| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
К вопросу о внедрении международных нормативов ультразвукового объёма щитовидной железы (ВОЗ, 1997) в педиатрическую практикуД.Е. Шилин ckb@telemednet.ru "Точно знают, только когда мало знают; Девяностые годы ХХ века ознаменовались во всем мире бурным прогрессом на пути преодоления йодной недостаточности на Земном шаре. Благодаря мощным усилиям со стороны Международного детского фонда ООН (ЮНИСЕФ), Всемирной Организации Здравоохранения и её Международного совета по контролю за йоддефицитными заболеваниями (ICCIDD), множества других правительственных и общественных организаций проблема дефицита йода была признана глобальной и социально значимой для человечества. Очевидные успехи достигнуты в понимании роли йода для здоровья людей, оценен вклад дефицита этого микроэлемента в формировании многообразной патологии различных органов и, в первую очередь, щитовидной железы (ЩЖ). В 1994 году вступили в силу рекомендации ICCIDD по использованию классических (вновь уточненных) и новых индикаторов йодного дефицита, разработаны критерии его тяжести. Была подтверждена ценность определения распространённости эндемического зоба у населения для решения вопроса о наличии недостаточности йода. Впервые предложено снизить порог частоты зоба вдвое (с 10 до 5%), чтобы признать тот или иной регион очагом зобной эндемии. В сторону упрощения пересмотрена классификация пальпаторного определения нормальных размеров ЩЖ и зоба – теперь вместо пяти градаций используются только три. Вместе с тем наиболее объективным способом оценки величины ЩЖ, согласно заключениям экспертов и рекомендациям ВОЗ, стало уточнение её суммарного объёма, измеряемого с помощью ультразвуковой методики – эховолюмометрии. Для детского и подросткового возраста вопрос об окончательной интерпретации полученного результата тиреоидного объёма (норма или патология) является в настоящее время интенсивно изучаемым, но нерешенным вопросом ультразвуковой диагностики. Более чем тридцатилетняя история использования ультразвука для визуализации ЩЖ насчитывает около двадцати попыток разработки нормативов тиреоидного объёма в детском возрасте, предпринятых в разных странах (таблица 1). Таблица 1.
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА Наибольшее распространение получили возрастные стандарты, предложенные в 1991 году Райнером Гутекунстом и коллегами (таблица 2). Но основным барьером для унификации тех или иных предложений стало то, что все попытки расчёта нормативов проводились либо на детях, проживающих в условиях йодной недостаточности, либо на лицах с неизвестным уровнем обеспечения микроэлементом. Таблица 2.
Эта проблема особенно обострилась в ходе реализации Международного проекта "Щитовидная железа: стандартизированный анализ йодного обеспечения в Европе" (1992-97 г.г.). При обследовании детского населения 12 европейских государств в 27 населенных пунктах на основании измерения ренальной экскреции йода было доказано отсутствие йододефицита, тогда как частота зоба, установленного по нормативам R. Gütekunst, на всех этих территориях превысила эндемический порог 5%. Группа экспертов ICCIDD, возглавляемая профессором Франсуа Деланжем, сочла необходимым уточнить возникшие противоречия путём переоценки шкалы нормирования объёма ЩЖ. С этой целью был проведен расчёт 97-й и 50-й перцентили тиреоидного объёма у трех тысяч детей 6-15 лет, проживавших в йодобеспеченных районах Австрии, Нидерландов, Словакии и Франции. В результате этой работы были разработаны новые стандарты нормы, которые в 1997 г. опубликованы и приняты ВОЗ к всеобщему использованию (таблица 3). Стандарты ВОЗ (F. Delange et al., 1997) включают значения максимального предела тиреоидного объёма (97 перцентиль) от 6 до 15 лет, дифференцированы по полу детей и имеют двойную шкалу нормирования – в зависимости от возраста и от площади поверхности тела. Таблица 3. Нормативы объёма щитовидной железы у детей (Delange F. et al., 1997)
* ППТ, м2 = (МАССА ТЕЛА, кг) 0,425 х (РОСТ, см) 0,725 х 71,84 х 10 –4 (формула Дюбуа–Дюбуа) Они предложены в качестве метода оценки и контроля за потреблением йода населением Европы и мониторинга за ним на фоне йодной профилактики в йоддефицитных регионах других континентов. Поскольку почти все территории Российской Федерации, обследованные к настоящему времени, неудовлетворительно обеспечены йодом, а проблема зобной эндемии в результате лёгкой и умеренной йодной недостаточности актуальна для здоровья всех её жителей, в отечественную врачебную практику началось внедрение новых стандартов объёма ЩЖ у детей. Параллельно накоплению клинического опыта при использовании этих нормативов проводится научный анализ и осмысление их диагностической ценности и качества (обоснованности, валидности). А поскольку значения предельной границы новой нормы существенно превышают прежние стандарты, возникает закономерный вопрос о состоянии ЩЖ у тех детей и подростков, которым ранее устанавливался диагноз зоба, но теперь он подлежит ревизии и опровержению. Эта проблема имеет, безусловно, не столько теоретическое, сколько прикладное значение, так как эффективность и безопасность лечения и профилактики любого заболевания во многом зависит от того, насколько своевременно оно выявлено. Целью нашего исследования стал ретроспективный анализ данных, полученных в 1992-97 годах в ходе реализации российского фрагмента Международного проекта "Щитовидная железа: стандартизированный анализ йодного обеспечения в Европе" ("Тиромобиль-97" в Белгородской и Воронежской областях), Федеральной программы "Дети Чернобыля" (Орловская область; наблюдаемые после аварии на ЧАЭС районы) и при обследовании школьников г. Москвы. Все названные территории относятся к региону йодной недостаточности (от лёгкой до умеренной). В общей сложности обсуждаются сведения, полученные на выборке почти из трех тысяч детей в возрасте 6-15 лет (n=2939). Анализируя этот материал, мы искали ответы на три главных вопроса:
Не обсуждая в деталях некоторые технические сложности, возникающие при использовании новых стандартов, считаем необходимым остановиться на главных клинических проблемах. [вверх] [к оглавлению] 1. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ СЛУЧАЕВ ПОГРАНИЧНОГО ОБЪЁМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СРЕДИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ЕВРОПЕЙСКОЙ ЧАСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИВ связи с официальным признанием государственной службой санитарно-эпидемиологического надзора РФ начавшейся децелерации (ретардации) физического развития у детского населения России (1994), а также с учётом возросшей распространённости случаев пониженного питания у детей и дефицита массы тела у подростков, решали вопрос о том, насколько новые западноевропейские стандарты объёма ЩЖ превышают прежнюю норму. Используя расчёт средних фактических показателей площади поверхности тела у обследованных российских детей на каждый год жизни, установили, что нормативы Деланжа превышают возрастные показатели Гутекунста на 37% (в разном возрасте от 14 до 66%; таблица 4). У девочек новая норма превышает старую в большей степени (на 46%), чем у мальчиков (27%). Подобные расхождения обнаруживаются и при сопоставлении собственно возрастных стандартов (таблица 5). Независимо от пола ребёнка расхождения особенно велики в возрасте 6-12 лет (в пубертате они более сглажены). А поскольку именно эта возрастная группа, по рекомендациям ВОЗ, служит индикаторной при установлении зобной эндемии, следует ожидать, что в тех регионах, где до настоящего времени уже была проведена эндемическая оценка по прежним нормативам, в связи со сменой самого понятия "зоб" (с учётом критериев диагностики по уточнённым стандартам) следует ожидать существенного снижения показателей его распространённости. Таблица 4
1 ППТ для популяции детей РФ 1992-97 г.г. на год жизни (n=2778) Таблица 5
* Прирост к верхней возрастной границе нормы по Gütekunst (1991) Согласно нашим специальным расчётам (см. ниже), можно предполагать, что йоддефицитные территории с ранее установленной лёгкой и в ряде случаев со среднетяжёлой зобной эндемией при переоценке данных будут признаны неэндемичными, поскольку в регионах с прежней частотой зоба до 25 % по новым критериям не будет достигнута даже рубежная планка эндемии, равная 5%. Так, в одном из обследованных нами "чистых" йоддефицитных районов (медиана йодурии 4,6 мкг/дл, тиреоглобулина – 22 мкг/л, частота повышения ТТГ у новорожденных 17%) показатель распространённости зоба, равный 8% по Гутекунсту, соответствует после пересмотра по Деланжу уже явно неэндемичному (2% по поверхности тела и всего 0,8% по возрасту!). Это, безусловно, потребует определенной перестройки в организации системы массовых противозобных мероприятий и вызовет ненужные, но возможные, споры об этиологической роли дефицита йода в формировании зоба. Разумеется, пересмотр стандартов тиреоидного объёма в сторону их существенного завышения приведёт и к необходимости переоценки индивидуальных клинико-ультразвуковых заключений о величине ЩЖ и к ревизии диагноза. С такой необходимостью в переходном периоде столкнётся в своей практической деятельности каждый педиатр-эндокринолог. По нашим подсчётам, группа детей, состоящих на диспансерном учете по поводу диффузного эутиреоидного зоба и получающих противозобное лечение, должна будет сократиться примерно на 80%, то есть почти в пять раз. Так, если ранее суммарная частота зоба, по прежним представлениям, в нашей совокупной выборке составляла 30,2%, то после появления критериев ВОЗ она уменьшилась до 6,7%. Таким образом, после уточнения диагноза четверо из каждой пятерки детей будут признаны "выздоровевшими" и потребуют отмены терапии (причем даже в случаях, когда эффекта от ранее проводившегося лечения не было или оно не проводилось вовсе). Следует упомянуть, что в настоящее время нет никаких рекомендаций по технологии снятия диагноза в такой ситуации, и пока не появилось ни одного деонтологического совета по этике общения лечащего врача с родителями этих пациентов. В целом, исходя из представленной статистики и из расчёта на всю популяцию, среди детского населения центрально-европейской части России, проживающего на территориях с доказанным йододефицитом и разной степенью антропогенного загрязнения среды (то есть в условиях сочетанного воздействия известных струмогенов), практически у каждого четвёртого ребёнка (30,2% – 6,7% = 23,5%) ЩЖ по размерам следует относить к центильному коридору "между двумя нормами", то есть они составляют категорию лиц с пограничным тиреоидным объёмом (ПО; рис. 3). Поскольку именно за счёт этой группы детей распространённость зобной эндемии в РФ в ближайшее время формально резко снизится, совершенно оправдан, с клинической точки зрения, вопрос о том, кого из них нам придётся признать действительно здоровыми? Насколько благополучна и состоятельна ЩЖ у детей с "дезертировавшим" диагнозом зоба? Целесообразно ли в будущем выделять детей с ПО в особую группу наблюдения? Распространенность у детей случаев
пограничного объёма щитовидной железы
Отчасти ответы на эти вопросы мы попытались найти, оценивая различные параметры "тиреоидного здоровья" у детей с ПО. Мы располагаем данными обследования 600 детей с ПО, которые по поло-возрастному составу соответствовали двум группам сопоставления. В обеих группах сравнения имелось совпадение оценок интерпретации УЗ-объёма по нормативам Деланжа и Гутекунста: одна группа была представлена детьми, имевшими неувеличенный, а другая – увеличенный объём по обоим стандартам. [вверх] [к оглавлению] 2. ЙОДНЫЙ, ТИРЕОИДНЫЙ И АНТИТИРЕОИДНЫЙ СТАТУС ДЕТЕЙ С ПОГРАНИЧНЫМ ОБЪЁМОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫПо характеру йодного обеспечения эта группа, так же как и имевшие явное увеличение размеров ЩЖ, отличалась от группы детей с нормальным (по обоим нормативам) тиреоидным объёмом более низкой медианой йодурии и её средней величиной, повышенной частотой случаев индивидуальных показателей экскреции йода ниже 100 мкг/л (рис. 4). Хотя эти различия имели в ряде обследованных районов статистически значимую силу, следует всё же признать, что уровень тяжести дефицита йода во всех подгруппах детей был сопоставимым. Частота случаев сниженной ренальной экскреции йода (менее 100 мкг/л) среди детей с пограничным объёмом щитовидной железы
Однако по ряду других показателей дети с ПО отличались определенными признаками тиреоидного неблагополучия. Так, в отсутствие изменёний со стороны продукции тиреоидных гормонов (судя по их свободным фракциям) при оценке базального содержания в крови ТТГ установлено, что частота гипертиреотропинемии, указывавшая на наличие субклинического гипотиреоза, составила в совокупной выборке детей с ПО 6% (при колебаниях в отдельных районах от 3,7 до 9,3%; рис. 5). Распространённость субклинического гипотиреоза среди детей с пограничным тиреоидным объёмом
Одновременно с этим у каждого четвертого ребёнка с ПО ЩЖ установлена такая же высокая частота носительства специфических антител к тиреоидным антигенам, которая наблюдается только у детей с несомненным зобом, и не свойственна детям с явно неувеличенной (по обоим нормативным меркам) ЩЖ. Обращаем особое внимание, что доля детей–антителоносителей (главным образом, к тиреоидной пероксидазе и, в меньшей степени, – к тиреоглобулину) составила, в целом, 24,1% (рис. 6). На чистых сельских территориях в структуре ПО они выявлялись нередко – в 7,7% случаев, более чем в два раза чаще – в условиях крупного промышленного города с ПО (19,6% в московской популяции школьников с ПО), но особенно распространен этот иммунологический феномен у детей с ПО в районах выпадения радиоактивных осадков в результате атомной катастрофы 1986 года (30,9%). Распространенность антителоносительства среди детей с пограничным объёмом щитовидной железы
Иными словами, в условиях различного техногенного загрязнения окружающей среды на фоне природного дефицита йода у детей с ныне исключаемым диагнозом зоба имеется высокая распространённость "стигм" иммунологического риска по формированию аутоиммунного процесса в ЩЖ. Уже по одной этой причине возникают сомнения в правомочности прекращения наблюдения за ними, особенно в регионах экологического неблагополучия. [вверх] [к оглавлению] 3. ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТИРЕОИДНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ С ПОГРАНИЧНЫМ ОБЪЁМОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫУ каждого восьмого ребёнка с ПО ЩЖ (рис. 7) в сыворотке определялся патологически высокий уровень тиреоглобулина (>50 мкг/л; у 12,4% с колебаниями по районам 5,9ё 46,2%). Избыточная "утечка" этого специфического тиреоидного белка в системный кровоток, как известно, характеризует повышенную пролиферативную активность ЩЖ и свойственна течению быстро растущего зоба. Распространенность случаев повышенных уровней тиреоглобулина среди детей с пограничным объёмом щитовидной железы
Морфологическая перестройка тиреодной ткани в такой ситуации ведет к риску формирования узловой патологии (смешанному зобу). К моменту нашего обследования у части детей с ПО этот риск уже успел реализоваться (рис. 8) – среди них у 2% обнаружены узлы (со средним УЗ-объёмом 1,43 мл), тогда как в группе с несомненно нормальным объёмом (по обеим нормам) они встретились только в 0,7% случаев и имели существенно меньшие размеры (0,17 мл). Распространенность узлового зоба
среди детей с пограничным обёмом
щитовидной железы
Но особенно убедительным, на наш взгляд, аргументом в пользу зобной трансформации ЩЖ у детей с ПО служат результаты морфологического исследования тиреоидной ткани, выполненного совместно с к.б.н. М.Э. Бронштейн (рис. 9). Ретроспективный цитологический анализ данных пункционной биопсии ЩЖ у детей с I-II степенью её увеличения (по пальпаторной шкале ВОЗ 1994 г.; n= 40) показал, что микроскопическая характеристика ткани идентична как при ПО (напомним, что это зоб по Гутекунсту и норма по Деланжу), так и при явном зобе (по обоим нормативам). Цитология пунктатов зоба
в зависимости от размеров щитовидной железы
В условиях йодной недостаточности общность патологической перестройки структуры ЩЖ сводится независимо от величины органа к следующему:
Единственной особенностью зобной морфологии ЩЖ у детей с ПО следует признать только несколько меньшую частоту преимущественно коллоидного варианта эндемического зоба. Но это ни в коем случае не служит поводом для опровержения единого механизма зобной трансформации ЩЖ при ПО и явном зобе. Скорее, наоборот, это обстоятельство наряду с перечисленными универсальными признаками, дает основание полагать, что ЩЖ при ПО уже начинает "болеть" и представляет собой раннюю стадию формирующегося зоба, которая по мере прогрессирования до стадии явного зоба (по нормативам Деланжа) склонна к нарастанию частоты и степени коллоидизации паренхимы. Таким образом, цитологический анализ структуры тиреоидной ткани даёт основание относить случаи ПО к формирующейся (или уже сформировавшейся?) струме, которая является не морфологической, а волюмометрической стадией зобной трансформации. Суммируя результаты выполненного исследования, можно заключить, что при полной клинической оценке детей, а не только их обеспеченности йодом (что было единственным критерием включения в "норму" по проекту ICCIDD), при ПО выявляются разнообразные морфофункциональные нарушения тиреоидного статуса (с большей или меньшей частотой, более или менее выраженные), которые вызывают обоснованное сомнение в правомочности признания этой группы населения абсолютно здоровой. По нашему опыту, ПО в йоддефицитной местности, скорее всего, не является доброкачественным состоянием. Бесспорно лишь то, что такие дети, проживая в условиях сохраняющегося некомпенсированного дефицита йода, так же как и остальные (с зобом и без него) подвергаются очевидному риску прогрессирования патологии и манифестации её более грубых вариантов (узлообразование). Для предупреждения этого они нуждаются в неотложной коррекции йодного баланса известными профилактическими методами и в динамическом наблюдении. Возвращаясь к изречению великого немецкого поэта, ставшему эпиграфом к статье, выражаем уверенность в том, что публикуемые аналитические данные будут восприняты практическими врачами как очередное напоминание: видеть за многочисленными директивными документами, нормативами, инструкциями самого ребёнка, комплексно оценивать его клинический статус наряду с данными вспомогательного обследования и руководствоваться в клинической практике соблюдением профилактических принципов педиатрии. Нормативы, предложенные ВОЗ и внедряемые в отечественное здравоохранение, обладают исключительным достоинством – выявлять случаи несомненного увеличения ЩЖ, то есть явный зоб большого размера, требующий лечения. Они сослужат, безусловно, прогрессивную роль в унификации подходов к выявлению новых очагов зобной эндемии в России, они:
Тем не менее, рекомендуемые новые стандарты обладают определённым недостатком: они не чувствительны для диагностики начальных стадий зоба, когда патологический процесс, доказываемый морфологическими и/или лабораторными тестами, улавливаемый даже пальпаторно (по изменёнию консистенции ткани и поверхности долей), но пока не успел привести к резкому увеличению объёма ЩЖ. Проведенный нами анализ, а также отдельные публикации коллег, появившиеся за три последних года по вопросу адекватности стандартов нормы для объёма ЩЖ у детей и подростков, указывают на возможность и целесообразность их уточнения и коррекции в ближайшем будущем (после апробации в широкой клинической практике, а также после обстоятельной научной экспертизы на эпидемиологической основе). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВНЕДРЕНИЮ НОВЫХ СТАНДАРТОВ ТИРЕОИДНОГО ОБЪЁМА У ДЕТЕЙ (ВОЗ, 1997)На наш взгляд, они должны сводиться к следующим принципиальным советам:
[вверх] [к оглавлению] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
