Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу

(по материалам I Всероссийской конференции
"Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы")
Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А.
Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова (зав. – академик РАМН Дедов И.И.), Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями (ICCIDD)
Статья будет опубликована в №4 – 2001 журнала «Проблемы эндокринологии»

[вверх] [к оглавлению]

ВВЕДЕНИЕ

Миф и реальность. Такое название очень часто используется как в отечественных, так и в зарубежных публикациях. "Отечественная диабетология: мифы и реальность" -  так называлась одна из глав изданной в 1994 году книги "Практика инсулинотерапии" [2]. В этой небольшой главе был проведен анализ и критика типичных представлений отечественной диабетологии, начиная с топинамбура и гречки, заканчивая "рабочим уровнем гликемии", "препаратами для сосудов" и промыванием язв на стопах инсулином. Несмотря на то, что остается много нерешенных и весьма серьезных проблем, отечественная диабетология за последние 10 лет шагнула далеко вперед. Этот шаг вперед можно связать с широким использованием накопленных во всем мире и созданных на принципах доказательной медицины знаний в этой области. К сожалению подобного нельзя сказать о развитии тиреоидологии в нашей стране.

Настоящая статья посвящена критическому анализу сложившихся в нашей стране представлений об аутоиммунном тиреоидите (АИТ), который смело можно назвать главным "мифом отечественной тиреоидологии". Авторы также предлагают для дальнейшего обсуждения рабочий вариант алгоритма диагностики и лечения АИТ, который назван "Первым шагом к консенсусу". 

[вверх] [к оглавлению]

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: КАК КОРАБЛЬ НАЗОВЕШЬ, ТАК ОН И ПОПЛЫВЕТ

С определения начинается изучение любого заболевания. Что же мы понимаем под термином АИТ? АИТ чаще всего определяется как органоспецифическое аутоиммунной заболевание щитовидной железы [1, 4]. Если проанализировать доступную отечественную литературу, в том числе и учебную, формулировки определений нередко углубляются в иммунологию заболевания, указывая, что его морфологическим субстратом является обширная лимфоидная инфильтрация [6, 7]. Ряд определений указывает на то, что это заболевание, как правило, заканчивается нарушением функции щитовидной железы [5].

В этой связи, нам хотелось бы обратить внимание на следующие аспекты. Во-первых, какой вывод может сделать клиницист из определения "органоспецифическое аутоиммунное заболевание"? В равной степени подобным образом можно сформулировать и определение сахарного диабета 1 типа. Для сравнения приведем наиболее распространенное определение гипотиреоза. Гипотиреоз – это клинический синдром, обусловленный хроническим дефицитом гормонов щитовидной железы в организме [4, 5]. В данном случае определение носит сугубо клинический характер и, фактически, указывает на то, что собственно нужно делать – восполнять дефицит тиреоидных гормонов. Большинство определений упомянутого сахарного диабета содержит указание на хроническую гипергликемию как важнейшее проявление заболевания и параметр, на нормализацию которого будет направлено лечение.

С АИТ дело обстоит значительно сложнее. Если АИТ не привел к нарушению функции щитовидной железы, то он, в подавляющем большинстве случаев, никак не проявляться клинически и любое определение будет носить сугубо фундаментальный (иммунологический, иммуно-генетический) характер. Таким образом, определение, вероятно, должно содержать указание на возможный, но далеко не обязательный исход заболевания – гипотиреоз.

Другой аспект этой проблемы. Во всех изданных в нашей стране учебниках эндокринологии [1, 4, 7], в соответствии с нозологическим принципом, АИТ всегда рассматривается в отдельном параграфе. После уже приведенного определения, как правило, следует принятая классификация (атрофическая и гипертрофическая форма). Далее обсуждается морфология щитовидной железы при АИТ и распространенность АИТ в популяции (хотя на самом деле речь при этом идет, о распространенности носительства антитиреоидных антител). После этого авторы подходят к самому неоднозначному разделу – к клинической картине. Несмотря на то, что первая фраза этого раздела может указывать на тот факт, что при отсутствии нарушения функции железы АИТ клинических проявлений не имеет, в дальнейшем, в большинстве случаев, идет описание клинических проявлений гипотиреоза. После главы посвященной АИТ, как правило, следует глава непосредственно о гипотиреозе, которая зеркально отражает предыдущую. При этом, в начале главы указывается, что наиболее частой причиной гипотиреоза является АИТ, а в дальнейшем идет описание клинической картины этого синдрома.  Трудно возразить такому порядку изложения материала. Авторы этой статьи сами сталкивались с подобного рода проблемой, работая над вышедшим недавно учебником [4].

Где же выход? Сахарный диабет 1 типа (СД-1), также является аутоиммунным заболеванием и заканчивается недостаточностью продукции гормонов пораженной эндокринной железы. Однако, нам не известны учебники и руководства для врачей, где бы СД-1 и инсулит (инфильтрация островков Лангерганса лимфоцитами) рассматривались бы в отдельных главах. Тоже самое можно сказать и об аутоиммунном поражении коры надпочечников (аутоиммунном адреналите). Последний обсуждается исключительно вместе с надпочечниковой недостаточностью. Заметим, что лечение СД-1 и первичного гипокортицизма для клинициста значительно более проблематично, чем лечение гипотиреоза.

В зарубежных руководствах по клинической медицине практически никогда не существует специальный раздел, посвященный АИТ. Например, в выдержавшем 27 изданий и недавно переведенном на русский язык "Manual of Medical Therapeutics" (Справочник Вашингтонского университета) раздел "Болезни эндокринной системы" начинается с главы, посвященной гипотиреозу [8]. Вопрос диагностики собственно АИТ в этом книге не разбирается вообще! Напротив, глава, посвященная АИТ, в наиболее известном руководстве по заболеваниям щитовидной железы "Diseases of the Thyroid Gland" под редакцией Л. Бравермана [11] практически не содержит информации о лечении этого заболевания. Ее автор - известный иммунолог Роберт Вольпе (R. Volpe), указывает лишь на то, что лечение АИТ сводится к терапии гипотиреоза, если он уже развился, а специфические методы лечения пока отсутствуют.

Диагностика АИТ не рассматривается самостоятельно и в "Рекомендациях по выявлению нарушения функции щитовидной железы" Американской Тиреоидологической Ассоциации [12], при том, что в них подробно рассматривается проблема скрининга гипотиреоза. В опубликованной в 1999 году статье Arbelle J.E. и Porath A. [10], которая подробно анализирует и сравнивает рекомендации Американской ассоциации по клинической эндокринологии (ААСЕ), Американской тиреоидологической ассоциации (АТА), Королевского колледжа врачей Великобритании (RCP) и Американского колледжа врачей (ACP), диагностика и лечение АИТ в фазе эутиреоза не обсуждается.

Таким образом, в зарубежной научной литературе АИТ как самостоятельная клиническая проблема практически не рассматривается. В деталях обсуждается только наиболее важный исход АИТ – гипотиреоз. Вместе с тем, в отечественной литературе АИТ "зажил собственной жизнью" и традиционно рассматривается как самостоятельная клиническая проблема. На практике это приводит к переоценке значимости проблемы АИТ в целом и гипердиагностике данного заболевания в частности.

[вверх] [к оглавлению]

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: ОТ НОСИТЕЛЬСТВА АНТИТЕЛ К РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ГИПОТИРЕОЗА

Прежде всего, заметим, что говорить об эпидемиологии собственно АИТ невозможно, поскольку такие данные в мировой литературе фактически отсутствуют. Что же имеется? Существуют достаточно обширные сведения о распространенности в популяции носительства антител к ткани щитовидной железы и частоты гипотиреоза.

В таблице 1 приведены данные некоторых эпидемиологических исследований о распространенности носительства антитиреодных антител в популяции. Сразу оговоримся, что АИТ и наличие повышенного уровня антитиреоидных антител в крови не являются синонимами.

Табл. 1.
Распространенность антитиреоидных антител по данным эпидемиологических исследований

Таким образом, распространенность носительства антител достигает 26% у женщин и 9% у мужчин. Этот вовсе не означает, что наиболее частым заболеванием щитовидной железы является АИТ, поскольку АИТ развивается лишь и у незначительной части лиц с носительством антитиреоидных антител.

Табл. 2.
Распространенность гипотиреоза по данным эпидемиологических исследований

* - в исследования включены лица старше 60 лет

Частота носительства антитиреоидных антител совершенно не совпадает с распространенность гипотиреоза, как манифестного, так и субклинического (см. табл. 2). В целом в популяции распространенность гипотиреоза у мужчин не превышает 1% (в среднем 0,2%) и составляет 3 – 6% у женщин. Сопоставим: около 20% женщин имеют циркулирующие антитела к щитовидной железе и не более, чем у 3 – 6% развивается гипотиреоз. Только у женщин старшей возрастной группы (после 60 лет), распространенность гипотиреоза (включая субклинический) по данным отдельных исследований может достигать 15-20%. Таким образом, далеко не всякое носительство антител завершается гипотиреозом.

Наиболее детально зависимость между наличием антитиреоидных антител и развитием гипотиреоза была изучена в Викгемском исследовании (Whickham Survey), в котором на протяжении с 1972 по 1995 годы у 2779 человек оценивалась  функция щитовидной железы [16]. Как это следует из таблицы 2, частота новых случаев гипотиреоза (заболеваемость) составила около 3,5 случаев в год для женщин и 0,6 случаев в год у мужчин на 1000 человек. При многофактором анализе было показано, что риск развития гипотиреоза у женщины с изолированным повышением титров антител к щитовидной железы (то есть без нарушения ее функции) составил всего 2,1% в год. То есть из 100 женщин с повышенными титрами антител к щитовидной железы гипотиреоз за год разовьется только у двух.

В контексте обсуждаемой темы следует обратиться к определению таких общемедицинских понятий как норма и патология [9]. Разберем их подробнее, сопоставив по этим критериям три состояния: гипотиреоз, сахарный диабет и изолированное, без нарушения функции щитовидной железы, повышение титров антитиреоидных антител.

Табл. 3.
Критерии отнесения того или иного состояния к патологическому на примере сахарного диабета, гипотиреоза и носительства антитиреоидных антител

Во-первых, с позиции медицинской статистики, норма рассматривается как наиболее часто встречающееся или обычное состояние. Если, согласно приведенным эпидемиологическим работам, антитела к щитовидной железе выявляются у 20%, то есть у 1/5 населения, такую ситуацию вряд ли можно назвать редкой или необычной. В противоположность этому наиболее значимое в клинической эндокринологии заболевание – сахарный диабет – встречается только у 5% населения, а гипотиреоз только у 2%.

Во-вторых, патология – это болезнь, то есть состояние, которое может повлечь за собой физические страдания, боль, дискомфорт, инвалидность, смерть. Очевидно, что при сахарном диабете и гипотиреозе имеют место все перечисленные явления. Это болезни. Наличие антител к щитовидной железе в ситуации, когда функция ее не нарушена, не влечет за собой ничего кроме некоторого риска развития гипотиреоза спустя неопределенный срок.

В-третьих, патология – это то, что в принципе поддается лечению. Например, патологическим является уровень гликемии натощак более 6,1 ммоль/л, при этом ликвидация этого фактора, то есть нормализация гликемии – предотвратит развитие поздних осложнений сахарного диабета. Уровень ТТГ превышающий 10 мМЕ/л свидетельствует о явном гипотиреозе, причем нормализация уровня ТТГ на фоне заместительной терапии тироксином предотвращает симптомы и проявления гипотиреоза. Как указано в таблице 3, доказательства эффективности какого-либо терапевтического вмешательства по поводу изолированного носительства антитиреоидных антител отсутствуют. Назначение тироксина при повышении уровня антител к щитовидной железе – это, по сути, попытка воздействия на возможный исход заболевания, который совершенно необязательно настанет.

[вверх] [к оглавлению]

ЧТО ДИАГНОСТИРОВАТЬ?

Как уже указывалось, понятие "диагностика", скорее всего, следует использовать, когда речь идет о каких-то заболеваниях. Если в качестве основного диагностического критерия АИТ рассматривать антитела к щитовидной железе, то перед нами лишь фактор риска заболевания, а не оно само. Заболеванием, в соответствии с приведенными критериями, является гипотиреоз.

В этой связи, весьма актуальной представляется схема формулировки диагнозов. Нередко приходится встречаться с таким диагнозом как "аутоиммунный тиреоидит в фазе эутиреоза". Рассмотрим ситуационную задачу. Перед нами молодая пациентка (32 года) не предъявляющая никаких жалоб, у которой при УЗИ щитовидной железы (сделанном "для профилактики") обнаружено снижение ее эхогенности, при нормальным объеме. Дополнительное гормональное обследование не обнаружило нарушения функции щитовидной железы. Если в этой ситуации мы устанавливаем вышеупомянутый диагноз и говорим об этой пациентке, было бы странно не назначить ей лечение. Если лечение назначено не будет - пациентка этого не поймет и, как показывает практика, найдет врача, который какое-нибудь лечение все же назначит. А как лечить АИТ в фазе эутиреоза, а, точнее, стоит ли вообще его лечить?

Сам факт постановки диагноза – это большой стресс для пациента. С одной стороны, диагноз поставлен, с другой стороны – мы знаем, что риск развития гипотиреоза у нашей пациентки не превышает 2% в год, т.е. только через 10 лет у нее появится ощутимый (20%) риск гипотиреоза, а к 100% вероятность возникновения гипотиреоза возможно приблизится только через 50 лет. 

К чему же приводит постановка такого по меньшей мере преждевременного диагноза? Только к развитию так называемого "феномена ярлыка" (labeling), то есть к психологическому воздействию результатов теста или диагноза на пациента. Поскольку работы, изучающие "феномен ярлыка" при АИТ отсутствуют, приведем пример из другой области медицины. Исследование группы женщин с ложноположительными результатами маммографии (сомнительный результат, который при дальнейшем более глубоком обследовании по поводу рака молочной железы был отвергнут) показало, что спустя несколько месяцев 47% пациенток продолжали испытывали тревогу в связи с результатами маммографии, 41% женщин боялись заболеть раком молочной железы, причем 17% сообщили, что это состояние мешало им вести обычный образ жизни и работать [13]. Заметим, что в данном случае какой-либо диагноз не был устанавлен, а пациенткам просто сказали, что результата исследований сомнителен.

Несмотря на отсутствие специальных работ, на основании ежедневной клинической практики можно заключить, что эффект ярлыка имеет в отечественной тиреоидологии колоссальное значение. Можно посчитать экономический ущерб от углубленной диагностики и лечения "аутоиммунного тиреоидита в фазе эутиреоза", который измеряется тысячами бессмысленных гормональных и ультразвуковых исследований. Возвращаясь к приведенному клиническому случаю, мы вовсе не утверждаем, что такую пациентку нужно полностью выпускать из поля зрения - необходимо простое наблюдение через рациональные промежутки времени (1-2 года).

Проанализируем формулировку другого диагноза: "Аутоиммунный тиреоидит в фазе гипотиреоза". Возникает вопрос, почему собственно АИТ поставлен на первое место? Потому, что это причина гипотиреозе и только? Но какое имеет клиническое значение факт наличия АИТ, если у пациента уже развился гипотиреоз? Заместительная терапия тироксином практически не зависит от причины гипотиреоза, будь то АИТ или последствия резекции щитовидной железы, или терапия радиоактивным йодом.

Любопытно: когда АИТ еще не привел к гипотиреозу, этот диагноз, как показано выше, еще не имеет особого смысла, а его постановка, в ряде случаев, может даже принести определенный вред. С другой стороны, когда гипотиреоз уже развился, наличие АИТ в клиническом диагнозе никак не отразится на действиях врача и, таким образом, уже практически не имеет никакого клинического смысла или, по крайней мере, никак не является лидером при его формулировке.

Вернемся к проблеме диагностики АИТ, а точнее к разбору типичных ошибок этой диагностики. Самым первым и крайне распространенным представлением является тот факт, что для диагноза АИТ якобы достаточно обнаружить наличие антител к щитовидной железе. Так ли это?

Можно смело сказать, что АИТ в этом плане уникален. Обсуждая этот вопрос со специалистами в различных областях клинической медицины, нам не удалось обнаружить ни одного заболевания, для постановки диагноза которого было бы достаточно обнаружения одних только органоспецифических антител при отсутствии каких-либо других изменений. Можно приводить примеры с антинуклеарными и любыми другими антителами, которые используются в ревматологии, с абсолютно любыми антителами, которые используются в клинике инфекционных болезней. Более того, выявление этих антител, чаще всего, имеет второстепенное, лишь подтверждающее диагноз значение. При этом речь идет о тяжелейших заболеваниях, таких как системная красная волчанка, аутоиммунный и вирусный гепатиты, острые и хронические инфекции. Иммунная система человека способна синтезировать более 10⁷ антител, концентрация антител в организме человека составляет около 15 мг/мл, а всего в организме человека циркулирует около 3 x 10²⁰ молекул иммуноглобулинов. Трудно предположить какие антитела и по каким причинам могут определяться в плазме. Наверняка о большей части этих антител современной науке пока не известно. Вновь проводя паралелль с СД-1 трудно себе представить, чтобы этот клинический диагноз устанавливался только на основании наличия антител к бета-клеткам островков Лангерганса поджелудочной железы.

Примерно тоже самое можно сказать о постановке диагноза АИТ на основании его косвенных признаков, выявляемых при УЗИ. Распространенность такого рода диагностики достигает просто рекордного уровня.

Новый виток гипердиагностики принесло представление о необходимости для постановки диагноза АИТ проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). При этом авторы таких предложений во главу угла ставят тот факт, что существуют так называемые серонегативные случаи АИТ, когда циркулирующие антитела не определяются. Если следовать этой логике, ТАБ щитовидной железы необходимо будет провести либо всему населению, либо той его части, которое имеет увеличение щитовидной железы, то есть, для йоддефицитного региона это 20 – 30%.

При всем при этом нужно отдавать себе отчет в том, во имя чего применяются все указанные дорогостоящие, требующие квалифицированных специалистов, исследования. Всего лишь для того, чтобы установить наличие или отсутствие АИТ – одного из самых безобиднейших состояний, которое является лишь фактором риска гипотиреоза. Гипотиреоз же при наличии современных препаратов L-T4 ("Эутирокс") и при условии их регулярного приема, практически выходит из категории "болезнь", а становится образом жизни пациентов. Вряд ли в полном смысле болезнью является состояние, при котором больной практически ни чем не ограничен и может вести обычный образ жизни.

[вверх] [к оглавлению]

ЙОД И АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ

Хотя этой проблеме мы уже посвящали ряд ранних публикаций [3], к ней приходится возвращаться вновь и вновь. Так может ли повышенное поступление йода способствовать развитию АИТ? Все зависит от уровня потребления этого микроэлемента. Имеются физиологические дозы йода. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) совместно с другими международными организациями установили, что суточная потребность в йоде составляет 100-200 мкг (мкг – это миллионная доля грамма). Полностью безопасной является суточная доза йода до 1000 мкг (1 мг). Более высокие дозы йода называются фармакологическими. Как правило, такое количество йода человек может получить только с лекарственными препаратами. Например, смазывая царапину спиртовым раствором йода, или используя в качестве наружного средства раствор Люголя. Некоторые отхаркивающие средства содержат огромное количество йода (граммы!). Каждая таблетка амиодарона (кордарона) содержит 60 мг йода, что эквивалентно годовой физиологической потребности в этом микроэлементе. Много йода в рентгенокнтрастных средствах, используемых, в частности при коронарографии.

В целом йод обладает очень низкой токсичностью и лишь в довольно редких случаях и только в фармакологических дозах способен вызвать реакцию, подобную аллергической. В экспериментальных исследованиях на линейных животных, имеющих генетическую предрасположенность к развитию аутоиммунной патологии щитовидной железы, было показано, что фармакологические дозы йода способны индуцировать аутоиммунный процесс. Есть сведения, что у лиц с генетической предрасположенностью к развитию аутоиммунных заболеваний щитовидной железы избыточное поступление йода (в фармакологических дозах!) также способно индуцировать аутоиммунные реакции в щитовидной железе, стимулировать образование антител и даже развитие гипотиреоза. Однако риск этого побочного явления сравнительно невелик. Так, развитие гипотиреоза зарегистрировано лишь примерно у 3% пациентов, постоянно и длительно получающих фармакологические дозы йода при приеме амиодарона (кордарона). При этом, в большинстве случаев после отмены данного препарата функция щитовидной железы восстанавливается [14].

Что же касается физиологических доз йода (100-300 мкг в день), то они не способны вызвать развитие аутоиммунного гипотиреоза. С другой стороны, если гипотиреоз на фоне АИТ уже развился, то физиологические дозы йода не способны принести дополнительного вреда. Разумеется, нет никакого смысла назначать препараты йода при увеличении щитовидной железы, вызванном АИТ. Это лечение не будет эффективным. Но нет ни малейшей необходимости ограничивать потребление продуктов, потенциально более богатых йодом (например, морскую рыбу или йодированную соль). Ведь в большинстве стран мира (уже не только развитых, но и самых бедных) более не существует йодного дефицита и потребление йода с продуктами питания (в том числе йодированной солью) находится на оптимальном уровне. При этом нет никакх доказательств того, что это как либо негативно отразилось на здоровье пациентов с аутоиммунной патологией щитовидной железы.

Итак, физиологические дозы йода не способны индуцировать развитие АИТ и не влияют отрицательно на функцию щитовидной железы при уже существующем гипотиреозе. Что касается фармакологических доз йода, то риск всегда следует соотносить с пользой. Следует ли отказаться от использования таких мощных и доступных антиспетиков как спиртовый раствор йода или раствор Люголя ради призрачной цели "профилактики АИТ"? При назначении препаратов, содержащих большое количество йода, следует помнить о возможном риске развития гипотиреоза и контролировать функцию щитовидной железы.

[вверх] [к оглавлению]

ТАК ЧТО ЖЕ ЛЕЧИТЬ?

Пожалуй это наиболее драматичный аспект разбираемой нами темы. Здесь можно выделить два подраздела: 1) Назначение по поводу АИТ препаратов тироксина; 2) Назначение по поводу АИТ любых других препаратов. Начнем с последнего.

Прежде всего, нам хотелось бы привести результаты анализа электронной базы данных "Metlis" (Merck thyroid literature service 2000), в которую вошли рефераты 133295 статей, посвященных патологии щитовидной железы и опубликованных в мировой научной печати с 1963 по 2000 год. Заметим, что в указанную базу данных входят и отечественные работы из рецензируемых научных журналов. Например, в этой базе данных существуют 1167 статей из журнала "Проблем эндокринологии". Ключевым словам "Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото)" отвечали 4536 статей. На сочетание слов "АИТ + глюкокортикоиды" мы получили 18 статей, 4 из которых были отечественные; на сочетание терминов "АИТ + плазмаферез (гемосорбция)" из всех 133295 статей мы нашли только одну, которая была опубликована в отечественном журнале. Таких терминов, как "Т-активин", "Тималин", "Левамизол", "Гомеопатия", "Массаж", "Эфферентная терапия", "Янтарь" и ряд других, поисковая система не распознала.

В настоящее время не существует научно обоснованных и доказанных методов лечения АИТ, за исключением заместительной терапии уже развившегося гипотиреоза. Не существует также методов воздействия, которые бы доказано предотвращали или вообще снижали риск развития гипотиреоза при изолированном повышении титров антител к щитовидной железе. Использование методов лечения АИТ, которые сами по себе опаснее гипотиреоза (а при условии заместительной терапии он практически безопасен), в частности, глюкокортикоидов, плазмафереза, гемосорбции и т.п. категорически противопоказано.

При развитии гипотиреоза проблемы лечения АИТ вообще не существует: пациент будет пожизненно получать заместительную терапию L-T4 ("Эутирокс"). Но как следует поступать, если функция щитовидной железы при АИТ еще не нарушена? С какой целью следует назначать L-T4 ("Эутирокс")? Ответ, казалось бы ясен – для заместительной терапии гипотиреоза, целью которой является возмещение дефицита тиреоидных гормонов в организме, а основным контрольным параметром будет стойкое поддержание уровня ТТГ в пределах нормальных значений. Для АИТ в фазе эутиреоза этот вариант терапии не подходит. Рассуждения о том, что у пациента с антителами к щитовидной железе имеет место некий "скрытый гипотиреоз" – практически лишены оснований. Гипотиреоз бывает манифестным (повышен уровень ТТГ, снижен уровень Т4) и субклиническим (повышен уровень ТТГ, уровень Т4 – в норме). При нормальном уровне ТТГ первичный гипотиреоз до такой степени скрыт, что его просто не существует.

В зарубежной литературе в последние годы очень активно обсуждается вопрос о том, следует ли проводить заместительную терапию при субклиническом гипотиреозе. Результаты многочисленных исследований пока не позволили дать окончательный ответ на вопрос: следует ли назначать L-T4 ("Эутирокс") в том случае, если имеет место только повышение уровня ТТГ при еще нормальной концентрации Т4 в крови. Проблема же назначения "заместительной терапии" при АИТ в случае нормального уровня ТТГ даже никогда не рассматривалась. Действительно, зачем назначать тироксин извне, когда своего собственного гормона в организме достаточно. На фоне обсуждения проблемы "Лечить или не лечить субклинический гипотиреоз" несколько странно выглядят предложения проводить тест с тиролиберином пациентам с нормальным уровнем ТТГ и повышенными титрами антител к щитовидной железе [15]. Зачем это бессмысленное и дорогостоящее исследование? Ведь пока окончательно не ясно даже то, следует ли  назначать тироксин пациентам при уже явном и стойком повышении уровне ТТГ.

Еще одним вопросом, который обсуждается в связи с лечением АИТ, является некий "иммуносупрессивный" эффект L-T4 ("Эутирокс"). Но ведь если у пациента имеется эутиреоз, то почему его собственный тироксин не обладает этим же эффектом? Ведь L-T4 ("Эутирокс"), назначаемый per os, ничем не отличается от гормона человека. 

Выдвигается предположение о том, что подавление уровня ТТГ, которое происходит при назначении L-T4 ("Эутирокс") пациентам с эутиреозом и циркулирующими антителами, уменьшает презентацию антигенов щитовидной железы и, таким образом, замедляет аутоиммунный процесс. То есть, в данном случае, речь идет о так называемой супрессивной терапии L-T4 ("Эутирокс"), целью которой является подавление уровня ТТГ. Давайте посмотрим на эту проблему с позиции клинициста. Перед нами пациент с нормальным уровнем ТТГ, то есть эутиреозом, нормальным объемом щитовидной железы и с повышенными титрами антитиреоидных антител. Мы решили назначить L-T4 ("Эутирокс"), поставив при этом цель снизить уровень ТТГ. Для того, чтобы подавить уровень ТТГ у взрослого человека до нижней границы нормы ему необходимо назначить около 75 мкг препарата. Прежде всего, следует иметь в виду, что подобного рода терапия сопряжена с определенным риском развития медикаментозного тиреотоксикоза и применяется только по особым показаниям. Назначение L-T4 ("Эутирокс") при исходно низком уровне ТТГ противоречит поставленной исходно цели и лишено всякого смысла. Назначение тироксина в дозе 12,5 или 25 мкг не приведет к подавлению секреции ТТГ и имеет лишь символическое значение, не достигая поставленной исходно цели.

Всякое лечение должно иметь смысл, а польза от него существенно превосходить возможный вред (побочные явления). Назначение супрессивной дозы тироксина на протяжении многих лет требует частого определения уровня ТТГ. Минимальная цена одного исследования ТТГ составляет около 5$ США. В год надо делать 3 - 4 подобных исследования. С какой целью? Чтобы предотвратить развитие гипотиреоза? А стоимость самого препарата тироксина? А затраты времени врача и лаборанта? Мы даже не упоминаем о возможности крайне негативного действия тиреотоксикоза на сердечную и костную систему больных.

Допустим, мы все-таки решили назначить супрессивную дозу L-T4 ("Эутирокс") (75 - 100 мкг/сут) и пациент будет годами ее получать, чтобы "предотвратить развитие гипотиреоза". Что же случится, если произойдет "непоправимое", т.е. гипотиреоз, все-таки разовьется? Да собственно ничего и не случится: пациент продолжит прием L-T4 ("Эутирокс"), может быть только в большей дозе. То есть, если мы осознанно назначаем L-T4 ("Эутирокс") при АИТ в фазе эутиреоза, мы сразу обрекаем пациента на тот единственный дискомфорт, которым ему грозит явный гипотиреоз - ежедневный прием лекарственного препарата. При этом заметим, что риск развития гипотиреоза у описанного пациента составляет не более, чем 2% в год, то есть у него значительно больше шансов на то, что этот гипотиреоз никогда не разовьется.

АИТ является фактором риска гипотиреоза, а попытка назначения по поводу фактора риска, лечения, аналогичного тому, которое назначается если событие риска развивается, в клинической медицине проблематично. Например, фактором риска развития инфаркта миокарда является курение. Если предположить, что пациент не может бросить курить и фактор риска продолжает воздействовать, ни у кого не возникает идеи назначить ему антиангинальную терапию или лечение аспирином только по той причине, что он курит.

Итак, явным показанием для назначения L-T4 ("Эутирокс") при АИТ является манифестный гипотиреоз. Несколько менее однозначным показанием является субклинический гипотиреоз. Однако освещение этой проблемы не является целью настоящей статьи.

[вверх] [к оглавлению]

ПЕРВЫЙ ШАГ К КОНСЕНСУСУ

В этом разделе статьи предпринята попытка в сжатой форме сформулировать представления о клиническом значении АИТ. Для того, чтобы стимулировать обсуждение проблемы в широких кругах эндокринологов, мы рубрифицировали эти положения. Надеемся, что обсуждение предложенного "Первого шага к консенсусу", поможет разработать и утвердить на одном из последующих съездов российских эндокринологов практические рекомендации, которые столь необходимы для современной отечественной тиреоидологии.

1. ДИАГНОСТИКА АИТ

1.1. "Большими" диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, являются:

• первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический)
• увеличение объема щитовидной железы (более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин)
• наличие антител к ткани щитовидной железы в диагностически значимых титрах и/или ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии

1.2. При отсутствии хотя бы одного из "больших" диагностических признаков диагноз АИТ носит лишь вероятностный характер

1.3. При выявлении гипотиреоза (субклинического или манифестного),  диагностика АИТ позволяет установить природу снижения функции щитовидной железы, но практически не отражается на тактике лечения, которое подразумевает заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов.

1.4. Пункционная аспирационная биопсия щитовидной железы для подтверждения диагноза АИТ не показана.

1.5. Исследование динамики уровня циркулирующих антител к пероксидазе тиреоцитов и/или тиреоглобулину с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не имеет диагностического и прогностического значения.

2. ЛЕЧЕНИЕ

2.1. В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в щитовидной железе (иммунодерпессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и т.д.), доказавшие свою эффективность при АИТ.

2.2. При манифестном гипотиреозе (повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4), показана заместительная терапия L-T4 ("Эутирокс") в средней дозе 1,6 – 1,8 мкг/кг веса больного. Критерием адекватности указанной терапии является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

2.3. При субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем Т4 в крови), рекомендуется:

• - повторное гормональное исследование через 3 – 6 месяцев с целью подтверждения стойкого характера изменения функции щитовидной железы; если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности терапия L-T4 ("Эутирокс") в полной заместительной дозе назначается немедленно;
• - заместительная терапия L-T4 ("Эутирокс") показана при стойком субклиническом гипотиреозе (повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 5 – 10 мЕд/л); у лиц старше 55 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний заместительная терапия L-T4 ("Эутирокс") проводится при хорошей переносимости препарата и отсутствии данных о декомпенсации этих заболеваний на фоне приема препарата;
• - критерием эффективности заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

2.4. При выявлении у женщин, планирующих беременность, антител к щитовидной железы и/или ультразвуковых признаков АИТ, необходимо исследовать функцию щитовидной железы (уровень ТТГ и свободного Т4 в крови) перед наступлением зачатия, а также контролировать ее в каждом триместре беременности.

2.5. Назначение препаратов тироксина при АИТ (наличие диагностического уровня антител к ткани щитовидной железы и/или ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии) без нарушения функции щитовидной железы (нормальный уровень ТТГ в крови) нецелесообразно.

2.6. Физиологические дозы йода (100-300 мкг/сутки) не способны индуцировать развитие гипотиреоза и не оказывают отрицательного влияния на функцию щитовидной железы при уже существующем гипотиреозе, вызванном АИТ.

2.7. При назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод в фармакологических дозах (более 1 мг в день), следует помнить о возможном риске манифестации гипотиреоза (или повышении потребности в тиреоидных гормонах при субклиническом и манифестном гипотиреозе) и контролировать функцию щитовидной железы.

[вверх] [к оглавлению]

ЛИТЕРАТУРА

1. Балаболкин М.И. Эндокринология. – М., "Универсум паблишинг", 1998
2. Бергер М., Старостина Е.Г., Йоргенс В., Дедов И.И. Практика инсулинотерапии. - Springer-Verlag-Berlin-Heidelberg, 1994. 
3. Герасимов Г.А., Петунина Н.А. // Пробл. Эндокринол. – 1993 – N 3. – С. 52 – 54. 
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология - М., "Медицина", 2000.
5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Краткий справочник. – М., "Русский врач", 1998. 
6. Клиническая иммунология и аллергология. / Под ред. Л. Йегера. – М., "Медицина", 1986.
7. Потемкин В.В. Эндокринология. – М., "Медицина", 1999.
8. Терапевтический справочник вашингтонского университета: Пер. с англ. / Под ред. М. Вуди, А. Уалан.  – М., "Практика", 1995.
9. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. – M. "Медиа Сфера", 1998.
10. Arbelle J.E., Porath A. // Clinical Endocrinology – 1999 – Vol. 51. – P. 11 – 18.
11. Disease of the thyroid. // Ed. L.E. Braverman – Humana Press Inc., 1997. 
12. Landenson P.W., Singer P.A., Ain K.B., et al. // Arch. Intern. Med. – 2000 – Vol. 160. – P. 1573 – 1575.
13. Lerman C., Trock B., Rimer B.K., et al. // Ann Intern Med. – 1991 – Vol. 114, N. 8. – P. 657 – 661.
14. Newman H.H., Hambil P.S., Long F., et al. // Clin. Endocrinol. – 1987 – Vol. 26 – P. 423 – 431.
15. Schnitman M.A. // Endocrinol. Japonica – 2000 – Vol. 47 Suppl. (12^th International thyroid congerss) – P. 91.
16. Vanderpump M.P.J., Tunbridge W.M.G., French J.M., et al. // Clin. Endocrionol. – 1995 – Vol. 43 – P. 55 – 69.

[вверх] [к оглавлению]