Диагностика и лечение эндокринной офтальмопатии
эндокринологами России в 1998 году

(АНАЛИЗ ДАННЫХ ОПРОСА)

Толстухина (Павлова) Т.Л., Герасимов Г.А., Котова Г.А, Дедов И.И.
Эндокринологический научный центр РАМН
(директор – академик РАМН Дедов И.И.)

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) - аутоиммунное заболевание, проявляющееся патологическими изменениями в мягких тканях орбиты со вторичным вовлечением глаза, характеризующееся в разной степени выраженным экзофтальмом и ограничением подвижности глазных яблок; возможны изменения роговицы, диска зрительного нерва, нередко возникает внутриглазная гипертензия. ЭОП диагностируют при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), при аутоиммунном тиреоидите, а также у людей без признаков заболеваний щитовидной железы (эутиреоидная болезнь Грейвса).

Диагностика и лечение ЭОП представляет собой сложную проблему клинической эндокринологии и офтальмологии. Это связано с тем, что, несмотря на широкий арсенал методов лечения, терапия часто не дает положительного результата. В последнее время появились возможности более ранней диагностики и адекватного лечения ЭОП, которые должны проводиться эндокринологом в тесном сотрудничестве с офтальмологом.

В 1997 году Европейская тиреоидологическая ассоциация (ЕТА) провела опрос своих членов по выбору методов диагностики и лечения ЭОП. Подобные опросы проводились ранее по диагностике и лечению диффузного токсического зоба (ДТЗ) в 1987 году в Европе (Glinoer с соавт., 1987), Японии (Nagayama с соавт., 1989), США (Solomon с соавт., 1990), бывшем СССР (Герасимов с соавт., 1992) [1]. К сожалению, в опросе 1997 года по объективным причинам не могли принять участие российские эндокринологи. В этой связи, целью нашей работы был анализ подходов к диагностике и лечению ЭОП ведущими эндокринологами России. Для этого мы воспользовались вопросником, предложенным исследовательской группой ЕТА для упомянутого Европейского исследования.

[вверх] [к оглавлению]

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Вопросник ЕТА в переводе на русский язык был разослан ведущим эндокринологам России - членам Российской эндокринологической ассоциации. Респондентам, не ответившим на первое письмо, вопросник был разослан повторно. Все ответы обрабатывались анонимно. Вопросник состоял из двух частей:

Общая часть, в которой респондентам предлагалось ответить на вопросы о количестве наблюдаемых больных с ЭОП за последние 6 месяцев, подходах к лечению этих больных, изменении частоты ЭОП за последнее время. Далее респондентам предлагалась следующая ситуационная задача:

У больной М., 48 лет, белой расы, курящей, выявлен диффузный токсический зоб средней тяжести (объем щитовидной железы 50 мл) и тяжелая эндокринная офтальмопатия (слезотечение, ощущение песка в глазах, периорбитальный отек, двухсторонний экзофтальм 26 мм, двоение при взгляде вверх и в сторону). Патологические изменения со стороны глаз появились 2 месяца назад, в настоящее время их проявления, по мнению больной, усилились.

Респондентам было предложено ответить на целый ряд вопросов по диагностике и лечению ЭОП у данной конкретной пациентки, при этом учитывались реальные возможности того медицинского учреждения, где они работают. Подчеркивалось, что опрос не ставит целью проверку эрудиции респондентов.

Вслед за базовой ситуационной задачей следовал фрагмент вопросника, где респондентам предлагались 9 модификаций ситуационной задачи:

1. Возраст больной 18 лет
2. Возраст больной 65 лет
3. Рецидив ДТЗ после лечения тиреостатиками
4. Глазные симптомы не прогрессируют в течение 6 месяцев
5. У больной имеются симптомы сдавления зрительного нерва
6. Глазные симптомы только с одной стороны
7. Больная в эутиреоидном состоянии
8. Двусторонний экзофтальм 21 мм
9. У больной имеется также сахарный диабет.

Респондентам предлагалось определить, изменится ли тактика обследования и лечения больной и каким образом. Данные опросников были обработаны с использованием программы Microsoft Excel для Windows 95 версия 7.0.

[вверх] [к оглавлению]

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего в различные регионы было разослано 65 анкет. Анкеты в основном направляли в адрес главных эндокринологов краев, областей, республик, на кафедры эндокринологии вузов России. Было получено и проанализировано 23 анкеты, заполненных индивидуально или коллегиально группой врачей. Количество респондентов по городам представлено в таблице 1.

Таблица 1
Количество респондентов по городам

В опросе ЕТА приняли участие 84 специалиста и было возвращено 66% разосланных анкет. Хотя активность российских эндокринологов существенно ниже (возвращено 35% анкет), однако количество участников и их география (от Петрозаводска до Хабаровска) позволяют дать представление о тенденциях в диагностике и лечении ЭОП в России.

В среднем количество больных, наблюдаемых респондентами за последние 6 месяцев, составило:

• с ДТЗ 34 (от 3 до 80), всего больных 641.
• с ЭОП 17 (от 2 до 70), всего больных 313.

Глюкокортикоиды в лечении эндокринной офтальмопатии использовали все респонденты в среднем у 59% больных, рентгенотерапию орбит - у 5% (наиболее часто эндокринологи Москвы), иммуносупрессивную терапию - у 7% больных, хирургическое лечение ЭОП не использовалось ни в одном случае. 70% опрошенных отмечают уменьшение частоты ЭОП среди наблюдаемых ими больных, 13% - увеличение, 17% считают, что частота ЭОП не изменилась.

По данным анкетирования частота встречаемости ЭОП у пациентов с ДТЗ, наблюдаемых за последние 6 месяцев составила 49%, что совпадает с результатами европейского опроса - 51%. Вместе с тем, эти данные могут не отражать объективной картины распространенности ЭОП, поскольку участники и европейского, и российского опросов работают в высокоспециализированных учреждениях, где "концентрируются" более сложные клинические случаи, в частности, больные ЭОП. Большинство респондентов в Европе и России отмечают уменьшение частоты эндокринной офтальмопатии за последние 10 лет. Это может быть связано с усовершенствованием обследования, более ранней диагностикой заболеваний щитовидной железы и лечением их на ранних стадиях и, отсюда, профилактикой ЭОП.

[вверх] [к оглавлению]

ДИАГНОСТИКА ЭОП

Пациентку, описанную в ситуационной задаче было предложено обследовать в поликлинике 9% респондентов, остальные бы предпочли обследовать ее в стационаре. Для оценки степени тяжести ЭОП большинство эндокринологов использовали классификацию В.Г.Баранова (87%), 9% - классификацию А.Ф.Бровкиной и только 4% (один респондент из Москвы) - международную классификацию NOSPECS. Почти все опрошенные рекомендовали провести экзофтальмометрию, определение полей зрения, осмотр глазного дна, определение внутриглазного давления. Ни один респондент не предложил использовать в диагностике окраску роговицы розовым бенгалом, и компьютерную томографию (КТ) орбит с меченным октреотидом, широко применяемые в Европе. Представители научных учреждений рекомендовали исследовать антитела к рецептору ТТГ. Результаты ответов по обследованию представлены в таблице 2.

Таблица 2
Частота использования различных методов диагностики ЭОП

Результаты опроса показали, что в большинстве случаев больным ЭОП в России проводилось стационарное обследование и лечение, в то время как в странах Европы и диагностика, и лечение осуществлялись амбулаторно. Показаниями к госпитализации служили лишь тяжелые клинические случаи, например, компрессия зрительного нерва. Эти различия можно объяснить низким уровнем поликлинической помощи эндокринным больным в нашей стране.

Все участники опроса из России и Европы предложили использовать инструментальные методы (визуализацию орбит) для надежной диагностики ЭОП. Европейские эндокринологи чаще рекомендовали КТ, российские - УЗИ орбит, что может быть связано с недостаточно хорошей оснащенностью российских клиник.

Неожиданным результатом опроса явилось то, что 65% российских респондентов предложили использовать для диагностики ЭОП определение антител к тканям орбиты. По-видимому, участники опроса при ответах не учитывали реальные возможности лечебных учреждений, где они работают.

Две трети Европейских респондентов использовали принятую в 1992 году международную классификацию NOSPECS, в то время как в России только 4% использовали ее в своей работе, большинство пользовались классификацией ЭОП, предложенной В.Г. Барановым. Не отрицая простоты и доступности данной классификации, следует, однако, пропагандировать более широкое применение международной классификации, имеющий более универсальный характер.

[вверх] [к оглавлению]

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ

Все отечественные респонденты считали, что больной, описанной в ситуационной задаче, на момент осмотра показано лечение глюкокортикоидами (ГК). Были предложены различные схемы и методы введения ГК: дексазон и кеналог 1,0 ретробульбарно курсом по 7-10 инъекций, преднизолон по 50-80 мг в сутки перорально с постепенным снижением дозы, преднизолон по 300 мг внутривенно капельно 3 дня с повторным курсом через 5-6 дней (так называемая "пульс-терапия"). 52% эндокринологов рекомендовали отказ от курения и ношение темных очков, 35% - терапию диуретиками, 17% - плазмаферез и 13% - облучение орбит. 4% респондентов предложили использовать магнитотерапию, 4% - лечение соматостатином. Ни один опрошенный не предложил оперативное лечение ДТЗ при манифестации ЭОП.

Большинство врачей считали необходимым изменение лечения при прогрессировании ЭОП через 2 месяца лечения. В данной ситуации уже 57% рекомендовали плазмаферез, 30% облучение орбит в дозе от 8 до 10 Гр, 39% - назначение ГК в более высоких дозах (до 100 мг в сутки), 39% - другое иммуносупрессивное лечение, 22% - хирургическое лечение (субтотальную резекцию щитовидной железы), 4% - декомпрессию орбит.

Таким образом, и в странах Европы, и в России для лечения ЭОП предпочтение отдавалось глюкокортикоидам. При этом схемы введения (пути и дозы) существенно различались. Западные эндокринологи, в отличие от отечественных, не рекомендовали ретробульбарное введение ГК, предпочитая пероральное назначение этих препаратов, а при неэффективности лечения - "пульс-терапию" ГК.

Рентгенотерапия при ЭОП использовалась нечасто - у 11% пациентов в Европе и 5% - в России.

В европейском и российском опросах план обследования и лечения менялся при вовлечении в процесс зрительного нерва. 74% российских респондентов применяли высокие дозы глюкокортикоидов или "пульс-терапию" и лишь 17% оперативное лечение орбит, в то время как 73% европейских эндокринологов - декомпрессию орбит.

Российские эндокринологи, в отличие от европейских, не предложили изменить лечение при сопутствующем сахарном диабете. По данным европейского опроса, при сопутствующем сахарном диабете глюкокортикоиды назначали с осторожностью, а рентгенотерапию считали противопоказанной в связи с возможным риском лучевой ретинопатии.

[вверх] [к оглавлению]

ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНОГО ТОКИЧЕСКОГО ЗОБА НА ФОНЕ ЭОП

Представляют интерес сведения опроса об особенностях лечения диффузного токсического зоба на фоне ЭОП.

Таблица 3
Особенности выбора терапии при ДТЗ на фоне ЭОП.

* В сумме частота ответов превышает 100%, так как респонденты могли выбрать более одного ответа.

Из таблицы 3 следует, что при манифестации ДТЗ большинство участников опроса (78%) рекомендовали использовать консервативную терапию, при рецидиве ДТЗ - 74% предложили оперативное лечение. При этом большинство респондентов считали, что тактика лечения зависит от степени тяжести ДТЗ.

При лечении ДТЗ европейские и российские респонденты предпочитали консервативные методы. Отечественные эндокринологи, в отличие от европейских, крайне редко использовали лечение радиоактивным йодом (соответственно 0% и 6% при манифестации ДТЗ; 4% и 25% при рецидиве ДТЗ). Это может быть связано с тем, что данный метод лечения ДТЗ в России практически не используется [2].

При рецидиве ДТЗ и европейские, и отечественные эндокринологи склонялись к оперативному лечению (42% и 74% соответственно). Российские респонденты предпочитали субтотальную резекцию щитовидной железы, европейские - тотальную тиреоидэктомию.

[вверх] [к оглавлению]

МОДИФИКАЦИИ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

В указанных выше модификациях ситуационной задачи 87% респондентов сочли необходимым изменить тактику лечения при синдроме сдавления зрительного нерва, 70% - при отсутствии прогрессирования ЭОП, 52% - при эутиреозе и 44% - при сопутствующем сахарном диабете.

Амбулаторное обследование было рекомендовано 96 процентами опрошенных для больной в эутиреоидном состоянии и 78 процентами респондентов - при отутствии прогрессирования глазных симптомов. В остальных случаях было предложено обследование в стационаре. При этом частота госпитализации в случаях со сдавлением зрительного нерва, при рецидиве ДТЗ, при наличии сопутствующего сахарного диабета достоверно увеличилась (р<0,001) по сравнению с частототой госпитализации в исходном клиническом случае. Достоверных изменений в обследовании больной в зависимости от модификации клинического случая выявлено не было.

Основные подходы к лечению при разных модификациях ситуационной задачи также не изменились. Однако при вовлечении в патологический процесс зрительного нерва достоверно большее число респондентов (17%) предложили оперативное лечение ДТЗ.

При отсутствии прогрессирования глазных симптомов в течение 6 месяцев только 39% опрошенных предложили продолжить лечение глюкокортикоидами.

В основном лечение диффузного токсического зоба не зависело от модификаций клинического случая и достоверно не изменилось,ни один респондент не рекомендовал облучение орбит, чаще предлагалось симптоматическое лечение.

Таким образом, результаты анкетирования ведущих российских эндокринологов показали, что подходы к диагностике и лечению ЭОП в значительной мере совпвдают с таковыми у членов ЕТА из стран Западной и Центральной Европы. Вместе с тем, существуют и отличия, которые в значительной мере связаны с меньшей доступностью в нашей стране современных методов диагностики и лечения. Так, для визуализации орбит в нашей стране чаще используется УЗИ, тогда как в Западной Европе предпочтение отдается магнитно-резонансной томографии. В нашей стране аналоги соматостатина пока не нашли применения ни для диагностики, ни для лечения ЭОП. Нельзя не отметить, что в России проводится лечение ретробульбарными инъекциями, что не применяется за рубежом. В целом же как диагностика, так и особенно лечение ЭОП в России и за рубежом далеки от идеальных и требуют дальнейшего совершенствования.

[вверх] [к оглавлению]

БЛАГОДАРНОСТИ

Мы благодарим всех членов Российской ассоциации эндокринологов, принявших участие в опросе; профессора Weetman А.Р., University of Sheffield Clinical Science Center, Sheffield, U.K., который любезно позволил нам использовать в работе вопросник, разработанный ЕТА; а также Шишкину А.А., Эндокринологический научный центр РАМН, за помощь в работе с респондентами.

[вверх] [к оглавлению]

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Юденич О.Н. и др. // Тер. архив.- 1992. - №10. - С. 58 - 62.
2. Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А., Федак И.Р. и др. // Пробл.эндокринол.-1997 - №1 - С. 28 - 31.
3. Advances in Thyroid Eye Disease. International Satellite Symposium of 25 Annual Meeting of the Thyroid Association.// Thyroid – 1998 - Vol. 8. - P. 407 - 471.
4. Weetman A.P., Wiersinga W.M. // Clin. Endocrinol. - 1998. -Vol. 29. - P. 21 - 28.

[вверх] [к оглавлению]