Случайно выявляемые узловые образования щитовидной железы: стратегия ведения пациентов при непальпируемых узлах щитовидной железы, случайно выявленных инструментальными методами

Г.Х. Тан, Х. Гариб
Tan G.H., Gharib H.
Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging
Ann Intern Med – 1997. – Vol. 126 – P. 226 - 231.
© Перевод и публикация сделаны с разрешения Американского колледжа врачей
(American College of Physicians) и авторов статьи
© Публикация на сайте ТИРОНЕТ сделана с разрешения редакции
"Международного журнала медицинской практики",
где впервые опубликован русский перевод статьи

[вверх] [к оглавлению]

ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКЦИИ ТИРОНЕТ

Дорогие коллеги!

Перед вами систематический обзор по одной из самых актуальных проблем тиреоидологии – узловому зобу. Хотелось бы обратить ваше внимание на некоторые его аспекты.

Во-первых, о терминологии. Следует иметь в виду, что использующееся на протяжении всего текста статьи понятие "узел" на самом деле, скорее следует воспринимать как медицинский сленг. Очевидно, что с образованием узлов может протекать десяток заболеваний щитовидной железы. Еще более "разговорно" выглядят термины "доброкачественный узел" и "злокачественный узел". Медицинский сленг, с одной стороны, людям, которые думают об одном и том же, позволяет быстро понять друг друга, не прибегая к сложноподчиненным предложениям, с другой стороны, при широком использовании, может внести некоторую путаницу. Итак, есть такие заболевания щитовидной железы как "узловой коллоидный зоб", "фолликулярная аденома щитовидной железы", "рак щитовидной железы" и т.д.

Как и любой систематический обзор, о чем говорилось в прошлой статье, эта работа призвана ответить на один единственный вопрос. В данном случае, на вопрос, как наблюдать пациента со случайно выявленным узловым образованием щитовидной железы. При этом суть и цель обследования сужена до дифференцировки тех самых "злокачественных" и "доброкачественных" узлов.

Обратите внимание на характерные для систематического обзора фразы типа, "мы не нашли сообщений о проспективных исследованиях, в которых оценивались бы клинические исходы у больных с непальпируемыми узлами щитовидной железы".

Обращает на себя внимание тот факт, что авторы не разбирают каких-либо особенностей результатов исследований, которые были сделаны в регионах с нормальным йодным обеспечением и йодным дефицитом. Большая часть систематизированных исследований сделана в США , много в Японии.

Порой остаются противоречивыми некоторые формулировки. Например, сканирование щитовидной железы описывается как метод, использовавшийся в одной из работ для поиска узловых образований. В приведенной схеме использовано понятие "узелки с доброкачественными признаками".

Тем не менее, это скорее мелочи, которые просто необходимо иметь в виду и они не умоляют всех достоинств работы.

Фадеев В.В. walfad@nccom.ru

ЦЕЛЬ

Использование современных высокочувствительных методов визуализации позволяет выявлять многие непальпируемые узловые образования щитовидной железы. При обнаружении этих узлов необходимо решать вопрос об их возможной злокачественной природе, однако до сих пор оптимальная стратегия ведения таких больных не разработана. Целью работы был анализ данных, включая распространенность непальпируемых узлов и частоту выявления злокачественного процесса, с последующей выработкой рекомендаций по их диагностике и лечению.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

Статьи, опубликованные за прошедшие 15 лет в ведущих медицинских журналах на английском языке; отдельные статьи, опубликованные ранее; библиографические списки в учебных пособиях и руководствах.

ОТБОР ИССЛЕДОВАНИЙ

Отобраны три исследования с результатами аутопсии, 11 исследований с данными ультразвуковых исследований (УЗИ) и ряд сообщений о непальпируемых узлах щитовидной железы.

ВЫБОР ДАННЫХ

Проанализированы частота обнаружения узловых образований при аутопсии и при серийном УЗИ; сравнительная диагностическая значимость пальпаторного обследования и УЗИ; риск развития злокачественных опухолей после облучения щитовидной железы; патогенез узловых образований щитовидной железы; распространенность клинически нераспознанного рака.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Распространенность непальпируемых узлов щитовидной железы, по данным аутопсии, составляет от 30 до 60%. В исследованиях, сравнивающих диагностические возможности пальпации и визуализации щитовидной железы, распространенность их варьирует от 13 до 50%, а при проспективном обследовании случайной выборки больных - от 19 до 67%. Частота выявления злокачественного процесса в необлученной щитовидной железе составляет от 0,45 до 13% (3,9 ± 4,1%).

ВЫВОДЫ

УЗИ с высоким разрешением достаточно чувствительно для обнаружения мелких, непальпируемых узлов щитовидной железы. В большинстве своем эти узловые образования являются доброкачественными. У большей части больных со случайно обнаруженными непальпируемыми узлами дальнейшее наблюдение может ограничиваться пальпаторным обследованием.

В Северной Америке частота обнаружения узлов щитовидной железы методом пальпации равна 0,1% в год, а распространенность этих образований в популяции – 4 - 7%. Они чаще встречаются у женщин в пожилом возрасте, в областях с дефицитом йода, после облучения [1]. Большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными, и в настоящее время предпочтение отдается неинвазивным диагностическим методам. Наиболее точным методом для дифференциальной дагностики доброкачественных и злокачественных узлов признана тонкоигольная аспирационная биопсия. Доброкачественные узлы требуют только лекарственной терапии, а узлы с высоким риском наличия злокачественного процесса - хирургического лечения [1].

За прошедшее десятилетие в результате технологического прогресса повысилась чувствительность многих визуализирующих методов, что позволило обнаруживать не проявляющиеся клинически узловые образования надпочечников, гипофиза и щитовидной железы [2 - 4]. Все более широко используемое УЗИ высокого разрешения привело к выявлению непальпируемых узлов щитовидной железы даже при УЗИ области шеи, проводимом по другим показаниям [2]. Наличие одного или более узлов в щитовидной железе в отсутствии каких-либо клинических проявлений заставляет думать об их злокачественной природе и ставит перед врачом и больным сложный вопрос о необходимости лечения. Эти образования слишком малы, чтобы их можно было пропальпировать, и обнаруживаются они лишь случайно при УЗИ. При обнаружении пальпируемых узлов большинство специалистов рекомендуют применять тонкоигольную аспирационную биопсию, но до сих пор нет единого мнения относительно оптимальной диагностической тактики при выявлении непальпируемых узлов. Проанализировав распространенность и клиническое значение случайно обнаруживаемых непальпируемых узлов щитовидной железы, мы предлагаем практический подход к ведению таких пациентов.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

Были рассмотрены статьи по данной тематике, опубликованные в ведущих медицинских журналах на английском языке в течение предыдущих 15 лет. Были также проанализированы результаты проспективных и ретроспективных исследований, в которых оценивалась распространенность непальпируемых узлов щитовидной железы, случайно обнаруженных при УЗИ области шеи, при визуализации щитовидной железы другими методами, назначаемыми как по поводу ее заболеваний, так и по другим причинам, а также данные аутопсий.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА

Для просмотра медицинской литературы, изданной за прошедшие 15 лет, использовались MEDLINE, Current Contents, Sciences Edition и другие компьютеризированные базы данных. Поиск осуществляли по ключевым словам: "узловые образование щитовидной железы" и "узловой зоб", "скрытый", "случайно обнаруживаемый", "непальпирумый" и "неожиданный". Был получен полный текст статей, удовлетворявших указанным критериям. Рассмотрены также статьи, цитируемые в отобранных работах. Чтобы сформулировать нашу схему ведения больных с непальпируемыми узловыми щитовидной железы, мы расширили поиск, дополнив перечисленные выше ключевые слова словами "опухоли щитовидной железы".

ВЫБОР ДАННЫХ

После просмотра каждой из найденных статей были отобраны наиболее подходящие. Всего было проанализировано 135 статей и резюме. Три статьи сообщали о результатах аутопсии, 11 - о результатах УЗИ (либо в сравнении с пальпаторным обследованием, либо как части проспективных исследований в определенной популяции). В одном исследовании сравнивались результаты сцинтиграфии и пальпаторного обследования. Кроме того, были рассмотрены несколько сообщений о риске развития злокачественных опухолей после облучения щитовидной железы, о патогенезе доброкачественных узловых образований, о распространенности клинически нераспознанного рака щитовидной железы. Эти статьи легли в основу наших рекомендаций по ведению пациентов со случайно выявленными узлами щитовидной железы.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Достоверность клинического обследования

Поскольку щитовидная железа расположена поверхностно, она легко пальпируется. Существуют разногласия относительно того, пальпировать ли ее находясь за спиной или перед лицом пациента, и относительно наилучшей системы описания размеров щитовидной железы, основанной на оценке веса или других показателей, например, видимого на глаз ее увеличения [5]. Однако специальных исследований, сравнивающих результаты различных методов обследования или определения размеров щитовидной железы, не проводилось, поэтому трудно рекомендовать какой-то один из них [6, 7].

Большинство узлов диаметром 1 см или больше можно пропальпировать. При тщательном обследовании необходимо определить размер, форму и консистенцию железы, количество, размер и консистенцию любых узлов в ней. Узлы, расположенные в глубине или на задней поверхности железы, пальпировать труднее, чем расположенные на передней поверхности [2]. У больных с короткой толстой шеей узлы иногда чрезвычайно трудно обнаружить. Кроме того, даже опытные и внимательные врачи могут не обнаружить узлы менее 1 см в диаметре [8]. В исследовании А. Brander et al. [2] половина узлов, обнаруженных при УЗИ, не была выявлена при клиническом обследовании; приблизительно одна треть непропальпированных узлов была больше 2 см в диаметре. У больных с тонкой шеей видимая на глаз щитовидная железа нормальных размеров может быть расценена врачом как патологически увеличенная [5].

Результат пальпаторного исследования щитовидной железы в значительной степени зависит от опыта. В двух исследованиях оценивали различия в результатах обследования, проводимого различными врачами. А. Brander et al. [2] обнаружили высокую степень согласия в результатах оценки разными клиницистами размеров щитовидной железы и наличия узлов в ней. Большинство исследований было выполнено опытными клиницистами, а часть - начинающими врачами. С другой стороны, F.J. Veith et al. [9] показали, что в одной трети случаев данные разных врачей относительно числа имеющихся узлов не совпадали. В другом исследовании [10] различия в результатах обследования были меньше среди более опытных врачей, чем среди начинающих. Мы не нашли работ, в которых бы сравнивались результаты пальпации, выполняемой узкими специалистами-эндокринологами и врачами общей практики.

Таким образом, клиническое пальпаторное обследование не может считаться достаточно точным методом оценки состояния щитовидной железы, его достоверность зависит от размера и местоположения узла, размера и формы шеи, опыта врача. В одном из исследований [11] показано, что чувствительность пальпаторного метода при определении размеров и узлов щитовидной железы составляет 38%.

ДАННЫЕ АУТОПСИИ

В 1955 г. J.D. Mortensen et al. [12] провели аутопсию щитовидных желез 821 больного в клинике Мейо. Все эти железы до этого при клиническом обследовании пациентов расценивались как нормальные. Авторы сообщили, что 406 (49,5%) желез содержали один узелок или более; из них 306 (37,3%) были многоузловыми, а в 100 (12,2%) имелся единственный узелок. Из 406 желез с узлами в 144 (35,5%) узлы были более 2,0 см в диаметре.

L. Hermanson et al. [13] провели аутопсию щитовидных желез у 200 больных с узловым зобом и у 190 больных сравнили ее результаты с клинической оценкой щитовидной железы. Из 137 больных с единичными, по данным клинического обследования, узлами у 43 (31%) при исследовании определялось несколько узлов. По данным A.W. Furmanchuk et al. [14], из 215 больных, не имевших заболеваний щитовидной железы, у 70 (32,5%) при аутопсии в щитовидных железах обнаружены узлы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Современная технология УЗИ позволяет получать изображение щитовидной железы с высоким разрешением, более точное, чем при использовании других методов визуализации или клинического обследования [8, 15, 16]. УЗИ безопасно, достаточно чувствительно и способно выявлять в паренхиме щитовидной железы образования от 1 до 3 мм в диаметре [17]. J.F. Katz et al. [18] оценивали точность результатов УЗИ 28 щитовидных желез, изученных затем при аутопсии. Корреляция результатов двух методов была хорошей; чувствительность УЗИ равнялась 89%, а специфичность - 84%.

G.H. Tan et al. [8] недавно сообщили, что при УЗИ 151 больного с определяемым клинически единичным узлом щитовидной железы у 73 (48%) выявлялись и другие узлы (табл. 1). Среди этих больных у 49 (67%) имелись два узла, а у 24 (33%) - три узла или более, которые не были обнаружены при клиническом обследовании. По данным G.H. Tan et al., размер 89% пальпируемых узлов равнялся 1 см или больше. У 72% больных, имевших более одного узла, диаметр непальпируемых узлов был меньше 1 см.

Таблица 1.
Частота обнаружения при УЗИ дополнительных узлов щитовидной железы у больных с единичным пальпируемым узлом

В ретроспективном анализе А. Brander et al. [2] сопоставили результаты клинического обследования с данными УЗИ и показали, что из 32 больных с "единичными" узлами, определяемыми клинически, только у 12 (38%) они были действительно единичными при УЗИ; 15 (47%) больных имели несколько узлов, а у 5 щитовидная железа не была изменена. А. Brander et al. так же, как и G.H. Tan et al., отметили, что диаметр большинства непальпируемых узлов был меньше 1 см. J. Walker et al. [19] сообщили, что из 200 больных с узлами, которые при клиническом обследовании были расценены как единичные, у 39 (20%) при УЗИ выявлено более одного узла.

J. Arnold et al. [20] оценивали чувствительность сцинтиграфии с технецием (99mTc-пертехнетат) при диагностике узловых образований щитовидной железы и показали, что среди больных с клинически неизмененными железами или сомнительным диагнозом у 40% сцинтиграфия выявляла один узелок или более.

Из этих исследований становится ясно, что непальпируемые узлы очень часто встречаются в железах, внешне неизмененных или имеющих при клиническом обследовании единичные узлы; обнаружить их можно с помощью УЗИ и сцинтиграфии. Узлы диаметром менее 1 см при пальпации часто не определяются, если только они не расположены поверхностно.

ИССЛЕДОВАНИЯ, ОЦЕНИВАЮЩИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

В 1982 г. B.A. Carroll [21] при проведении УЗИ сонных артерий у 13% больных случайно обнаружил, по крайней мере, один узел щитовидной железы (табл. 2). T.T. Horlocker et al. [22] обследовали с помощью УЗИ высокого разрешения (10 МГц) 1000 больных с подозрением на заболевание паращитовидных желез и у 462 (46,2%) выявили патологию щитовидной железы. Из 709 больных с внешне непораженной щитовидной железой у 290 (40,9%) при радиоизотопном сканировании была выявлена патология; узлы или опухолевидные образования обнаружены у 272 (38,4%) больных. D.D. Stark et al. [23] сообщили об аналогичной распространенности (40%) непальпируемых узлов щитовидной железы у больных с гиперпаратиреозом. В недавнем проспективном исследовании распространенности бессимптомных узлов щитовидной железы среди населения Северной Америки [24] из 100 обследованных только 33 (33%) имели при УЗИ неизмененную щитовидную железу. Среди 67 (67%) больных с узловыми образованиями у 30 (45%) обнаруживали более одного узла, а у 15 (22%) - единичные узлы.

Таблица 2.
Распространенность узлов щитовидной железы, случайно выявляемых при УЗИ

В трех исследованиях, выполненных не в США, распространенность случайно выявляемых узлов щитовидной железы была ниже. А. Brander et al. [25] в Финляндии обнаружил их у 27% обследованных, J. Woestyn et al. [26] в Бельгии - у 19%, а E. Tomimori et al. [27] в Бразилии - у 17% обследованных. Возможными причинами этих различий могут быть генетические факторы, потребление йода и демографические особенности.

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ПРОЦЕССА В СЛУЧАЙНО ОБНАРУЖИВАЕМЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ

Мы не нашли сообщений о проспективных исследованиях, в которых оценивались бы клинические исходы у больных с непальпируемыми узлами щитовидной железы. В исследовании J.D. Mortensen et al. [12] при аутопсии узлы чаще классифицировались как доброкачественные, только 4,2% желез содержали злокачественные узлы. L. Hermanson et al. [13] среди 200 узлов при аутопсии обнаружили только 25 (12,5%) злокачественных. R.A. Komorowski и G.A. Hanson [28] при посмертном исследовании щитовидной железы 138 больных без клинических признаков ее поражения выявили узлы со злокачественным процессом только в 3% случаев. T.T. Horlocker et al. [22] при проведении УЗИ 689 больных по поводу заболевания паращитовидных желез только у 14 (2%) обнаружили рак щитовидной железы. Среди них в 6 случаях узлы определялись пальпаторно, их средний диаметр составлял 3,0 см, а в 7 случаях были выявлены только при УЗИ (средний диаметр - 1,0 см). Кроме того, у 1 больного оказался скрытый рак, не обнаруженный и при УЗИ. Низкая частота развития злокачественного процесса была также подтверждена А. Brander et al. [25], сообщившими, что ни у одного из 30 больных, случайным образом отобранных для тонкоигольной аспирационной биопсии, не было выявлено рака щитовидной железы.

Распространенность клинически нераспознанного рака щитовидной железы в США составляет от 0,45 до 13% (3,9±4,1%) [29, 30]. Подобные значения отмечены и в популяциях других стран [31 - 33]. У японцев, проживающих в Нагасаки, Хиросиме, Сендаи и на Гавайских островах, его распространенность варьирует от 18,9 до 28,4% [31, 34, 35]. В большинстве случаев выявляется папиллярная карцинома. В крупном исследовании F.H. Fukunaga и R. Yatani [31] из 67 случаев скрытого рака в различных популяциях все, кроме одного, случаи относились к папиллярной карциноме. Большинство больных со скрытым раком были на четвертом - седьмом десятке лет жизни; не было замечено никаких существенных половых различий [31]. Sampson et al. [29] сравнили распространенность рака щитовидной железы в Штате Миннесота с таковой в Японии и нашли, что различия по возрасту, полу и контакту с радиацией не влияли на его распространенность.

Эти результаты показывают, что при обследовании на скрытый рак необходимо рассматривать географические различия, включая генетические, социальные и культурные факторы, тем более что в распространенности скрытого рака между японцами, живущими в Хиросиме и живущими на Гавайях, не было отмечено никаких различий [29].

Облучение верхней части тела способствует развитию узловых образований в щитовидной железе [36]. Многочисленные исследования подтвердили повышенный риск малигнизации этих узлов. У 2118 больных, подвергшихся воздействию радиации и перенесших операцию, T.F. Deaconson et al. [37] в 50% случаев обнаруживали в узлах злокачественный процесс, чаще всего - папиллярную карциному. В других исследованиях частота выявления злокачественных новообразований в облученных железах составляла от 32 до 57% [36, 38].

Папиллярная карцинома протекает безболезненно и имеет благоприятный прогноз [39]. Поскольку большинство скрытых карцином щитовидной железы относятся к папиллярным и неагрессивным, тактика их лечения должна быть консервативной. Поэтому, несмотря на высокую распространенность скрытого рака щитовидной железы у японцев, не удивительно, что смертность от рака щитовидной железы невелика [29].

ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ СЛУЧАЙНО ВЫЯВЛЯЕМЫХ УЗЛАХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Известно, что большинство бессимптомных узловых образований щитовидной железы имеют доброкачественную природу. K. Kuma et al. [40] недавно изучали отдаленные исходы доброкачественных узловых, не подвергавшихся лечению. У 134 больных с цитологически подтвержденными доброкачественными узлами щитовидной железы в течение 9 - 11 лет наблюдения большинство узлов таковыми и остались. Только 1 (0,7%) больной имел узел, который считался доброкачественным, но за время наблюдения увеличился в размере; после хирургического иссечения в нем обнаружена папиллярная карцинома. Это свидетельствует о том, что доброкачественные узлы щитовидной железы долго не малигнизируются. Поэтому мы считаем, что течение и отдаленные исходы непальпируемых узлов и пальпируемых доброкачественных узлов будут практически одинаковы, если их оставить без лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Непальпируемые узлы щитовидной железы, случайно выявляемые при инструментальных исследованиях, обычно бывают меньше 1,5 см в диаметре. Решение вопроса о ведении таких больных представляет проблему для врача. Распространенность этих узлов в общей популяции достаточно высока. Поскольку УЗИ обладает высокой чувствительностью и применяется широко, большое количество маленьких непальпируемых узлов щитовидной железы может обнаруживаться случайно при УЗИ сонных артерий, паращитовидных желез или других исследованиях в области шеи. Кроме того, оказывается, что УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы приблизительно у 50% больных с пальпируемыми единичными узлами.

Какова же должна быть тактика ведения пациентов со случайно обнаруженными непальпируемыми узлами? Не существует каких-либо данных о возможности их злокачественного перерождения. Большинство непальпируемых узлов при гистологическом исследовании являются доброкачественными и остаются таковыми в течение длительного времени. Результаты аутопсии и УЗИ позволяют предполагать, что менее 5% таких узлов может оказаться злокачественными. Большое расхождение между относительно высокой распространенностью непальпируемых узлов в популяции и низкой частотой выявления в них злокачественного процесса делает логичным консервативный подход. Факторами, заставляющими прибегать к более агрессивной тактике, являются наличие в анамнезе рака щитовидной железы у родственников, облучения шеи или головы в детстве. Ионизирующая радиация повышает распространенность доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы [41]. Установлено, что 30 - 50% пальпируемых патологических образований в ранее облучавшихся железах являются раком щитовидной железы [39]. Большинство специалистов рекомендуют хирургическое иссечение узлов у больных, подвергавшихся облучению; однако в аналитической работе R.M. Stockwell et al. [42] показано, что стратегия "не сканировать, а обследовать повторно" несколько улучшала показатели хирургической заболеваемости и смертности по сравнению со стратегией "сканировать и решать вопрос о хирургическом вмешательстве". Влияние тонкоигольной аспирационной биопсии на ведение больных в этом анализе не рассматривалось. Аргументом в пользу более агрессивного подхода должны служить результаты УЗИ, позволяющие предположить наличие злокачественного процесса в узле (например, снижение его эхогенности, неполный периферический ореол, нечеткие края, внутриузловые микрокальцификаты) [8, 43, 44].

СХЕМА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СЛУЧАЙНО ВЫЯВЛЕННЫМИ УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

У подвергавшихся воздействию радиации в детстве и у больных с УЗ-признаками, заставляющими заподозрить наличие злокачественной опухоли, должна проводиться тонкоигольная аспирационная биопсия. Если в биоптатах определяется злокачественный процесс, то лечение должно быть хирургическим; за доброкачественными узлами необходимо наблюдать, провести пальпаторное обследование через 6 мес и далее ежегодно. Если узлы <1,5 см в диаметре или выглядят при УЗИ доброкачественно, достаточно раз в год пальпировать шею. У больных с облучением в анамнезе не рекомендуется широко применять методы визуализации: предпочтительна стратегия "не сканировать, а обследовать повторно" [42].

Таким образом, у большинства больных с непальпируемыми узловыми образованиями щитовидной железы риск малигнизации низок. Кроме того, скрытые папиллярные опухоли диаметром менее 1,5 см растут медленно, и прогноз у таких больных вполне благоприятен. Поэтому с практической точки зрения и по экономическим соображениям биопсия или хирургическое иссечение всех непальпируемых узлов вряд ли необходимы. Наша стратегия ведения больных с низким риском рака щитовидной железы состоит в наблюдении за случайно выявленными узлы диаметром менее 1,5 см (см. рисунок). С другой стороны, поскольку непальпируемый папиллярный рак щитовидной железы иногда сопровождается местными или даже отдаленными метастазами, узловое образование нельзя совсем игнорировать, необходимо тщательно наблюдать за ним. Если диаметр узлов больше 1,5 см, в анамнезе есть указания на облучение головы или шеи (особенно в детстве), или на рак щитовидной железы у родственников, если данные УЗИ позволяют заподозрить наличие злокачественной опухоли, то следующим шагом должна быть биопсия узла под контролем УЗИ. Лечение в таких случаях должно определяться результатами цитологического исследования. Мы не сторонники назначения тироксина ни при цитологически подтвержденных доброкачественных узлах диаметром более 1,5 см, ни при узлах диаметром менее 1,5 см, выявляемых при УЗИ и не имеющих признаков малигнизации [45]. Исходя из вышеизложенного, большинство пациентов со случайно обнаруженными узлами не требуют немедленного лечения и должны наблюдаться с помощью обычного пальпаторного обследования. Биопсию надо проводить только когда эти узлы станет возможно пропальпировать. При наблюдении за пациентами дорогостоящие методы визуализации - УЗИ или радиоизотопное сканирование показаны в редких случаях.

[вверх] [к оглавлению]

ЛИТЕРАТУРА

1. Rojeski M.T., Gharib H. Nodular thyroid disease. Evaluation and management. N Engl J Med 1985;313:428-36.
2. Brander A., Viikinkoski P., Tuuhea J., Voutilainen L., Kivisaari L. Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland in common clinical practice. J Clin Ultrasound 1992;20:37-42.
3. Molitch M.E., Russell E.J. The pituitary incidentaloma. Ann Intern Med 1990;112:925-31.
4. Cook D.M., Loriaux D.L. The incidental adrenal mass. Adv Endocrinol Metab 1994;5:137-70.
5. Siminoski К. Does this patient have a goiter? JAMA 1995;273: 813-7.
6. Daniels G.H. Physical examination of the thyroid gland. In: Braverman L.E., Utiger R.D., eds. Werner and Ingbar's The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 6th ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1991:572-7.
7. Greenspan F.S. Thyroid gland. In: Greenspan F.S., Forsham P.H, eds. Basic and Clinical Endocrinology, 3rd ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1991:213-5.
8. Tan G.H., Gharib H., Reading C.C. Solitary thyroid nodule. Comparison between palpation and ultrasonography. Arch Intern Med 1995;155:2418-23.
9. Veith F.J., Brooks J.R., Grigsby W.P., Selenkow H.A. The nodular thyroid gland and cancer. A practical approach to the problem. N Engl J Med 1964;270:431-6.
10. Jarlov A.E., Hegedus L., Gjorup T., Hansen J.M. Observer variation in the clinical assessment of the thyroid gland. J Intern Med 1991;229:159-61.
11. Christensen S.B., Tibblin S. The reliability of the clinical examination of the thyroid gland. A prospective study of 100 consecutive patients surgically treated for hyperparathyroidism. Ann Chir Gynaecol 1985;74:151-4.
12. Mortensen J.D., Woolner L.B., Bennett W.A. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J Clin Endocrinol 1955;15:1270-80.
13. Hermanson L., Gargill S.L., Losses M.F. The treatment of nodular goiter. J Clin Endocrinol 1952;12:112-29.
14. Furmanchuk A.W., Roussak N., Ruchti C. Occult thyroid carcinomas in the region of Minsk, Belarus. An autopsy study of 215 patients. Histopathology 1993;23:319-25.
15. Solbiati L., Volterrani L., Rizzatto G., Bazzocchi M., Busilacchi P., Candiani F., et al. The thyroid gland with low uptake lesions: evaluation by ultrasound. Radiology 1985;155:187-91.
16. Stark D.D., Clark О.Н., Moss A.A. Magnetic resonance imaging of the thyroid, thymus, and parathyroid glands. Surgery 1984;96:1083-91.
17. Scheible W., Leopold G.R., Woo V.L., Gosink B.B. High-resolution real-time ultrasonography of thyroid nodules. Radiology 1979;133:413-7.
18. Katz J.F., Kane R.A., Reyes J., Clarke M.P., Hill T.C. Thyroid nodules: sono-graphic-pathologic correlation. Radiology 1984;151:741-5.
19. Walker J., Findlay D., Amar S.S., Small P.G., Wastie M.L., Pegg C.A. A prospective study of thyroid ultrasound scan in the clinically solitary thyroid nodule. Br J Radiol 1985;58:617-9.
20. Arnold J., Pinsky S., Ryo U.Y., Frohman L., Schneider A., Favus M., et al. 99mTc-pertechnetate thyroid scintigraphy in patients predisposed to thyroid neoplasms by prior radiotherapy to the head and neck. Radiology 1975;115:653-7.
21. Carroll B.A. Asymptomatic thyroid nodules: incidental sonographic detection. AJR Am J Roentgenol 1982;138:499-501.
22. Horlocker Т.Т., Hay J.E., James E.M., Reading C.C., Charboneau J.W. Prevalence of incidental nodular thyroid disease detected during high-resolution parathyroid ultrasonography. In: Medeiros-Neto G., Gaitan E., eds. Frontiers in Thyroidology. v 2. New York: Plenum Medical; 1985:1309-12.
23. Stark D.D., Clark O.H., Gooding G.A., Moss A.A. High-resolution ultrasonography and computed tomography of thyroid lesions in patients with hyperparathyroidism. Surgery 1983;94:863-8.
24. Ezzat S., Sarti D.A., Cain D.R., Braunstein G.D. Thyroid incidentalomas. Prevalence by palpation and ultrasonography. Arch Intern Med 1994;154:1838-40.
25. Brander A., Viikinkoski P., Nickels J., Kivisaari L., Thyroid gland: US screening in a random adult population. Radiology 1991; 181:683-7.
26. Woestyn J., Afschrift M., Schelstraete K., Vermeulen A. Demonstration of nodules in the normal thyroid by echography. Br J Radiol 1985:58:1179-82.
27. Tomimori E., Pedrinola F., Cavaliere H., Knobel M., Medeiros-Neto G. Prevalence of incidental thyroid disease in a relatively low iodine intake area. Thyroid 1995;5:273-6.
28. Komorowski RA., Hanson G.A. Occult thyroid pathology in the young adult: an autopsy study of 138 patients without clinical thyroid disease. Hum Pathol 1988:19:689-96.
29. Sampson R.J, Woolner L.B, Bahn R.C, Kurland L.T. Occult thyroid carcinoma in Olmsted County, Minnesota: prevalence at autopsy compared with that in Hiroshima and Nagasaki, Japan. Cancer 1974:34:2072-6.
30. Nishiyama R.H., Ludwig G.K., Thompson N.W. The prevalence of small papillary thyroid carcinoma in 100 consecutive necropsies in an American population. In: DeGroot L.J., ed. Radiation-Associated Thyroid Carcinoma. New York: Grune & Stratton; 1977:123-35.
31. Fukunaga F.H, Yatani R. Geographic pathology of occult thyroid carcinomas. Cancer 1975:36:1095-9.
32. Sobrinho-Simoes M.A., Sambade M.C., Goncalves V. Latent thyroid carcinoma at autopsy: a study from Oporto, Portugal. Cancer 1979:43:1702-6.
33. Bondeson L, Ljungberg O. Occult thyroid carcinoma at autopsy in Malmo, Sweden. Cancer 1981:47:319-23.
34. Sampson R.J., Key C.R., Buncher C.R., Iijima S. Thyroid carcinoma in Hiroshima and Nagasaki. 1. Prevalence of thyroid carcinoma at autopsy. JAMA 1969;209:65-70.
35. Fukunaga F.H., Lockett L.J. Thyroid carcinoma in the Japanese in Hawaii. Arch Pathol 1971:92:6-13.
36. Hanson G.A., Komorowski R.A., Cerletty J.M., Wilson S.D. Thyroid gland morphology in young adults: normal subjects versus those with prior low-dose neck irradiation in childhood. Surgery 1983:94:984-8.
37. Deaconson T.F., Wilson S.D., Cerletty J.M., Komorowski R.A. Total or near total thyroidectomy versus limited resection for radiation-associated thyroid nodules: a twelve-year follow-up of patients in a thyroid screening program. Surgery 1986;100:1116-20.
38. Wagner D.H., Recant W.M., Evans R.H. A review of one hundred and fifty thyroidectomies following prior irradiation to the head, neck and upper part of the chest. Surg Gynecol Obstet 1978;147:903-8.
39. Mazzaferri E.L., de los Santos E.T., Rofagha-Keyhani S. Solitary thyroid nodule: diagnosis and management. Med Clin North Am 1988:72:1177-211.
40. Kuma К., Matsuzuka F., Yokozawa T., Miyauchi A., Sugawara M. Fate of untreated benign thyroid nodules: results of long-term follow-up. World J Surg 1994;18:495-8.
41. Maxon H.R., Thomas S.R., Saenger E.L., Buncher C.R., Kereiakes J.G. Ionizing irradiation and the induction of clinically significant disease in the human thyroid gland. Am J Med 1977:63:967-78.
42. Stockwell R.M., Barry M., Davidoff F. Managing thyroid abnormalities in adults exposed to upper body irradiation in childhood: a decision analysis. Should patients without palpable nodules be scanned and those with scan defects be subjected to subtotal thyroidectomy? J Clin Endocrinol Metab 1984;58:804-12.
43. Gorman В., Charboneau J.W., James Е.М., Reading C.C., Wold L.E., Grant C.S., et al. Medullary thyroid carcinoma: role of high-resolution US. Radiology 1987;162(1 Pt 1):147-50.
44. Solbiati L., Arsizio В., Ballarati E., Cioffi V., Poerio N., Croce F., et al. Microcalcifications: a clue in the diagnosis of thyroid malignancies [Abstract]. Radiology 1990;177(Suppl):140.
45. Giuffrida D., Gharib H. Controversies in the management of cold, hot, and occult thyroid nodules. Am J Med 1995:99:642-50.

[вверх] [к оглавлению]