таким образом, теория активации комплемента при помощи АТ-ТПО, окончательно не доказана.

Иммунологические изменения во время беременности и в послеродовом периоде

Изменения, которые происходят со стороны иммунной системы во время беременности, направлены на то, чтобы минимизировать вероятность её реакции на отцовские антигены развивающегося плода, на максимальное увеличение толерантности к чужеродным антигенам. Трофобласт плода воспроизводит эффекты молекул MHC I и II классов, генов HLA-G, активацию комплемента и Fas-лигандов. У беременной женщины происходит изменение соотношения Т-хелперов (Th) с уменьшением числа Th-1, которые обладают потенциальным цитотоксическим и цитолитическим эффектом при активации интерфероном гамма и интерлейкином-2 (ИЛ-2), и увеличением числа Th-2, которые способствуют иммунной толерантности и супрессии за счет продукции ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-10. Такое изменение подклассов Тh происходит за счет эффектов материнских гормонов, которые через некоторые промежуточные механизмы подавляют образование воспалительных цитокинов. В этом плане наибольшее значение имеют глбкокортикоиды, катехоламины, витамин Д3, эстрогены и прогестерон, уровень которых существенно увеличивается во время беременности. В нашем недавнем исследовании было показано, что у женщин с АТ-ТПО, у которых развивается ПДЩЖ, на 36 неделе беременности определяется меньший уровень кортизола, по сравнению с контрольной группой женщин без АТ-ТПО и без ПДЩЖ [22]. В ещё одном исследовании была описана динамика общего и активированного фактора роста опухолей в-1 (TGFв1) на фоне разных фаз ПДЩЖ, что предполагает его участие в регуляции аутоиммунного процесса при этом заболевании [23]. В этот процесс, кроме того, может быть вовлечён лептин [24].

[вверх] [к оглавлению]

ФЕНОМЕН «ОТДАЧИ» ПРИ ПДЩЖ

Изменения со стороны иммунной системы, которые происходят во время беременности, у большинства женщин возвращаются к норме на протяжении первого года после родов. Но у женщин с предрасположенностью к ПДЩЖ возвращение иммунной системы к прежней активности (реактивация, феномен «отдачи») может спровоцировать развитие заболевания. Об этом свидетельствует несколько хорошо изученных феноменов:

1. Фетальный микрохимеризм. Хорошо известно, что клетки плода во время беременности могут проникать в кровоток матери. Эти клетки могут на длительное время задерживаться в тканях матери (в том числе в тех, которые поражаются аутоиммунными заболеваниями) [25]. Эти микрохимерные клетки могут инициировать иммунные реакции против антигенов ЩЖ матери (по типу реакции трансплантат против хозяина) после того, как происходит реактивация иммунной системы после родов.
2. Изменения со стороны Т-клеток. Есть данные о том, что у женщин-носительниц АТ-ТПО с ПДЩЖ происходит активация Т-клеток. Эти клетки могут быть обнаружены как в системном кровотоке, так и в аспиратах щитовидной железы.
3. Изменение соотношения Т-клеток от преобладания Th2 к Th1.
4. Попыток объяснить тот факт, что ПДЩЖ в большинстве случаев является обратимым самолимитирующимся процессом достаточно много, но все они достаточно спекулятивны и не имеют достаточного подкрепления фактами. В связи с этим мы не будем их обсуждать.

*АМ – антимикросомальные антитела
* - число женщин с ПДЩЖ и антителами (число женщин с ПДЩЖ без антител)
# - неизвестно или не включались в исследование
& - прогностическая ценность или посттестовая вероятность наличия (развития) заболевания

[вверх] [к оглавлению]

ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ ПДЩЖ

Ряд исследователей изучали отдаленный катамнез женщин, перенесших в прошлом ПДЩЖ. Наиболее продолжительные исследования показали, что примерно у четверти всех женщин-носительниц АТ-ТПО, у которых была ПДЩЖ, в дальнейшем происходит нарушение функции ЩЖ. Наше исследование, продолжавшееся 66 – 140 месяцев после родов, в котором наблюдалось 98 женщин-носительниц АТ-ТПО (у 48 из них была ПДЩЖ) и 70 женщин без АТ-ТПО (группа контроля), также выявило высокую вероятность развития стойкого нарушения функции ЩЖ у женщин из первой группы [13]. У 46% женщин, у которых в прошлом была ПДЩЖ, был выявлен гипотиреоз (часто субклинический), по сравнению с 4% среди носительниц АТ-ТПО, у которых не было ПДЩЖ, и 1,4% среди женщин без АТ-ТПО. Ежегодный риск развития гипотиреоза среди молодых женщин, у которых развивалась ПДЩЖ, составил 7,1%, что существенно превышает общепопуляционный [26]. При высоком уровне АТ-ТПО, большом числе родов, выраженности гипотиреоидной фазы ПДЩЖ и сохранении гипоэхогенности щитовидной железы, вероятность развития стойкого гипотиреоза в отделенные сроки увеличивалась. Вероятно, причиной развития нарушения функции ЩЖ в отдаленные сроки являются продолжающиеся деструктивные процессы в ЩЖ аутоиммунной природы. Стойкие нарушения органификации были обнаружены спустя 3 и 7 лет у женщин, перенесших ПДЩЖ [27]. Кроме того, гипоэхогенность ЩЖ, как возможный признак аутоиммунной патологии, определялась на ранних стадиях ПДЩЖ, так и спустя отдаленный период времени [13]. Таким образом, у женщин, перенесших ПДЩЖ, необходима периодическая оценка функции ЩЖ и, при необходимости её коррекция.

[вверх] [к оглавлению]

СКРИНИНГ НА ПДЩЖ

Единого мнения о необходимости скрининга на ПДЩЖ нет, что, вероятно, является следствием того, что данные об осложнениях и медицинских последствиях ПДЩЖ, как на ранних стадиях, так и в отдаленном будущем, неоднозначны. Если рассматривать ПДЩЖ с позиции общепринятых критериев скрининга, это достаточно частое заболевание (5 – 9% популяции), оно легко диагностируется и имеет потенциально неблагоприятные последствия в ближайшем (до 30% стойких гипотиреозов в раннем периоде) и отдаленном будущем, и с высокой вероятностью рецидивирует при последующей беременности (69%). Кроме того, существует эффективные методы лечения, как минимум в гипотиреоидной фазе. Тем не менее, скрининг ПДЩЖ не принят по ряду причин.

а). Отсутствует общепринятый скрининговый тест. Многие авторы изучали возможность использования для этого антитиреоидных антител – общих антимикросомальный в ранних работах [28 – 34] и АТ-ТПО в последних [7, 8, 32, 35]. Если во время беременности оценивать уровень ТТГ, он окажется повышенным только у 2 – 2,5% женщин, при этом не у всех будут определяться антитела.

б) Методы определения АТ-ТПО в проводившихся исследованиях значительно отличаются, в связи с чем, их результаты с трудом сопоставимы.

в) Скрининг проводился на различных сроках беременности [2, 7, 35], при родах [28, 33, 36] и спустя разные сроки после родов [7, 28 – 31, 34].

г) ПДЩЖ развивается лишь у небольшого числе женщин без АТ-ТПО (*к вопросу об использовании для скрининга ПДЩЖ определения ТТГ) (см. табл.).

Этнические отличия выборок, включенных в приведенные исследования, использование различных критериев постановки диагноза и дизайнов, а также число определений изучаемых параметров, являются факторами, которые не позволяют сделать окончательные выводы. В нашем недавнем исследовании, проведенном в Южном Уэльсе, было показано, что определение АТ-ТПО на ранних сроках беременности можно расценить как чувствительный тест на ПДЩЖ, с учётом того, что мы не выявили ни одного случая ПДЩЖ у женщин без АТ-ТПО (рис. 1 и 2). Тем не менее, АТ-ТПО – весьма несовершенный скрининговый тест, поскольку имеет достаточно низкую прогностическую ценность (см. табл.). Наконец, для решения вопроса о скрининге необходимо изучение его экономической эффективности.

[вверх] [к оглавлению]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Интерес к ПДЩЖ определяется тем, что это достаточно частое расстройство, которое преимущественно возникает у носительниц АТ-ТПО, при этом риск его развития наиболее велик у женщин, уже перенесших в прошлом ПДЩЖ, а также при сахарном диабете 1 типа. В развитии гипотиреоза показана временная, а в ряде случаев, постоянная заместительная терапия тироксином. Несмотря на то, что аутоиммунный генез ПДЩЖ не вызывает особых сомнений, его конкретные механизмы продолжают изучаться. Недавние исследования продемонстрировали, что большое значение в патогенезе этого заболевания имеют изменения обмена гормонов и цитокинов во время беременности. Единого мнения о необходимости и принципах скрининга ПДЩЖ нет, тем не менее, определение уровня АТ-ТПО на ранних сроках может в этом плане иметь определенное значение.

[вверх] [к оглавлению]

ПЕРСПЕКТИВЫ

Одной из первоочередных задач является экономический анализ соотношения затрат и преимуществ проведения скрининга ПДЩЖ. Несмотря на то, что есть предварительные данные о рациональности такого скрининга [37], окончательные выводы в этом плане не сделаны. Целесообразность такого скрининга обосновывается не только проблемой ПДЩЖ, но и тем, что носительство АТ-ТПО ассоциировано с самопроизвольным прерыванием беременности на ранних сроках, а нарушение функции железы во время беременности несёт риск нарушения развития плода [39]. Кроме того, необходимы качественно организованные исследования, для изучения распространенности, патогенеза ПДЩЖ и её взаимосвязи с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как сахарный диабет 1 типа.

[вверх] [к оглавлению]

ЛИТЕРАТУРА

1. Roberton HEW. Lassitude, coldness and hair changes following pregnancy and their response to treatment with thyroid extract. Br Med J 1948; 93: 2275-76
2. Amino N, Miyai K, Onishi T et al. Transient hypothyroidism after delivery in autoimmune thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1976; 42:296-301
3. Ginsburg J, Walfish PG. Postpartum transient thyrotoxicosis with painless thyroiditis. Lancet 1977; 1:1125-28
4. Hall R. Pregnancy and autoimmune endocrine disease. Bailliere's Clin Endocrinol Metab 1995; 9:137-55
5. Shahbazian HB, Sarvghadi G, Azizi F. Prevalence and characteristics of postpartum thyroid dysfunction in Tehran. Eur J Endocrinol 2001; 145:397-401
6. Lazarus JH, Hall R, Othman S, et al. The clinical spectrum of postpartum thyroid disease. Q J Med 1996; 89:429-35
7. Premawardhana LDKE, Parkes AB, John R, et al. Thyroid peroxidase antibodies in early pregnancy: utility for prediction of postpartum thyroid dysfunction and implications for screening. Thyroid 2004; 14:610-15
8. Kuijpens JL, De Haan-Meulman M, Vader HL, et al. Cell-Mediated immunity and postpartum thyroid dysfunction: a possibility for the prediction of disease. J Clin Endocrinol Metab 1998 83:1959-1966
9. Lazarus JH, Ammari F, Oretti R, et al. Clinical aspects of recurrent postpartum thyroiditis. Br J Gen Pract 1997; 47: 305-308
10. Stagnaro-Green A. Postpartum thyroiditis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18: 303-16
11. Gallas PRJ, Stolk RP, Bakker K, et al. Thyroid dysfunction during pregnancy and in the first postpartum year in women with diabetes mellitus type 1. Eur J Endocrinol 2002; 147: 443-51
12. Marqusee E, Hill JA, Mandel SJ. Thyroiditis after pregnancy loss. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 2455-57
13. Premawardhana LDKE, Parkes AB, Ammari F, et al. Postpartum thyroiditis and long-term thyroid status: prognostic influence of thyroid peroxidase antibodies and ultrasound echogenicity. J Clin Endoсrinol Metab 2000; 85:71-75
14. Harris B, Othman S, Davies JA, et al. Association between postpartum thyroid dysfunction and thyroid antibodies and depression. Br Med J 1992; 305:152-156
15. Pop VJ, de Vries E, van Barr AL, et al. Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy; a marker of impaired child development? J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:3561-66
16. Lucas A, Pizarro E, Granada ML, et al. Postpartum thyroid dysfunction and postpartum depression; are they two linked disorders? Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 55: 809-14
17. Harris B, Oretti R, Lazarus J, et al. Randomized trial of thyroxine to prevent postnatal depression in thyroid antibody positive women. Br J Psychiatry 2002; 180: 327-30
18. Brockington I. Postpartum psychiatric disorders. Lancet 2004; 363: 303-10
19. Singh AS, Anand KP, Kashyap S. Postpartum psychiatric disorders. Lancet 2004; 363: 1077-78
20. Parkes AB, Adams H, Othman S, et al. The role of complement in the pathogenesis of postpartum thyroiditis; ultrasound echogenicity and the degree of complement induced thyroid damage. Thyroid 1996; 6:177-182
21. Okosieme OE, Parkes AB, McCullough B, et al. Complement activation in postpartum thyroiditis. Q J Med 2002; 95:1-7
22. Kokandi AA, Parkes AB, Premawardhana LDKE, et al. Association of postpartum thyroid dysfunction with antepartum hormonal and immunological changes. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 1126-32
23. Olivieri A, De Angelis S, Vaccari V, et al. Postpartum thyroiditis is associated with fluctuations in transforming growth factor-в1 serum levels. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 1280-84
24. Mazziotti G, Parkes AB, Lage M, et al. High leptin levels in women developing postpartum thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 60: 208-13
25. Ando T, Davies TF. Postpartum autoimmune thyroid disease: the potential role of fetal microchimerism. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2965-71
26. Lazarus JH, Parkes AB, Premawardhana LDKE, Harris B. Screening for postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:4295-96
27. Creagh FM, Parkes AB, Lee A, et al. The iodide perchlorate test in women with previous postpartum thyroiditis: relationship to sonographic appearances and thyroid function. Clin Endocrinol (Oxf) 1994; 40: 765-8
28. Vargas MT, Briones Urbina R, Gladman D, et al. Antithyroid microsomal autoantibodies and HLA-DR5 are associated with postpartum thyroid dysfunction: evidence supporting an autoimmune pathogenesis. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 327-333
29. Jansson R, Bernander S, Karlsson A, et al. Autoimmune thyroid dysfunction in the postpartum period. J Clin Endocrinol Metab 1984; 58:681-687
30. Amino N, Mori H, Iwatani Y, et al. High prevalence of transient postpartum thyrotoxicosis and hypothyroidism. N Engl J Med 1982; 306:849-852
31. Lervang HH, Pryds O, Ostergaard Kristensen HP. Thyroid dysfunction after delivery; incidence and clinical course. Acta Med Scand 1987; 222:369-374
32. Kent GN, Stuckey BG, Allen JR, et al. Postpartum thyroid dysfunction; clinical assessment and relationship to psychiatric affective morbidity. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 51:429-438
33. Solomon BL, Fein HG, Smallridge RC. Usefulness of antimicrosomal antibody titres in the diagnosis of postpartum thyroiditis. J Fam Pract 1993; 36:177-182
34. Sakaihara M, Yamada H, Kato EH, et al. Postpartum thyroid dysfunction in women with normal thyroid function during pregnancy. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53:487-492
35. Nohr SB, Jorgensen A, Pedersen KM, Laurberg P. Postpartum thyroid dysfunction in pregnant thyroid peroxidase antibody positive women living in an area with mild to moderate iodine deficiency: is iodine supplementation safe? J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3191-3198
36. Kita M, Goulis DG, Avramides A. Postpartum thyroiditis in a Mediterranean population: a prospective study of a large cohort of thyroid antibody positive women at the time of delivery. J Endocrinol Invest 2002; 25: 513-19
37. Bonds DE, Freedberg KA. Cost-effectiveness of prenatal screening for postpartum thyroiditis. J Women's Health and Gender-based Medicine 2001; 10:649-658
38. Pop VJM, de Rooy HA, Vader HL, et al. Micorsomal antibodies in relation to postpartum thyroid dysfunction and depression. Acta Endocrinol (Copenh) 1993; 129: 26-30
39. Lazarus JH, Parkes AB, Premawardhana LDKE. Postpartum thyroiditis. Autoimmunity 2002; 35: 169-73

[вверх] [к оглавлению]