| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Систематические обзорыВпервые на русском языке опубликованы в "Журнале международной медицинской практики" (переведена с разрешения ACP - ASIM) [вверх] [к оглавлению] 1. Комбинированная терапия радиоактивным йодом и преднизоном предотвращает появление и прогрессирование офтальмопатии при болезни ГрейвсаBartalena L., Marcocci B., Bogazzi F., et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophtalmopathy.// N Engl J Med. - 1998 - Vol. 338. - P. 73 - 78. (accompanying commentary by W.E. Clutter). Перевод сделан с разрешения ЦЕЛЬСравнить эффективность метимазола, монотерапии радиоактивным йодом, комбинированной терапии радиоактивным йодом и преднизоном при болез-ни Грейвса-Безедва с легкой формой офтальмопатии или без нее. Структура исследования: Рандомизированное контролируемое испытание; продолжительность наблюдения - 12 мес. Клиническая база Пиза, Италия. БОЛЬНЫЕ443 больных (средний возраст 42 года, 81% женщины) с болезнью Грейвса и легкой формой офтальмопатии или без нее. Критерии исключения: тяжелая офтальмопатия, требующая лучевой терапии и назначения глюкокортикои-дов; зоб больших размеров, требующий тиреоидэктомии; противопоказания к применению кортикостероидов. Все больные наблюдались до конца испы-тания. ЛЕЧЕНИЕВ течение первых 3-4 мес. все больные получали метимазол. После этого 150 больным назначали радиоактивный йод (120 - 150 мкКи/г ткани щито-видной железы), 145 больным - радиоактивный йод с последующим введе-нием преднизона (0,4 - 0,5 мг/кг/сут в течение 1 мес. с постепенным умень-шением дозы в течение последующих 2 мес.). 148 больных продолжали по-лучать метимазол. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ (КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ)Появление, прогрессирование или обратное развитие офтальмопатии. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫВ группе монотерапии радиоактивным йодом офтальмопатия появлялась или прогрессировала чаще, чем у продолжавших получать метимазол (15 и 3% соотв.; р<0,001). Ни у одного из больных, получавших комбинированную те-рапию радиоактивным йодом и преднизоном, не отмечено возникновения или прогрессирования офтальмопатии (р<0,001 при сравнении с монотера-пией радиоактивным йодом). Обратное развитие уже имевшейся офтальмо-патии при комбинированной терапии радиоактивным йодом и преднизоном наблюдалось чаще, чем при терапии метимазолом (67 и 4% соотв.; р<0,001), однако оно не отмечено ни у одного больного в группе монотерапии радио-активным йодом (р<0,01 при сравнении с комбинированной терапией радио-активным йодом и преднизоном). У 65% больных, получавших только ра-диоактивный йод, наблюдались преходящие симптомы офтальмопатии или ее прогрессирование (в основном изменения мягких тканей), а у 5% этих больных развилась стойкая диплопия, сохранявшаяся до конца испытания. ВЫВОДЫПри лечении болезни Грейвса офтальмопатия чаще прогрессировала у боль-ных, получавших монотерапию радиоактивным йодом, чем у получавших метимазол. Комбинированная терапия радиоактивным йодом и преднизоном предотвращала появление и прогрессирование офтальмопатии. КОММЕНТАРИЙВ США большинство эндокринологов считают радиоактивный йод средст-вом выбора при болезни Грейвса в отсутствие беременности. Офтальмопатия Грейвса, которая может приводить к ретробульбарному отеку, хемозу, проп-тозу, диплопии или слепоте, рассматривается как отдельное проявление бо-лезни Грейвса и не всегда соответствует степени тяжести тиреотоксикоза. Было много споров о том, какие препараты, применяемые для лечения бо-лезни Грейвса, чаще способствуют возникновению или прогрессированию офтальмопатии; опытные специалисты отмечают, что назначение радиоак-тивного йода редко приводит к развитию клинически значимой офтальмопа-тии [1]. L. Bartalena et al. показали, что при монотерапии радиоактивным йо-дом появление или прогрессирование офтальмопатии наблюдается чаще, чем при лечении метимазолом, и что дополнительное назначение достаточно вы-соких доз преднизона в течение 3 мес. не только предотвращает появление новых симптомов, но и способствует обратному развитию уже имевшейся офтальмопатии. В большинстве случаев после монотерапии радиоактивным йодом офтальмопатия проявлялась изменениями мягких тканей без ухудше-ния зрения. Однако у 5% больных этой группы развилась стойкая диплопия. У 24% больных, имевших офтальмопатию до лечения, после монотерапии радиоактивным йодом наблюдалось прогрессирование симптоматики, а у 8% из 78 больных без исходной офтальмопатии такая терапия способствовала ее появлению (в этой группе у всех больных, кроме одного, она оказалась пре-ходящей). В отсутствие исходной офтальмопатии слабый положительный эффект, обусловленный добавлением преднизона, вряд ли перевесит небла-гоприятные побочные эффекты самого радиоактивного йода. Однако при на-личии таких нарушений зрения, как диплопия, преднизон предотвращает прогрессирование офтальмопатии у четверти больных и в большинстве слу-чаев способствует ее обратному развитию. В ходе дальнейших исследований следует выяснить, можно ли достичь подобных результатов, начиная тера-пию преднизоном позже, при наличии тяжелой офтальмопатии. William E. Clutter [вверх] [к оглавлению] 2. Обзор: в общей популяции госпитализированных больных диагностиче-ская точность высокочувствительных методов определения уровня ти-реотропного гормона невеликаAttia J., Margetts P., Guyatt G. Diagnosis of thyroid disease in hospitalized patients. A systematic review.// Arch Intern Med. - 1999. - Vol. 159. - P. 161;658 - 165 (accompanying Commentary by D.C. Bauer). ЦЕЛИОценить диагностическую значимость выявления клинических признаков и симптомов заболевания щитовидной железы (ЩЖ), а также применения вы-сокочувствительных методов определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) у больных, госпитализированных по поводу других заболеваний. ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИБаза данных MEDLINE - поиск по двум группам ключевых слов: заболева-ния щитовидной железы, когортные исследования, клинические признаки или симптомы; тиреотропный гормон, госпитализированные больные, чувст-вительность или специфичность. Библиографические списки в статьях по со-ответствующей тематике. Поиск проводили два автора независимо друг от друга. ОТБОР ИССЛЕДОВАНИЙПубликации на английском языке об исследованиях, в которые были вклю-чены >50 больных. Исследования, в ходе которых определялась диагности-ческая ценность выявления клинических признаков и симптомов заболева-ний ЩЖ, включали в обзор в том случае, если полученных данных было достаточно для расчета отношения правдоподобия положительного резуль-тата (ОП+). Исследования, посвященные оценке информативности опреде-ления уровня ТТГ, включали в том случае, если в них участвовали лица с острыми заболеваниями или больные, госпитализированные по поводу лю-бых заболеваний, кроме заболеваний ЩЖ; применялись новейшие (второго или третьего поколения) методы, а после излечения основного заболевания проводилось контрольное измерение уровня ТТГ. ВЫБОР ДАННЫХДва автора независимо друг от друга отбирали данные о характеристиках больных; типе исследования; диагностических стандартах; продолжительно-сти наблюдения, количестве выявляемых клинических признаков и симпто-мов заболеваний ЩЖ. Для каждого из изучавшихся показателей были рас-считаны значения ОП+. Качество диагностических методов оценивали по трем параметрам (продолжительность наблюдения при нормальных резуль-татах обследования и в случае выявления отклонений от нормы; наблюдение более чем за 60% больных с выявленными отклонениями от нормы после из-лечения основного заболевания; использование четких и ясных диагностиче-ских критериев заболеваний ЩЖ). ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫВыявление клинических признаков и симптомов. Ни в одном из найденных исследований не определялась диагностическая ценность выявления клини-ческих признаков и симптомов заболеваний ЩЖ у больных, госпитализиро-ванных по поводу другого заболевания. Критериям включения соответство-вали 8 исследований, в которых определялась диагностическая ценность вы-явления таких признаков и симптомов у амбулаторных больных; отдельные признаки и симптомы изучали в 6 исследованиях, 4 из которых были откры-тыми. В 2 других исследованиях (1017 и 1193 участников) авторы использо-вали анкеты с вопросами о наличии клинических признаков и симптомов ги-потиреоза; после обработки данных значение ОП+ для снижения аппетита составило 2; для микседемы 2,2; для сухости кожи 2,2; для наличия заболе-ваний ЩЖ в анамнезе 2,3. В 2 исследованиях определялась диагностическая ценность общего количества выявленных признаков и симптомов заболева-ний ЩЖ. Одно из этих исследований было слепым (135 участников; у 7% из них было подтверждено нарушение функции ЩЖ); при числе выявленных характерных признаков и симптомов >5, 2-4 и 0-1 значения ОП+ равня-лись соответственно 6,75; 1,14 и 0,20. Определение уровня ТТГ. Лишь в 2 из 8 отобранных исследований данных оказалось достаточно для расчета ОП+ в популяции госпитализированных больных. При выявлении гипертиреоза ОП+ составило 7,7 (пороговое значе-ние уровня ТТГ <0,1 мкМЕ/мл; n=272; функция ЩЖ была повышена у 4% больных), а при выявлении гипотиреоза - 11,1 (пороговое значение уровня ТТГ >20 мкМЕ/мл; n=157; функция ЩЖ была понижена у 8% больных). ВЫВОДЫНи в одном из выявленных исследований не изучалась диагностическая цен-ность выявления признаков и симптомов заболевания щитовидной железы у больных, госпитализированных по поводу другого заболевания. Большинст-во исследований, проведенных в амбулаторных условиях, были открытыми; при этом значения отношения правдоподобия положительных результатов обследования оказались низкими. В случае применения высокоточных мето-дов определения уровня ТТГ отношение правдоподобия положительного ре-зультата равнялось 7,7 при выявлении гипертиреоза (пороговое значение уровня ТТГ <0,1 мкМЕ/мл) и 11,1 при выявлении гипотиреоза (пороговое значение уровня ТТГ >20 мкМЕ/мл). КОММЕНТАРИЙНазначая исследование функции ЩЖ, врачи редко задумываются о его диаг-ностической ценности и вероятности получения ложноположительного ре-зультата. J. Attia et al. обобщили все имеющиеся данные о лабораторной оценке функции ЩЖ у больных, госпитализированных по поводу другого заболевания. Плодом кропотливого поиска опубликованных данных и их анализа с использованием общепринятых критериев оценки диагностических исследований [1] стали обзор литературы и разработанные авторами практи-ческие рекомендации. Главным недостатком этого анализа (как и многих исследований на эту тему) представляется нерешенная проблема бессимптомного нарушения функции ЩЖ, которое подразумевает сочетание низкого или высокого уровня ТТГ с нормальным уровнем гормонов ЩЖ. У большинства больных это состояние действительно протекает бессимптомно, но появляются все новые и новые свидетельства того, что при субклинических нарушениях функции ЩЖ по-вышается риск осложнений в виде нарушения функции сердечно-сосудистой [2] и опорно-двигательной [3] систем, особенно у людей пожилого возраста. Во многих исследованиях, включенных в обзор J. Attia et al., сложный во-прос выявления субклинической дисфункции ЩЖ вовсе не затрагивался. Широкое использование новейших (третьего и четвертого поколения) мето-дов определения ТТГ должно снизить число ложноположительных результа-тов этого исследования у госпитализированных больных [4]. В ходе данного исследования получено количественное подтверждение того, о чем многие врачи догадывались и раньше: в общей популяции госпитали-зированных больных заболевания ЩЖ с характерными клиническими про-явлениями встречаются довольно редко, в большинстве случаев анализ от-дельно взятых признаков и симптомов не помогает в выявлении этих заболе-ваний, а определение уровня ТТГ помогает не всегда. В дальнейшем необхо-димо проводить исследования, посвященные оценке роли субклинических нарушений функции ЩЖ и их лечению. Douglas C. Bauer - University of California at San Francisco San Francisco, California, USA [вверх] [к оглавлению] Литература
[вверх] [к оглавлению] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
