Доказательная медицина и Кокрановское движение

В.В. Фадеев walfad@nccom.ru

"Клиническая эпидемиология повышает эффективность восприятия информации, поскольку врач может, исходя из фундаментальных принципов, быстро разобраться, какие статьи или источника информации заслуживают доверия. Это обеспечивает достойную альтернативу тем признакам, по которым обычно судят о правоте собеседника в процессе общения с коллегами – убежденности, красноречию, профессиональному стажу или глубине специализации".
Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. "Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины".

В связи с цитатой вспомнилась недавно попавшаяся мне на глаза работа, которая, после рассуждений об актуальности темы, начиналась словами: "Поскольку мы уже тридцать лет оперируем, мы имеем право на собственное мнение". Парадокс, но права на собственное мнение никто не отменял и, на мой взгляд, не за чем это декларировать. Зачем эта фраза? Авторы чего-то боялись, пуская в ход даты своего рождения и окончания медицинского института?

В журнале "British Medical Journal" (Isaacs D., Fitzgerald D. Seven alternatives to evidence based medicine: a questionnaire survey. //BMJ – 1998. – Vol. 316. – P. 361 – 365) была опубликована статья с шуточным перечислением вариантов "медицинской практики, не основанной на доказанных фактах", в противовес доказательной медицине (цитировано по С.Р. Гиляревскому (МЖМП – 2000 – N 4)).

Если медицинская практика не базируется на доказанных фактах, то в ее основе лежат:

1. Авторитет врача ("увеличение числа однотипных ошибок с увеличением стажа работы")
2. На страстности ("эмоциональное воздействие на более спокойных коллег и родственников больных")
3. На внешнем облике и красноречии ("хороший загар, шелковый галстук, вальяжна поза и красноречие как замена доказанным фактам")
4. На провидении ("когда неизвестно, что делать с больным, вместо обоснованного решения полагаются на волю божью")
5. На чувстве неуверенности ("от чувства растерянности и отчаяния решения вовсе не принимаются")
6. На нервозности ("в условиях постоянного страха перед судебным процессом врач назначает чрезмерное обследование и лечение")
7. На самоуверенности ("только для хирургов")

Конец цитаты

О "доказательной медицине" в настоящее время сказано уже достаточно много. Вышли несколько книг на русском языке, издается журнал (Международный журнал медицинской практики). Поэтому, с одной стороны, нет необходимости рассказывать, что это такое и зачем это нужно, а с другой, я бы сказал, что на сегодняшний день для тех, кто претендует на научное поприще - "Ignorantia non est argumentum", то есть незнание (отсутствие преподавания дисциплины в институте, незнание этой дисциплины научным руководителем, который вообще считает, что группа контроля не нужна, поскольку "мы и так знаем, как должно быть в норме" и т.п.) – уже не аргумент.

Хотя, "ученым можешь ты не быть, но кандидатом быть обязан".

Вот еще одна хорошая цитата. Стентон Гланц, автор, на мой взгляд, совершенно феноменальной книги "Медико-биологическая статистика", в предисловии к ней, пишет о том, что работает внештатным редактором "Journal of the American College of Cardiology" и его работа состоит в выявлении статистических ошибок. Так вот, он в 1994 году пишет и ставит в заслугу своей многолетней работе по пропаганде доказательной медицины, что "доля статей, содержащих ошибки, как и раньше, составляет около половины, но теперь уже половины предлагаемых к публикации, а не опубликованных работ".

Знаете с чем в первую очередь столкнется доказательная медицина в нашей стране? Когда Чацкий дважды потребовал карету, несчастный Фамусов говорит, в числе прочего, свою коронную фразу:

Моя судьба еще ли не плачевна?
Ах! Боже мой! Что станет говорить
Княгиня Марья Алексевна!

Самое страшное - кого-нибудь обидеть. Шутки шутками, но речь порой идет о подпиливании очень толстых свай, на которых зиждется не одна, скажем, докторская диссертация. Обидишь кого-нибудь, глядишь – придется забыть не только о доказательной, но и вообще о медицине. Это вполне логично, поскольку "мы" не привыкли к этому, "нам" об этом не говорили, когда "мы" писали свои работы. А тут на сцене появляются люди, порой не без амбиций и сомнительного возраста, и сообщают о том, как нужно, а как нет.

Давайте я, для начала, обижу себя. Ваш покорный слуга, до того, как начал вот уже на протяжении нескольких лет, вгрызаться лунными ночами в гранит медицинской статистики, делал статистические "неточности". К счастью, при последующем корректном перерасчете "за закрытыми дверьми и зашторенными окнами", они не переросли в статистические ошибки. То есть выводы, которые формулировались не слишком настойчиво, не оказались не корректными. Но неточности были.

А теперь безгрешный пусть в меня бросит камень. (При желании можно опубликовать его работу, если относится в тиреоидологи на нашем сайте).

В интернете есть очень хороший, информативный и по заслугам злой сайт, который называется "Биометрика": www.doktor.ru/doctor/biometr

Сайт этот подробно освещает проблемы медицинской статистики, рассказывает об истории биометрики. Там есть раздел "Доска позора", на которой весят примеры работ, которые сделаны, мягко говоря, не корректно.

Учитывая сложившуюся грозовую ситуацию, предлагаю сделать следующее. Сейчас в России, после того, как собственность и сферы влияния уже полностью поделены, предлагается так называемая "экономическая амнистия". По примеру политиков, предлагаю объявить "медико-статистическую амнистию" для работ, опубликованных до 2000 года. Дата символическая.

Эта статья запланирована как предваряющая две последующие, то есть для рассказа о систематических обзорах и Кокрановском движении.

В 1972 году, британский эпидемиолог Арчи Кокран обращает внимание, на то, что "общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств". Кокран пишет, что "очень стыдно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров". Кокран предложил создавать научные медицинские обзоры на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными. Классическим и одним из первых систематическим кокрановским обзоров является обобщение семи рандомизированных испытаний эффективности глюкокортикоидов в плане их эффективности при угрозе прерывания беременности. Указанные семь исследований имели разнонаправленные результаты и выводы. После их объединения в систематическом обзоре, выяснилось, что эффективность использования глюкокортикоидов при угрозе прерывания беременности составляет 30 - 50%.

В октябре 1992 года был открыт первый кокрановский центр в Оксфорде. В октябре 1993 года состоялся первый ежегодный кокрановский коллоквиум, где 73 представителя из 9 стран стали соучредителями кокрановского сотрудничества.

Основная задачей кокрановского сотрудничества является создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить заинтересованным лицам принятие решений в различных областях медицины. Систематические обзоры регулярно публикуются в электронном виде под названием "The Cochrane Database of Systematic Reviews" (Кокрановская база данных систематических обзоров).

Итак, что же в настоящее время понимают под систематическим обзором?

Совершенно очевидно, что поток информации о результатах медицинских исследований и публикаций огромен. Даже если заниматься каким-нибудь узким вопросом узкой области в медицине, то одному человеку переработать всю информацию, особенно вечером, после бурно проведенного рабочего дня, невозможно. Если заниматься узкой областью медицины – эндокринологией, далее, еще более узкой областью эндокринологии – тиреоидологией, далее еще больше сузится и заниматься исключительно проблемой узлового зоба, то, после нажатия "Search" в какой-нибудь базе данный на ключевых словах "thyroid nodules", машина выдаст вам список из нескольких десятков тысяч статей. Но этого мало! Результаты этих работ, как правило, будут противоречить друг другу. Если бы было по-другому, эти статьи бы давно перестали писать. Еще следует учесть, слова Гланца о количестве качественно выполненных работ. При проведении этих исследований авторы руководствовались разными принципами набора групп, включали в них разное количество пациентов, которые отличались по полу, возрасту, национальности, отношению к этому исследованию и т.д. Разные авторы, "хотели доказать" и "доказывали" разные вещи (publication bias). Лишь небольшая часть этих исследований является рандомизированными и контролированными. Этот список можно продолжать. И все это падает на голову человека, занимающегося проблемой, который, в свою очередь, приобретает на основе этого материла свое субъективное мнение и делает свое исследование, которое, как правило, это мнение подтверждает. Много ли вы видели исследований с отрицательным результатом? Дескать думали одно, а получили другое? Или нет никаких достоверных различий и вожделенное "p" значительно больше, чем хотелось бы?

Это полбеды. Еще хуже, когда эта гора информации сваливается на практического врача или организатора здравоохранения. Практический врач слушает лекцию, которую, по просьбе фирмы производителя препарата "а", читает профессор "А". Далее он переходит в соседний зал и слушает на аналогичную тему лекцию профессора "Б" о препарате "б". Клиническое решение врача, во многом будет зависеть от импозантности профессора, его возраста, пола, как он умеет "держать аудиторию", от качества слайдов. Но профессор тут тоже не лукавит. Он приводит результаты исследований, которые опубликованы в крупнейших журналах корифеями в соответствующей области. То, что он цитирует именно эти публикации, а не другие – это его право.

Систематические обзоры призваны как-то разрешить эту проблему.

Систематические обзоры – это научные исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Они синтезируют результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. Эти подходы включают в себя всесторонний поиск публикаций по определенному вопросу и использование точных, воспроизводимых критериев отбора статей для обзора. Далее производится оценка структуры и особенностей оригинальных исследований, обобщение данных и интерпретация полученных результатов. Если результаты оригинальных исследований рассмотрены, но статистически не объединены, обзор можно назвать качественным систематическим обзором. В количественном систематическом обзоре, иначе называемом метаанализом, для объединения результатов двух или более исследований используются статистические методы (Cook D.J. et al, 1997).

Совершенно очевидно, что объединяют не все подряд исследования, а качественно выполненные, предпочтительно рандомизированные. Исследования, которые базируются на "собственном видении проблемы" и не более, где отсутствует контрольная группа, статистический анализ представляет собой указание в скобках в конце статьи на "p < 0,05", а выводы делаются в связи с тем, что 50% куда больше 30% - объединить сложновато.

Думаете систематический обзор – это просто? Казалось бы, сидишь дома за компьютером, в клинику ходить не надо, больных смотреть тоже. Берешь результаты чужих работ, пишешь свою, называешь ее громким словом метаанализ. Нет, не просто. Метаанализ требует специальной подготовки. О нем написаны многие тома. Вывод метаанализа – это "дорогое развлечение". За этим стоят большие деньги, которые налогоплательщики и страховые компании вкладывают в здравоохранение. Я бы сказал, что без предварительной подготовки, систематический обзор будет не так уж просто читать, поскольку он кишит такими терминами, как "отношение шансов", "добавочный риск", "число больных, которых необходимо лечить", "отношение правдоподобия".

Систематические обзоры лишь отдаленно напоминают те обзоры, которые мы привыкли видеть в журналах и диссертационных работах. В таблице ниже приведены отличия систематического и обычного обзора.

Различия между обзорами литературы и систематическими обзорами
(Cook D.J., Mulrow C.D., Haynes R.B. Systematic reviews:
Synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997;126:376—380.)

Обычные обзоры рассматривают широкий круг проблем. Например, обзор может называться "Узловой зоб", тогда как систематический обзор будет называться "Эффективность супрессивной терапии L-T4 ("Эутирокс") при узловом коллоидном зобе небольшого размера". То есть в систематическом обзоре все силы брошены для ответа на достаточно узкий клинический вопрос, а не просто на изложение клинической проблемы, напоминающее главу из учебника. И те и другие обзоры необходимы: обзор литературы позволяет изучить тему и проблематику в целом, тогда как систематический обзор дает конкретный ответ на конкретный вопрос.

Многое из того, о чем я написал вы можете в более развернутой форме найти в публикациях "Международного журнала медицинской практики", а также на сервере "Российского отделения Кокрановского Сотрудничества" www.cochrane.ru

Международные ресурсы Кокрановского сотрудничества можно найти:
som.flinders.edu.au/fusa/cochrane
hiru.mcmaster.ca/cochrane/default.htm
www.cochrane.de

Кроме того, хотелось бы обратить ваше внимание на серверы:

"Московский центр доказательной медицины и фармакотерапии"
evbmed.fbm.msu.ru

"Основы успешной медицинской практики"
www.hta.pl.ru

"Доказательная медицина на странице общества "Агатон"
agaton.sgu.ru/agaton/win/special/docmed/index.html

Следующие 2 статьи, которые мы публикуем в этом номере журнала ТИРОНЕТ – это примеры систематических обзоров, в данном случае, посвященных тиреоидологии. Они были опубликованы в "Международном журнале медицинской практики" и публикуются на ТИРОНЕТ с любезного разрешения редакции этого журнала.

[вверх] [к оглавлению]