Тиронет-реферат

В Ы П У С К   3

Этот выпуск ТИРОНЕТ-РЕФЕРАТА посвящен проблеме функциональной автономии щитовидной железы.
Выпуск подготовлен Бузиашвили И.И. ibuzy@ipc.ru

1. Частота различных заболеваний щитовидной железы в йод-дефицитном регионе

(The spectrum of thyroid disorders in an iodine-deficient community: the Pescopagano survey.)

Aghini-Lombardi F., Antonangeli L., Martino E. et al.
J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1999. - Vol. 84, N. 2. - P. 561-6.

Авторами проведена оценка тиреоидного статуса и размеров щитовидной железы с помощью УЗИ у 1411 жителей йод-дефицитного региона (медиана йодурии - 55 мкг/л) на юге Италии. Зоб был выявлен у 16% детей и 59,8% взрослых людей. Частота узловых образований у детей была равна 0,5% и прогрессивно увеличивалась с возрастом людей, составляя 28,5% у лиц в возрасте от 56 до 65 лет. Тиреотоксикоз (в анамнезе и на момент обследования) был выявлен у 2,9% людей, при этом у 9 пациентов имелся диффузный, а у 20 больных - узловой токсический зоб. Функциональная автономия щитовидной железы редко встречалась у детей, однако была выявлена у 15,4% пожилых людей, в основном - с узловым зобом. Частота манифестного и субклинического гипотиреоза у взрослых людей равнялась 0,2 и 3,8% соответственно. У 12,6% людей были выявлены повышенные титры антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе. Аутоиммуный тиреоидит был обнаружен у 3,5% людей, а рак щитовидной железы - всего в 1 случае. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В йод-дефицитном регионе у людей с возрастом наблюдается прогрессирующее увеличение частоты зоба (особенно узловых форм) и функциональной автономии щитовидной железы. Тиреотоксикоз встречался примерно в 2 раза чаще по сравнению с регионами с достаточным содержанием йода, и был вызван, в основном, узловым токсическим зобом. Несмотря на относительно высокую частоту выявления повышенного титра антител к щитовидной железе, встречаемость гипотиреоза не отличалась от наблюдаемой в регионах с достаточным содержанием йода.

[вверх] [к оглавлению]

2. Лечение функциональной автономии щитовидной железы радиоактивным йодом. Зависимость результатов лечения от исходной сцинтиграфической картины и изменения уровня трийодтиронина после лечения

(Radioiodine therapy of functional autonomy of the thyroid gland. Treatment results in view of pretreatment scintigraphic diagnosis and early response of triiodothyronine levels to treatment.)

Langhammer H.R., Laubenbacher C., Hirsch C. et al.
Med. Klin. - 1999. - Bd. 94, N. 8. - S. 415-24.

Целью данного исследования являлась оценка эффективности терапии функциональной автономии щитовидной железы радиоактивным йодом в зависимости от сцинтиграфической картины до лечения, дозы радиоактивного йода и захвата Tc-99m и I-131 перед лечением. Кроме того, в ходе исследования определялся уровень свободного Т3 (Т3_св) в течение первых 6 недель после лечения. Перед терапией радиоактивным йодом 632 пациента наблюдались в течение минимум 3 месяцев (в среднем, 10.9 месяцев). На основе сцинтиграфической картины все пациенты были объединены в 4 группы: с унифокальной (УФА), мультифокальной (МФА), фокальной/диссеминированной (ФДА) или диссеминированной (ДА) автономией. Ранние результаты лечения оценивались с помощью определения уровня Т3_св на 1, 2, 3, 4 и 6 неделях после лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ. После лечения нормализация уровня ТТГ и Т3_св отмечалась у 92.1% больных. У 2.2% пациентов после терапии радиоактивным йодом наблюдалось развитие иммуногенного тиреотоксикоза. В ходе исследования не отмечено различий в эффективности терапии у пациентов с УФА и МФА (94.9 и 96.1% соответственно) при применении доз препарата, рассчитанных на объем автономной ткани. Эффективность лечения МФА была аналогичной (96.9%), если доза радиоактивного йода рассчитывалась исходя из объема всей щитовидной железы. В отличие от этого, эффективность лечения пациентов с ФДА и ДА была гораздо ниже (82.7 и 75.5% соответственно), несмотря на отсутствие разницы между применяемыми дозами радиоактивного йода. Накопление Tc-99m (< или = 3% и > 3%) не являлось прогностическим фактором в отношении эффективности лечения, в то время как эффективность лечения была гораздо выше у пациентов с накоплением I-131 до лечения < или = 50% по сравнению с пациентами с накоплением препарата > 50%. Уровень Т3_св зависел от сцинтиграфической картины щитовидной железы и уровня тиреоидных гормонов перед лечением. У пациентов с ФДА и ДА в сочетании с тиреотоксикозом повышение уровня Т3_св наблюдалось гораздо чаще (в 11-18% случаев) по сравнению с пациентами с УФА или МФА в течение первых 2 недель после лечения. Повышение уровня Т3_св после терапии было также отмечено у 317 больных с эутиреозом до лечения (вне зависимости от сцинтиграфической картины щитовидной железы). Снижение уровня Т3_св наблюдалось гораздо чаще у пациентов с УФА и МФА по сравнению с пациентами с ФДА и ДА, при этом если у пациентов с предшествующим тиреотоксикозом уровень Т3_св снижался в течение первых 6 недель терапии, то у больных с эутиреозом снижение гормона происходило только спустя указанный срок после лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. По сравнению с МФА, применение аналогичной дозы радиоактивного йода в 150-200 Гр, рассчитанной на объем всей щитовидной железы, не является столь же эффективным в случае ФДА или ДА. Таким образом, авторы рекомендуют применение более высоких доз препарата (200-300 Гр) у пациентов с ФДА и ДА. Транзиторное повышение уровня Т3_св в течение нескольких недель после лечения радиоактивным йодом, особенно у больных с ФДА и ДА, диктует необходимость раннего определения тиреоидных гормонов после лечения, особенно у больных с сердечно-сосудистой патологией.

[вверх] [к оглавлению]

3. Результаты оптимизированной терапии больных с мультифокальной и диссеминированной автономией в зависимости результатов супрессионной сцинтиграфии

(Results of TcTUs-optimized radioiodine therapy in multifocal and disseminated autonomy.)

Dunkelmann S., Endlicher D., Prillwitz A. et al.
Nuklearmedizin. - 1999. - Bd. 38, N. 5. - S. 131-9.

В ходе данного проспективного исследования авторами оценивалась эффективность оптимизированной терапии радиоактивным йодом у пациентов с мультифокальной (МФА) и диссеминированной (ДА) автономией. Доза препарата, использовавшаяся для лечения, рассчитывалась на объем всей щитовидной железы, и увеличивалась от 150 до 300 Гр в зависимости от показателя накопления Тс99m в результате супрессионной сцинтиграфии. Для лечения пациентов с унифокальной (УФА) автономией, входящих в контрольную группу, использовалась стандартная доза радиоактивного йода от 300 до 400 Гр вне зависимости от результатов супрессионной сцинтиграфии. В исследовании принимали участие 641 (518 женщин, 123 мужчины) пациент, среди них 466 больных с МФА и ДА и 175 больных с УФА. При лечении пациентов с МФА и ДА доза радиоактивного йода увеличивалась в 4 ступени: при накоплении Тс99m менее 3% использовался препарат дозой 150 Гр, в пределах 3-6% - дозой 200 Гр, от 6 до 12% - дозой 250 Гр, и более 12% - дозой 300 Гр. Пациенты обследовались в среднем через 8 месяцев после лечения, при этом единственным критерием излечения являлась нормализация уровня ТТГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Эутиреоз после лечения наблюдался у 91,5% пациентов с имеющимся ранее субклиническим или манифестным тиреотоксикозом, гипотиреоз - у 3,4%. Эффективность лечения у больных с МФА и ДА также составляла 91,5%, в то время как гипотиреоз наблюдался всего у 1% пациентов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Эффективность лечения больных с мультифокальной и диссеминированной автономией с подбором дозы радиоактивного йода в зависимости от результатов накопления Тс99m достаточно высока и аналогична таковой при лечении пациентов с унифокальной автономией, а также сочетается с низкой частотой гипотиреоза после терапии.

[вверх] [к оглавлению]

4. Цветная допплерография в диагностике узловых образований щитовидной железы

(Color doppler ultrasonographic detection of focal thyroid nodules.)

Becker D., Lohner W., Martus P., Hahn E.G.
Ultraschall. Med. - 1999. - Bd. 20, N. 2. - S. 41-6.

Целью данного исследования являлась оценка чувствительности цветной допплерографии в диагностике "горячих" солитарных узловых образований щитовидной железы. Для этого всем пациентам с выявленными при УЗИ узловыми образованиями диаметром более 8 мм проводилась сцинтиграфия для оценки функциональной активности различных участков ткани щитовидной железы. При проведении допплерографии признаком автономии узла считалась гиперперфузия данного участка железы по сравнению с окружающей тканью. РЕЗУЛЬТАТЫ. У 385 из 1010 пациентов были выявлены узловые образования в щитовидной железе. В 309 случаях диаметр узлов превышал 8 мм, в 120 случаях из которых при сцинтиграфии было выявлено повышенное накопление радиофармпрепарата ("горячие узлы"). Цветная допплерография позволила выявить 116 из указанных 120 пациентов с "горячими" автономными узлами. Таким образом, данный метод достаточно информативен в выявлении "горячих" солитарных узловых образований щитовидной железы и пациентов с повышенным риском при применении йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ.

[вверх] [к оглавлению]

5. Частота иммуногенного тиреотоксикоза после лечения функциональной автономии щитовидной железы радиоактивным йодом: результаты многоцентрового исследования

(Incidence of immunogenic hyperthyroidism after radioiodine therapy of focal thyroid gland autonomy. Results of a multicenter study.)

Weiss M., Gorges R., Hirsch C. et al.
Med. Klin. - 1999. - Bd. 94, N. 5. - S. 239-44.

Одним из осложнений терапии радиоактивным йодом у пациентов с функциональной автономией щитовидной железы является иммуногенный тиреотоксикоз в первые 2-12 месяцев после лечения, частота которого колеблется от 0,05 до 2,5%. Целью данного исследования являлась оценка встречаемости данного осложнения на большой группе больных (2867 пациентов). Для этого у всех пациентов с клинической картиной тиреотоксикоза после терапии радиоактивным йодом определялся уровень тиреостимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ), а также анализировались данные сцинтиграфии и УЗИ щитовидной железы перед лечением. РЕЗУЛЬТАТЫ. У 19 пациентов с наличием "горячих" узлов при сцинтиграфии перед лечением наблюдались признаки иммуногенного тиреотоксикоза (повышенный уровень АТ к рТТГ, гомогенное накопление радиофармпрепарата при сцинтиграфии) в течение 2-12 месяцев после лечения. Перед терапией у 9 из этих больных наблюдалась фокальное накопление препарата, в 10 остальных случаях - смешанное фокально-диссеминированное накопление Тс99m. Вследствие отсутствия данных по уровню АТ к рТТГ у 8 из 9 пациентов с одиночными "горячими" узлами перед лечением, иммуногенный тиреотоксикоз, индуцированный терапией радиоактивным йодом, был выявлен только у одного пациента. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Терапия радиоактивным йодом у пациентов с функциональной автономией щитовидной железы может приводить к активации иммунных механизмов, ведущих к развитию иммуногенного тиреотоксикоза. Тем не менее, нельзя отрицать и активации существующей, но клинически и лабораторно не выявляемой аутоиммунной тиропатии перед лечением. В проведенном многоцентровом исследовании частота тиреотоксикоза после терапии радиоактивным йодом была аналогична данным, приведенным в литературе, что говорит о низкой встречаемости данного осложнения у больных.

[вверх] [к оглавлению]

6. Определение уровня ТТГ у пациентов с увеличением щитовидной железы

(Measurement of serum TSH in the investigation of patients presenting with thyroid enlargement.)

Lim A.K., Daykin J., Holder R. et al.
QJM. - 1998. - Vol. 91, N. 10. - P. 687-9.

У пациентов с зобом при отсутствии признаков нарушения тиреоидного статуса снижение уровня ТТГ, определенного высокочувствительным методом, может являться признаком функциональной автономии щитовидной железы. В данном исследовании авторами определялся уровень ТТГ у 467 больных с диффузным или узловым зобом. По уровню ТТГ все пациенты были объединены в 3 группы: с нормальным уровнем ТТГ (0,4-5,5 мЕд/л), со сниженным (но определяемым) уровнем ТТГ (0,1-3,9 мЕд/л), и с неопределяемым уровнем ТТГ (менее 0,1 мЕД/л). Окончательный диагноз устанавливался с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием или гистологического исследования материала после операции, а также при наблюдении пациентов в течение минимум 2 лет после обращения. Сниженный уровень ТТГ был выявлен у 16,1% больных и встречался чаще у женщин и у пожилых лиц. Средний уровень Т4 у лиц с низким уровнем ТТГ был выше по сравнению с лицами с нормальным уровнем ТТГ. У пациентов с неопределяемым уровнем ТТГ не было выявлено случаев рака щитовидной железы; у больных со сниженным уровнем ТТГ частота тиреоидных новообразований была равна 3,4 %. У лиц с нормальным уровнем ТТГ рак был выявлен в 12% случаев. Таким образом, снижение уровня ТТГ является признаком низкого риска в отношении обнаружения рака щитовидной железы, и указывает на наличие функциональной автономии щитовидной железы.

[вверх] [к оглавлению]

7. Опыт амбулаторного применения радиоактивного йода у больных с тиреотоксикозом

(Experience with ambulatory radioiodine therapy of hyperthyroidism.)

Roka R., Sera T., Valkusz Z. et al.
Orv. Hetil. - 1999. - Vol. 140, N. 23. - P. 1291-5.

В исследовании авторами проанализированы данные об эффективности применения радиоактивного йода в лечении тиреотоксикоза у 118 больных с болезнью Грейвса (БГ) и 36 больных с функциональной автономией щитовидной железы. Для лечения больных БГ применялась доза в 150 Гр, а функциональной автономией - от 150 до 300 Гр. Эффективность терапии оценивалась через 3, 6 и 12 месяцев после лечения. Терапия радиоактивным йодом в дозе 150 Гр была эффективна у 85% больных БГ и у 71% пациентов с функциональной автономией, при этом применение 300 Гр в последней группе больных приводило к достижению положительного результата в 89% случаев. Таким образом, терапия радиоактивным йодом в дозе 150 Гр у больных болезнью Грейвса и в дозе 300 Гр у больных функциональной автономией щитовидной железы является высокоэффективным методом лечения тиреотоксикоза.

[вверх] [к оглавлению]

8. Заместительная терапия после хирургического лечения автономии щитовидной железы

(Substitution therapy after surgery for autonomous adenomas.)

Feldkamp J., Scherbaum W.A.
Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 1998. - Vol. 106, Suppl. 4. - P. 85-7.

Назначение заместительной терапии L-T4 ("Эутирокс") пациентам после оперативного лечения автономии щитовидной железы зависит от размеров операции. Специфическое послеоперационное лечение не показано пациентам в состоянии эутиреоза при отсутствии йодного дефицита в зоне их проживания. Размеры и радикальность операции зависят от наличия у пациента унифокальной, мультифокальной или диссеминированной автономии. Заместительная терапия показана всем пациентам после операции по поводу диссеминированной автономии и большинству больных после оперативного лечения мультифокальной автономии. Начальная доза препарата определяется исходя из формулы 1,5 мкг/кг массы тела, при этом подавление уровня ТТГ ниже нормы не требуется. Из-за большего риска рецидива заболевания у больных в зоне йодного дефицита, терапия L-T4 ("Эутирокс") сочетается с назначением 100-200 мкг йода. После операции с оставлением функционально адекватного количества ткани щитовидной железы (8-10 мл), у пациентов должна проводиться только профилактика рецидива заболевания назначением 200 мкг йода. Эффективность операции должна быть подтверждена при ультразвуковом исследовании спустя 3 месяца после лечения.

[вверх] [к оглавлению]

9. Результаты селективной резекции щитовидной железы у пациентов с функциональной автономией щитовидной железы

(Results of selective goiter resection in functional autonomy.)

Zentralbl. Chir. - 1998. - Bd. 123, N. 1. - S. 34-8.
Reichmann I., Hormann R., Zander C. et al.

За период с 1989 по 1994 год авторами проведено хирургическое лечение 145 пациентов с узловым или многоузловым токсическим зобом. У 69 пациентов причиной тиреотоксикоза являлась унифокальная, у 76 больных - мультифокальная автономия щитовидной железы. Двусторонняя резекция щитовидной железы была проведена у 105 больных, односторонняя резекция - у 29 больных, энуклеация узла - в 10 случаях. У одного пациента была проведена гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией второй доли щитовидной железы. Повторное обследование 105 из 145 (72,4%) вышеуказанных больных проводилось в 1996 году. Из них, 80% пациентов получали послеоперационное лечение L-T4 ("Эутирокс") и/или препаратами йода с целью профилактики рецидива заболевания, при этом 89,5% больных, получавших лечение, были в состоянии эутиреоза, а 8,6% больных - в состоянии гипотиреоза. У двух пациентов с имеющейся ранее мультифокальной автономией, несмотря на послеоперационное лечение L-T4 ("Эутирокс"), наблюдался рецидив тиреотоксикоза. Еще у одного пациента с мультифокальной автономией до операции, не получавшего лечения после операции, наблюдалось развитие эутиреоидного зоба, не требующего лечения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Селективная резекция щитовидной железы в зависимости от размеров автономии эффективна при лечении большинства больных. В редких случаях послеоперационное лечение L-T4 ("Эутирокс") не способно предотвратить развитие рецидива заболевания.

[вверх] [к оглавлению]

10. Эффективность терапевтического лечения зоба у пациентов старше 40 лет

(Effectiveness of goiter treatment with L-thyroxine in patients over 40.)

Wollmann B., Meller J., Hufner M., Becker W.
Nuklearmedizin 1998. - Bd. 37, N. 1. - P. 41-4.

В данном исследовании авторами проводилась оценка влияния медикаментозной терапии на размер щитовидной железы у больных в возрасте старше 40 лет с диффузным или узловым зобом. При этом 76 больных получали левотироксин в течение 6-12 месяцев в дозе 2 мкг/кг массы тела в день. Эффективность лечения сравнивалась у больных в возрасте старше 40 лет с диффузным (группа А, 33 пациента) и узловым (группа В, 21 человек) зобом, а также у пациентов контрольных групп в возрасте 18-30 лет с аналогичными диагнозами (группа С, 13 человек, и группа D, 9 пациентов). У всех больных определялись уровни гормонов и ультразвуковая картина щитовидной железы до, а также через 6 и 12 месяцев после лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ. После указанного периода терапии значительное уменьшение размеров щитовидной железы наблюдалось у пациентов группы А (на 14,8% от исходного), группы С (на 16,0% от исходного) и группы D (на 19,8% от исходного), тогда как у пациентов группы В не наблюдалось достоверного уменьшения размеров зоба (на 4,5%). Результаты, полученные в группе В, достоверно отличались от результатов, полученных в группе D (p < 0.05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Супрессивная терапия левотироксином эффективна в лечении пожилых больных с диффузным зобом, и неэффективна у больных старше 40 лет с узловым зобом.

[вверх] [к оглавлению]