| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Скрининговые обследования для выявления заболеваний щитовидной железы[вверх] [к оглавлению] ЧАСТЬ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИМ. Гельфанд, К. Редферн, Г. Сокс См. комментарии перед предыдущей статьей Под скрининговым обследованием понимают "применение диагностических методов у лиц, не имеющих на момент обследования клинических признаков выявляемого заболевания" [1]. Скрининговые обследования позволяют выявить субклинические нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ). При субклиническом гипотиреозе уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышен, а при субклиническом тиреотоксикозе не определяется. Уровень свободного тироксина (T4) в обоих случаях остается в пределах нормы. С помощью скрининговых обследований можно диагностировать и явные нарушения функции ЩЖ: повышенный уровень ТТГ и низкий уровень T4 указывают на явный гипотиреоз, а неопределяемый уровень ТТГ и повышенный уровень T4 - на явный тиреотоксикоз. В начале 90-х годов Американская коллегия врачей впервые опубликовала рекомендации по проведению скрининговых обследований для выявления заболеваний ЩЖ [2, 3]. Согласно этим рекомендациям, такое скрининговое обследование показано всем женщинам старше 50 лет для диагностики явных, но ранее не распознанных форм гипотиреоза и тиреотоксикоза. Результаты последующих исследований подтвердили, что с помощью скрининговых методов можно выявить не диагностированные ранее явные нарушения функции ЩЖ даже у регулярно обследуемых больных. Проведение скрининговых обследований для выявления субклинических нарушений функции ЩЖ в общей популяции не было рекомендовано из-за недостатка убедительных данных об эффективности ранней диагностики и лечения этих нарушений. Позднее, в исследованиях, проведенных в 90-е годы, были получены новые данные о риске развития осложнений субклинического гипотиреоза в зависимости от возраста, пола и уровня ТТГ. К этим осложнениям относятся появление неспецифических симптомов гипотиреоза, гиперхолестеринемия и развитие явной формы заболевания. Однако вопрос о необходимости проведения таких обследований остался открытым, поскольку результаты рандомизированных испытаний, посвященных лечению субклинического гипотиреоза у больных с клиническими признаками этого заболевания, неубедительны, а у лиц без симптомов заболеваний ЩЖ польза лечения не доказана. Для оценки преимуществ и недостатков скрининговой диагностики заболеваний ЩЖ мы проанализировали данные об эффективности скрининговых обследований больных, обратившихся к врачу по причинам, не связанным с этими заболеваниями (такой подход называется выявлением клинических случаев). Проведен обзор исследований, посвященных скрининговой диагностике нарушений функции ЩЖ и оценке эффективности раннего лечения субклинических форм этих нарушений. Разработаны рекомендации, касающиеся скрининговых обследований для выявления явных и субклинических форм гипотиреоза и тиреотоксикоза; указаны краткое обоснование и уровень доказательности каждого из положений. В первой части этой статьи приведен подробный обзор литературы, а также оценена возможная польза скрининговых обследований в разных группах больных. Кроме того, в данной работе представлены более детальные рекомендации по проведению скрининговых обследований в учреждениях первичной медицинской помощи, включая интерпретацию результатов обследования и тактику ведения больных, у которых были выявлены отклонения от нормы. [вверх] [к оглавлению] РЕКОМЕНДАЦИИ1. Определение уровня ТТГ для выявления явных, но ранее не распознанных нарушений функции ЩЖ желательно проводить всем женщинам старше 50 лет, обратившимся к врачу. Если уровень ТТГ не определяется либо составляет 10 мкед/мл и более, следует определить уровень T4. Неопределяемый уровень ТТГ и повышенный уровень T4 свидетельству ют о явном тиреотоксикозе, а уровень ТТГ, равный 10 мкед/мл и более, в сочетании с низким уровнем T4 - о явном гипотиреозе. У таких больных лечение, скорее всего, будет успешным. По данным проспективных клинических и эпидемиологических исследований, у каждой 71-й женщины старше 50 лет имеется нераспознанный явный гипотиреоз или тиреотоксикоз, поддающийся лечению. Женщинам моложе 50 лет и мужчинам скрининговое обследование не показано, поскольку в этих группах распространенность явных, но нераспознанных нарушений функции ЩЖ низка. 2. Эффективность лечения больных, у которых при скрининговом обследовании обнаружен субклинический тиреотоксикоз, недостаточно изучена. При субклиническом тиреотоксикозе повышен риск развития предсердной фибрилляции и остеопороза. Если имеются симптомы, заставляющие предположить наличие заболеваний ЩЖ (зоб, узел, экзофтальм, тремор) больного следует направить к эндокринологу для решения вопроса о целесообразности лечения. В отсутствие этих симптомов врачебная тактика остается неясной, так как в большинстве случаев такие лица практически здоровы. Для разработки принципов ведения таких лиц необходима дополнительная информация о факторах, позволяющих оценить риск развития осложнений. 3. Имеющихся данных пока недостаточно, чтобы однозначно рекомендовать лечение при субклиническом гипотиреозе. В таких случаях в дальнейшем возможно периодическое ухудшение состояния, развитие гиперхолестеринемии и явного гипотиреоза. Результаты рандомизированных испытаний, посвященных оценке эффективности лечения, направленного на устранение симптомов субклинического гипотиреоза, неоднозначны. Малые размеры выборки не позволили выявить статистически значимое улучшение липидного профиля сыворотки. Для оценки эффективности лечения лиц, у которых нарушения функции ЩЖ были выявлены только при скрининговом обследовании на приеме у врача, необходимо провести широкомасштабные тщательно организованные рандомизированные испытания. Женщины старше 50 лет со значительно повышенным уровнем ТТГ (> 10 мкед/мл) относятся к группе наибольшего риска развития осложнений субклинического гипотиреоза. Таким больным, вероятно, следует назначить лечение либо проводить регулярные обследования. Можно назначать лечение при наличии симптомов, которые могут быть обусловлены гипотиреозом. Однако следует иметь в виду, что такое лечение эффективно лишь у 1/4 больных. Если тщательное наблюдение не выявило улучшения, терапию необходимо прервать. По данным обсервационных исследований, применение L-T4 ("Эутирокс") у женщин с повышенным уровнем ТТГ (> 10 мкед/мл) и повышенным уровнем общего холестерина (> 6,2 ммоль/л) может привести к снижению последнего в среднем на 8%. Таким больным можно провести пробный курс лечения L-T4 ("Эутирокс"). Эффективность применения L-T4 ("Эутирокс") для профилактики явного гипотиреоза неизвестна. Однако при условии, что развитие явного гипотиреоза сопровождается серьезными осложнениями, лечение больных, у которых симптомы гипотиреоза отсутствуют, а уровень ТТГ составляет 10 мкед/мл и более, тоже может считаться обоснованным. Среди молодых женщин, мужчин и больных с незначительно повышенным уровнем ТТГ (6—9 мкед/мл) риск развития осложнений ниже. Эффективность лечения таких больных пока не доказана. Для решения этой проблемы необходимо провести крупное контролируемое испытание, в которое будут включены больные с субклиническим гипотиреозом, выявленным при скрининговом обследовании. Прежде чем рекомендовать широкое применение L-T4 ("Эутирокс") в указанных группах больных следует оценить качество жизни, эффективность лечения и вероятность побочных эффектов. До сих пор неясно, как вести больных с незначительным повышением уровня ТТГ. Взвешивая юридические и этические последствия выжидательной тактики, с одной стороны, и отсутствие убедительных доказательств того, что лечение или наблюдение приносит пользу, - с другой, некоторые врачи вообще отказываются от скрининговых обследований. Окончательно эта проблема не решена. Одним больным, у которых симптомы гипотиреоза выражены в большей степени, можно назначить пробное лечение, а для других разработать план наблюдения. Наблюдение может включать периодический сбор анамнеза, повторное проведение физикального обследования и определение функции ЩЖ. Как часто следует проводить такое обследование, пока неясно. В отсутствие симптомов при незначительном повышении уровня ТТГ явный гипотиреоз в течение 1 - 2 лет развивается редко. Поэтому обследование, по-видимому, нужно проводить каждые 2 - 5 лет. 4. Чтобы эффективность затрат на проведение скрининга была максимальной, лаборатории стационаров и поликлиник должны иметь технические возможности для обследования лиц определенного пола и возраста и применения в случае необходимости дополнительных методов без повторного забора крови. Особое внимание следует уделять диагностике явных, но ранее не распознанных нарушений функции ЩЖ, поскольку у таких в этой группе больных преимущества лечения наиболее очевидны. У таких больных уровень ТТГ повышен, а уровень свободного T4 понижен либо уровень ТТГ не определяется, а уровень свободного T4 или T3 повышен. В программу скрининговых обследований должны входить диагностика этих нарушений и последующее наблюдение за больными. В литературе описаны специальные программы с использованием эффективных и надежных методов отбора лиц, которым показано скрининговое обследование, и больных, нуждающихся в наблюдении и лечении [3]. Не очень надежные или случайные методы отбора могут снизить реальную эффективность скрининговых обследований. Данные опубликованных исследований свидетельствуют о том, что наилучшие результаты достигаются при использовании системного подхода. [вверх] [к оглавлению] ЛИТЕРАТУРА
[вверх] [к оглавлению] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
