| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Многоузловой зобП. Лаурберг, M.D., Ольборг, Дания (Peter Laurberg) Петер Лаурберг – профессор медицины и эндокринологии, заведующий кафедрой внутренних болезней и эндокринологии университетского госпиталя Ольборга в Дании. Большая часть его работ посвящена тиреоидологии, преимущественно клинической. Им изучены многие аспекты синтеза и секреции тиреоидных гормонов у собак, метаболизма тиреоидных гормонов у человека, лечения заболеваний щитовидной железы, а также проблемы заболеваний щитовидной железы при беременности, потребление йода в популяции и его влияние на патологию щитовидной железы. Петер Лаурберг является членом исполнительного комитета Европейской Тиреоидологической Ассоциации - в настоящее время входит в группу по профессиональным делам. Является признанным во всем мире экспертом по проблемам тиреоидологии [вверх] [к оглавлению] МНОГОУЗЛОВОЙ ЗОБЗобом обозначается видимое и/или пальпируемое увеличение щитовидной железы, которое может быть общим (диффузным или узловым) или фокальным. Зоб является частой проблемой клинической практике, при этом распространенность зоба может значительно варьировать в различных популяциях. Основным вопросом, о решения которого будет зависеть план лечения и наблюдения, является установление причины формирования зоба, то есть, по сути, диагноза. Выяснение патогенетических механизмов формирования зоба имеет важное значение для прогноза и предотвращения развития сопутствующей патологии. Прежде чем обсуждать многоузловой зоб, вкратце остановимся на основных вариантах зоба в целом. [вверх] [к оглавлению] ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБЗоб обозначается как эндемический, если он обнаруживается более чем у 5 или 10% детей школьного возраста. Как правило, такая ситуация связана с той или мной тяжестью йодного дефицита. Такой зоб возникает в результате гиперплазии клеток щитовидной железы, которая обусловлена двумя основными механизмами: выпадением ингибирующего влияния на щитовидную железу йода (йодной ауторегуляции) и стимулирующим действием ТТГ (стимуляция по типу отрицательной обратной связи индуцированная снижением уровня тиреоидных гормонов, вследствие снижения их уровня на фоне йодного дефицита). Аналогичные патогенетические механизмы могут быть индуцированы или потенцированы зобогенными веществами, содержащимися в пище, воде, лекарственных препаратах и табачном дыме, которые подавляют утилизацию щитовидной железой йода, конкурируя с йодом на уровне механизма захвата или органификации фолликулярными клетками. Врожденные дефекты на уровне одного из этапов синтеза тиреоидных гормонов могут привести к формированию зоба, вероятно по аналогичным механизмам, то есть за счет дефицита йодной ауторегуляции (вследствие врожденного дефекта утилизации йода) и стимуляции ТТГ. [вверх] [к оглавлению] ДЕЗАДАПТАЦИЯ К ЙОДНОМУ ДЕФИЦИТУИзначально формирование зоба развивается как адаптивная реакция в ответ на дефицит йода, с той целью, чтобы увеличенная щитовидная железа производила большее количество тиреоидных гормонов. Однако в дальнейшем по тем или иным причинам этот процесс имеет тенденцию выходить из под контроля, как это было показано в работе Dumont J.E. и соавторов (1995) 1. В отдельных случаях происходит формирование крупного гетерогенного зоба с большими, наполненными коллоидом фолликулами и недостаточной гормонопродукцией. Патогенез дезадаптации к йодному дефициту известен лишь отчасти. Вероятно, активация ряда процессов, аналогичных тем, которые приводят к формированию спорадического многоузлового зоба, наблюдаемого в том числе и в популяциях с достаточным йодным обеспечением, при относительно низком поступлении йода оказывается значительно более выражена. [вверх] [к оглавлению] ТРИ ОСНОВНЫХ ТИПА НЕЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБАНашей целью не является обсуждение всех типов неэндемического зоба (*Под эндемическим зобом в данном случае подразумевается диффузный эутиреоидный йоддефцитный зоб, под неэндемическим – все другие варианты увеличения щитовидной железы. Как будет показано дальше, йодный дефицит играет принципиальную роль в патогенезе многоузлового зоба). Поскольку патогенетические механизмы неэндемического зоба могут перекрываться и участвовать в формировании увеличения щитовидной железы у одного и того же пациента, кратко охарактеризуем три основных типа неэндемического зоба. Этими тремя типами являются зоб развивающийся вследствие неопластического и аутоиммунного процессов, а также многоузловой зоб, которому преимущественно и посвящен этот обзор. [вверх] [к оглавлению] ЗОБ ВСЛЕДСТВИЕ НЕОПЛАЗИИЧастой причиной солитарного фокального увеличения щитовидной железы является неопластический процесс. Как правило, речь идет о моноклональном доброкачественном опухолевом заболевании. Злокачественные опухоли встречаются лишь в небольшом проценте случаев. Окружающая ткань щитовидной железы в этом случае, как правило, не изменена, исключение может составить рак щитовидной железы, при котором рядом с основной опухолью могут определяться микроскопические разрозненные опухолевые очаги. Доброкачественные солитарные неоплазии щитовидной железы могут обладать функциональной автономией, то есть способностью синтезировать и секретировать тиреоидные гормоны независимо от ТТГ. В большей части таких образований (но не во всех) обнаружены соматические мутации, приводящие к активации рецептора ТТГ или мутации белка Gsa , которая обуславливает неконтролируемую активацию каскада аденилатциклаза-цАМФ. Если автономная продукция тиреоидных гормонов новообразованием щитовидной железы превысит физиологическую потребность, у пациента развивается тиреотоксикоз. На рисунке 1 показана типичная сцинтиграмма на которой виден ограниченный солитарный "горячий" узел и подавленная ("холодная") остальная ткань щитовидной железы. Однако чаще всего клетки неоплазий щитовидной железы лишены способности накапливать йод и/или секретировать тиреоидные гормоны. В данном случае, речь идет о "холодном" узле. Вероятно, в патогенезе таких узловых образований имеют значение другие соматические мутации. [вверх] [к оглавлению] ЗОБ, СВЯЗАННЫЙ С АУТОИММУННОЙ ПАТОЛОГИЕЙАутоиммунные заболевания щитовидной железы часто приводят к формированию зоба. Большая часть пациентов с болезнью Грейвса (около 80%) имеют диффузное увеличение щитовидной железы. Оно развивается преимущественно за счет пролиферации тироцитов, которая индуцируется активацией рецепторов ТТГ антителами к этим рецепторам. Чем больших размеров достигает зоб при болезни Грейвса, тем меньше вероятность достижения эффекта от медикаментозной тиреостатической терапии (Рис. 2). При болезни Грейвса фолликулярные клетки реагируют на хроническую стимуляцию щитовидной железы усилением синтеза Т3 и повышением дейодирования Т4 до Т3. В данном случае, состояние, характеризующееся относительно высоким уровнем Т3, является физиологической и обратимой реакцией.
Рисунок 2. Около 15% пациентов с гипотиреозом, развившимся в исходе аутоиммунного тиреоидита (тиреоидита Хашимото) имеют зоб, но у большей части развивается атрофическая форма тиреоидита. Основной причиной формирования зоба при тиреоидите Хашимото является обильная инфильтрация щитовидной железы лимфоцитами. В данном случае, зоб может развиваться уже на фоне нормальной функции щитовидной железы или лишь при незначительном ее нарушении. При гипотиреозе, развившемся в исходе аутоиммунного тиреоидита, небольшое количество оставшихся фолликулярных клеток находятся под стимулирующим влиянием ТТГ и отвечают на эту стимуляцию аналогично тому, как при болезни Грейвса (Рис. 3). Таким образом, нарушение функции щитовидной железы в исходе аутоиммунного тиреоидита развивается за счет уменьшения числа функционирующих фолликулярных клеток, а не вследствие нарушения их функционирования. Рисунок 3 [вверх] [к оглавлению] МНОГОУЗЛОВОЙ ЗОБПатогенез третьего и наиболее распространенного варианта увеличения щитовидной железы, а именно многоузлового зоба, более сложен. Многоузловой зоб чаще встречается у женщин и у лиц пожилого возраста и к нему прослеживается некоторая генетическая предрасположенность. С годами в щитовидной железе прогредиентно увеличивается число участков, обладающих патологически неравномерным или узловым ростом. При сцинтиграфии щитовидной железы эти участки могут выглядеть как гипо-, так и гиперфункционирующими. [вверх] [к оглавлению] ГЕТЕРОГЕННОСТЬ МНОГОУЗЛОВОГО ЗОБАПринципиальной особенностью многоузлового зоба является его гетерогенность. Клиническая картина и прогрессирование заболевания, а также сцинтиграфическая картина могут значительно варьировать от пациента к пациенту. Более того, гистологические и ауторадиографические исследования продемонстрировали значительную гетерогенность ткани зоба, удаленной при операции. Большая часть узлов и ткани между ними имела значительно варьирующее число фолликулов и кластеров клеток, при разнообразной функциональной активности тироцитов. При длительно существующем многоузловом зобе могут определяться многочисленные участки некрозов, соединительно-тканные тяжи, кисты и даже кальцинаты. Сцинтиграмма тотально измененной многоузловым зобом щитовидной железы представлена на рисунке 4.
Патогенез этого феномена изучался в работах H. Studer и соавторов2. Одним из механизмов может быть увеличение естественной гетерогенности тироцитов во время образования новых фолликулов. Однако этот механизм не может объяснить обнаруженные недавно взаимоотношения между клональным происхождением и гетерогенностью многоузлового зоба. Различные узлы при многоузловом зоба могут иметь как моно-, так и поликлональное происхождение при отсутствии каких-либо различий в гистологическом строении. Лишь небольшое число узлов (моноклональных) имеют относительно гомогенную структуру "истинной" аденомы. Так даже части щитовидной, которые происходят из одной клетки (моноклональное происхождение) при формировании зоба могут приобретать гетерогенность. Многоузловой зоб преимущественно является полифокальной и поликлональной патологией. На этом фоне происходит преимущественное развитие отдельных узловых образований, часть из которых могут иметь моноклональное происхождение. При многоузловом зобе в некоторых горячих узлах моноклонального происхождения, обнаруживаются соматические точковые мутации, обуславливающие активацию рецепторов ТТГ, аналогичные тем, которые были описаны для солитарных "горячих" узлов при неизмененной оставшейся части щитовидной железы. [вверх] [к оглавлению] НЕЗАВЕРШЕННЫЙ СИНТЕЗ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ ПРИ МНОГОУЗЛОВОМ ЗОБЕДля многоузлового зоба характерно накопление в щитовидной железе избытка тиреоглобулина с относительно низким содержанием йода и тиреоидных гормонов. Это иллюстрирует рисунок 3, отражающий результаты исследования содержания тиреоглобулина в ткани щитовидной железы, полученной при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) у пациентов с многоузловым эутиреоидным зобом. Пунктаты "холодных" областей в исследовании не использовались. Для сравнения показано содержание тиреоглобулина в щитовидной железе пациентов с нелеченной болезнью Грейвса, нелеченным гипотиреозом в исходе аутоиммунного тиреоидита и в контрольной группе. Все включенные в исследование проживали в одном и том же регионе с относительно низким потреблением йода. По сравнению с контрольной группой, аспираты многоузлового зоба содержали больше тиреоглобулина. Тиреоглобулин содержал относительно мало йода, а общая фракция йода, частично состоящая из йода Т4 и Т3, была меньше чем в норме. В соответствии с этим, содержание гормонов в тиреоглобулине оказалось низким (Рис. 3). Кроме того, было выявлено нарушение соотношения Т4 и Т3, с повышенным содержанием в тиреоглобулине Т3. Указанный феномен хорошо известен и был описан для тиреоглобулина экспериментальных животных, находившихся в условиях йодного дефицита. Аналогичным образом, имело место повышение содержания монойодтирозина, по сравнению с дийодтирозином. Тиреоглобулин пациентов с болезнью Грейвса и гипотиреозом, развившемся в исходе аутоиммунного тиреоидита, содержал нормальное количество Т4 и повышенное Т3 с высоким показателем соотношения Т3/Т4. Указанные изменения трактовались как результат хронической стимуляции щитовидной железы, который также обнаруживался у экспериментальных животных. При болезни Грейвса и гипотиреозе (при низком уровне Т4), то есть при заболеваниях, когда щитовидная железа находится в состоянии гиперстимуляции, содержание йода в тиреоглобулине сохранялось в пределах нормы. Тиреоглобулин с низким содержанием йода и тиреоидных гормонов был обнаружен только при многоузловом зобе. Следует подчеркнуть, что нарушение йодирования и конденсации тиреоглобулина с последующим образованием тиреоидных гормонов является центральным процессом в патогенезе многоузлового зоба. У включенных в исследование пациентов с многоузловым зобом определялся эутиреоз с нормальным уровнем ТТГ. У них отмечался небольшой но достоверный сдвиг соотношения Т3/Т4, соответствующий относительному увеличению уровня Т3, что соответствовало повышению содержания Т3 в тиреоглобулине. Наиболее явный сдвиг этого соотношения был обнаружен у пациентов с болезнью Грейвса и первичным гипотиреозом. Фолликулярные клетки в больших количествах содержат ферменты, дейодирующие Т4, который высвобождается из тиреоглобулина или поступает из крови, до Т3. Активность дейодиназ увеличивается на фоне стимуляции фолликулярных клеток. Это является основной причиной относительного повышения уровня Т3 при болезни Грейвса. При многоузловом эутиреоидном зобе по-видимому имеется небольшое нарушение тиреоидального дейодирования Т4 в Т3. Механизм, приводящий при многоузловом зобе к накоплению тиреоглобулина с низким содержанием йода и гормонов, неизвестен. Уровень интратиреоидного йода является важным понижающим регулятором многих процессов в щитовидной железе, вероятно включая клеточную пролиферацию. Результаты экспериментальных исследований показали, что такая регуляция осуществляется посредствам органических йодсодержащих соединений, по предположению некоторых исследователей, посредствам йодированных липидов. Можно предположить, что нарушение йодирования органических соединений, как это было показано для тиреоглобулина, играет ключевую роль в прогрессировании автономной мультифокальной клеточной пролиферации при многоузловом зобе. Если пойти в предположениях еще дальше, то повышенный мутагенез (и гибель клеток?) в результате избыточной продукции, например, таких соединений как Н2О2, развивающийся для компенсации низкого содержания органифицированного йода, может способствовать гетерогенности многоузлового зоба. Стимуляция фолликулярных клеток ТТГ может иметь значение в патогенезе зоба в регионах с тяжелым йодным дефицитом. С другой стороны, формирования многоузлового зоба в регионах с умеренным йодным дефицитом происходит на фоне нормального уровня ТТГ. В этих областях наиболее важным патогенетическим фактором вероятно является нарушением йодного обмена. [вверх] [к оглавлению] ТИРЕОТОКСИКОЗ ПРИ МНОГОУЗЛОВОМ ЗОБЕДля многоузлового зоба характерна функциональная автономия с синтезом и секрецией тиреоидных гормонов даже при отсутствии стимулирующего влияния ТТГ. Гиперфункционирующие участки могут представлять являться как самыми узловыми образованиями, так и тканью щитовидной железы между узлами (Рис. 4.). Автономная продукция гормонов щитовидной железы имеет тенденцию возрастать по мере увеличения длительности заболевания, чему соответствует прогрессивное подавление продукции ТТГ аденогипофизом. Последнее позволяет сохранить эутиреоз. Баланс может быть нарушен при внезапном поступлении в организм избытка йода, что приведет к развитию транзиторного тиреотоксикоза (рис. 5).
Даже при отсутствии йодной нагрузки заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, скорость которого значительно варьирует от пациента к пациенту. Различные варианты прогрессирования функциональной автономии вплоть до манифестации тиреотоксикоза показаны на рисунке 5. [вверх] [к оглавлению] ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МНОГОУЗЛОВОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБАТиреотоксикоз является наиболее клинически значимым осложнением многоузлового зоба и очень частым вариантом его манифестации. Важная роль потребления йода в патогенезе заболевания, даже в регионах с нормальным потреблением йода, была продемонстрирована в сравнительных эпидемиологических исследования в Ютландии (Дания), где определяется легкий и умеренный йодный дефицит, при отсутствии зобной эндемии среди детей школьного возраста, и в Исландии, где потребление йода соответствует верхней границе нормы. На рисунке 6 показана структура причин тиреотоксикоза в этих двух регионах. Многоузловой зоб оказался основной причиной тиреотоксикоза в регионе с низким потреблением йода, тогда как в регионе с высоким потреблением йода был причиной тиреотоксикоза только в 6% случаев. В Исландии основной причиной тиреотоксикоза явилась болезнь Грейвса и тиреотоксикоз в этом регионе в несколько раз чаще, чем в Ютландии встречался у молодых людей. Возраст манифестации болезни Грейвса в этих двух регионах существенно не отличался. Таким образом, высокая заболеваемость тиреотоксикозом в пожилом возрасте в Ютландии не была связана с относительно поздней манифестацией болезни Грейвса. Основной причиной тиреотоксикоза у пожилых, заболеваемость которым в Ютландии в этой возрастной группе оказалась очень высока, является многоузловой токсический зоб (рис. 6).
[вверх] [к оглавлению] МНОГОУЗЛОВОЙ ЗОБ И СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ТИРЕОТОКСИКОЗКак это было показано на рисунке 5, манифестному тиреотоксикозу при многоузловом зобе предшествует длительной период, на протяжении которого на фоне нормальных уровней Т4 и Т3 у пациента определяется сниженный уровень ТТГ. В соответствии с данными представленными на рисунке 6, можно предположить, что субклинический тиреотоксикоз (*который определяется как снижение уровня ТТГ при нормальных Т4 и Т3) более распространен среди лиц старшей возрастной группы в Ютландии, по сравнению с Исландией. Это предположение подтверждают результаты сравнительного исследования группы лиц старше 68 лет (рис. 7). Как субклинический, так и манифестный (*сниженный уровень ТТГ при высоком Т4 и/или Т3), но не диагностированный тиреотоксикоз имел значительную распространенность среди лиц пожилого возраста в регионе с низким потреблением йода. У большинства пациентов этой группы при физикальном обследовании зоб не выявлялся. Тем не менее, по данным УЗИ, увеличение щитовидной железы у пожилых людей в Ютландии выявлялось достаточно часто (рис. 8). Этот рисунок, кроме того, демонстрирует важное патогенетическое значение ряда других зобогенных факторов в популяции с низким потреблением йода. В данном случае, показано значение курения табака, при котором выделяются тиоцианаты, подавляющие как Na-I-симпортер, так и тиреоидную пероксидазу.
Высокая распространенность зоба и тиреотоксикоза у лиц пожилого возраста имеет большое клиническое значение для регионов с умеренным йодным дефицитом. При относительно высоком потреблении йода, как, например, в Исландии, отмечается большая распространенность гипотиреоза (рис. 7).
Рисунок 7 [вверх] [к оглавлению] МНОГОУЗЛОВОЙ ЗОБ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕОПЛАЗИИЕсли многоузловой токсический зоб значительно чаще встречался в Ютландии, то распространенность солитарной токсической аденомы в этом регионе лишь немногим превышала таковую в Исландии (рис. 6). Солитарная токсическая аденома (рис. 1) является доброкачественной неоплазией, развитие которой преимущественно связано с соматической мутацией или мутациями в отдельных тирооцитах при отсутствии изменений окружающей ткани щитовидной железы. В связи со сложностью дифференцировки многоузлового зоба с одним доминантным узлом от истинной солитарной аденомы результаты ряда исследований могут указать на то, что потребление йода имеет меньшее значение в патогенезе многоузлового зоба по сравнению с развитием соматических мутаций. Однако, в процессе формирования зоба частота соматических мутаций повышается и моноклональные узлы с соматическими мутациями могут быть обнаружены и при многоузловом зобе. Основное отличие между солитарной токсической аденомой и многоузловым токсическим зобом с одной или несколькими аденомами заключается в состоянии ткани щитовидной железы, окружающей узлы, которая будет соответственно нормальная или измененная (сравните рис. 1 и рис. 4).
[вверх] [к оглавлению] ЛЕЧЕНИЕ МНОГОУЗЛОВОГО ЗОБАРиск озлокачествления многоузлового зоба не высок, однако в отдельных редких случаях (например, при крупном плотном узловом образовании, "холодном" по данным сцинтиграфии, при сомнительном результате ТАБ или обнаружении атипичных клеток, при быстром росте узла, парезе голосовых связок, подозрительном увеличении шейных лимфоузлов, облучении области шеи в анамнезе) показано оперативное лечение. Когда подозрения на злокачественность отсутствует, то есть в подавляющем большинстве случаев, для выработки тактики лечения необходима оценка функции щитовидной железы. При уровне ТТГ на верхней границе нормы или выше нормы можно предположить, что в патогенезе зоба имеет значение аутоиммунный компонент и что формирование зоба во многом связано со стимулирующим влиянием ТТГ. В этом случае показана заместительная терапия, целью которой будет поддержание уровня ТТГ на нижней границе нормы. В группу здоровых людей, при обследовании которой устанавливаются нормальные показатели ТТГ, обычно попадают лица с субклинически протекающим аутоиммунным тиреоидитом, кроме того, уровень ТТГ у пациентов с многоузловым зобом имеет тенденцию быть относительно низким. Таким образом, уровень ТТГ выше 2 мЕд/л (с учетом метода его определения) у пациентов с многоузловым зобом следует считать относительно высоким. [вверх] [к оглавлению] ЛЕЧЕНИЕ МНОГОУЗЛОВОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБАПо нашему мнению, методом первого выбора в лечении многоузлового токсического зоба является терапия радиоактивным йодом, целью которой является достижение эутиреоза и редукции объема щитовидной железы на 50% в течение 2 лет (обсуждение см. Thyroid International 1999 – N 2). Тиреостатические препараты (*тиамазол, пропилтиоурацил) могут использоваться, но они не приведут к уменьшению объема щитовидной железы и такая терапия должна будет продолжаться пожизненно. Лечение многоузлового токсического зоба тиреостатиками не приводит к ремиссии патологического процесса в щитовидной железе, что иногда может наблюдаться в 90 – 95% случаев при болезни Грейвса. Таким образом, у большинства пациентов с многоузловым токсическим зобом тиреотоксикоз достаточно быстро рецидивирует после отмены препарата. В отличие от этого, при болезни Грейвса рецидив тиреотоксикоза после отмены тиреостатика, в результате реактивации аутоиммунного процесса, развивается постепенно, на протяжении нескольких лет, с частотой, которая зависит от размера зоба (рис. 2). Пожизненную терапию тиреостатиками (*которая сама по себе не безопасна) можно рассматривать как метод лечения многоузлового токсического зоба лишь у пациентов преклонного возраста. Субклинический тиреотоксикоз с подавленным уровнем ТТГ и нормальным Т4 и Т3 при многоузловом зобе встречается достаточно часто. Лабораторные нормативы для уровней Т4 и Т3 имеют в два раза больший разброс, по сравнению с индивидуальными спонтанными колебаниями уровней Т4 и Т3 в сыворотке. Это свидетельствует о том, что в 50% случаев лабораторные нормативы не соответствуют нормам для отдельных лиц и не исключено, что уровень секреции тиреоидных гормонов у большинства пациентов с субклиническим тиреотоксикозом превышает их индивидуальные нормы. Так мерцание предсердий и ряд других осложнений тиреотоксикоза чаще встречаются у лиц с субклиническим тиреотоксикозом. Пациентам с многоузловым зобом и субклиническим тиреотоксикозом рекомендуется терапия радиоактивным йодом. [вверх] [к оглавлению] ЛЕЧЕНИЕ МНОГОУЗЛОВОГО ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБАЦелью этой работы не было детальное изложение проблемы лечения многоузлового эутиреоидного зоба. Во многом подход к лечению зависит от мнения проинформированного пациента. Если у пациента отсутствует риск злокачественности зоба и нет нарушения функции щитовидной железы, допустимо активное наблюдение за пациентом без какого-либо лечения. В регионах с низким потреблением йода может быть рекомендовано пожизненное назначение небольших доз препаратов йода. Мы обычно используем витаминно-минеральные комплексы, содержащие 150 мкг йода. Йод, даже в небольших дозах, повышает риск развития тиреотоксикоза, особенно при длительно существующем автономном многоузловом зобе. Таким образом, необходим контроль за функцией щитовидной железы. Этот тип йодиндуцированного тиреотоксикоза, как правило, обратим (рис. 5). Другой возможностью является терапия радиоактивным йодом3. Мы считаем терапию радиоактивным йодом методом первого выбора у больных многоузловым эутиреоидным зобом, требующим активного лечения. Эффективным методом является хирургическое лечение. Общей тенденцией среди хирургов, оперирующих на щитовидной железе, является предпочтение тотальной тиреоидэктомии, которая позволяет избежать рецидива зоба, за счет разрастания оставшейся ткани щитовидной железы. В дальнейшем все пациенты получают пожизненную заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов. Хирургическое вмешательство на щитовидной железе сопровождается риском таких хорошо известных осложнений, как парез голосовых связок и гипопаратиреоз, а также общими осложнениями, которые может нести оперативное вмешательство. В целом мы придерживаемся мнения, что нет необходимости в проведении оперативного лечения, когда в распоряжении имеется более дешевый и неинвазивный метод. Ряд исследований было посвящено оценке эффективности супрессивной терапии Т4, целью которой является подавление уровня ТТГ, в плане уменьшения размера и предотвращения роста зоба и узловых образований. Во многих исследованиях, к сожалению, не представляется возможным оценить патогенез зоба и узловых образований (что это солиратный неопластически процесс, аутоиммунная тиреопатия с повышенным уровнем ТТГ или многоузловой зоб?). В настоящее время отсутствуют данные о том, что имеются достоверные отличия динамики солитарных неоплазий при отсутствии изменений в окружающей ткани щитовидной железы у лиц проживающих в регионе с нормальным йодным обеспечением при терапии Т4 или йодом по сравнению с плацебо. Исследования, которые проводились в регионах, где распространен преимущественно многоузловой зоб, показали, что при длительно существующем многоузловом зобе отсутствует существенный эффект от терапии как Т4, так и йодом. На ранних стадиях заболевания, при небольшом числе узловых образований и умеренной пролиферацией фолликулярных клеток, назначение как йода, так и Т4 приводит к уменьшению размера зоба и может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. До настоящего времени остается не выясненным, в какой степени эффективность назначения Т4 связана с содержанием в этом препарате йода (2/3 от веса), а в какой от подавления уровня ТТГ. [вверх] [к оглавлению] ЗАКЛЮЧЕНИЕМногоузловой зоб, неоплазии и аутоиммунные тиреопатии являются основными вариантами неэндемического зоба. Указанные процессы могут одновременной участвовать в патогенезе увеличения щитовидной железы у одного пациента. Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что распространенность многоузлового зоба определяется преимущественно уровнем потребления йода, а стимулирующее влияние ТТГ имеет в его патогенезе меньшее значение. Наиболее важным фактором в патогенезе зоба является нарушение йодного обмена, обеспечивающего ауторегуляцию щитовидной железы. Формирование многоузлового зоба представляет собой в той или иной степени необратимый и полифокальный процесс, сопровождающийся образованием фолликулов, обладающих значительной гетерогенностью. При многоузловом зобе повышена частота развития соматических мутаций, обуславливающий рост зоба, что может сопровождаться формированием множества моноклональных узловых образований. Несовершенная йодирующая активность в пораженной щитовидной железе, способствует дальнейшему росту зоба. Основными профилактическими мероприятиями, предотвращающими развитие многоузлового зоба, являются увеличение потребления йода в йоддефицитных регионах и предотвращение воздействия зобогенных веществ, таких, например, содержащихся в табачном дыму. Несмотря на это, остаточная заболеваемость многоузловым зобом сохраняется в популяции и при эффективном внедрении указанных мер. В данном случае, развитие зоба связывается преимущественно с генетическими факторами. Эти же профилактические мероприятия могут иметь терапевтический эффект на ранних стадиях заболевания. Для лечения многоузлового зоба используют терапию радиоактивным йодом, а в ряде случаев оперативное вмешательство. Наиболее клинически значимым осложнением многоузлового зоба является манифестный и субклинический тиреотоксикоз, который имеет значительное распространение среди лиц пожилого возраста в регионах с низким потреблением йода. ЛИТЕРАТУРА
Полнотекстовые варианты этих выпусков "Thyroid International" на английском языке вы можете найти в интернете: [вверх] [к оглавлению] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
