Если бы кухарка управляла государством, вся соль была бы йодированной

Глава 3 из книги "Йододефицитные заболевания в России — простое решение сложной проблемы".
Г.А. Герасимов, В.В. Фадеев, Н.Ю. Свириденко, Г.А. Мельниченко, И.И, Дедов

1. УСЛОВИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ

Этот раздел написан для тех специалистов, которые будут реализовывать программу йодной профилактики на национальном и региональном уровнях. Назовем их условно "менеджерами программ йодной профилактики". С профессиональной точки зрения ближе всего этой категории подходят специалисты санитарно-гигиенического профиля.

Когда авторы этой книги в разное время учились в медицинских институтах, нам на всех курсах и кафедрах твердили, что для советского здравоохранения характерна профилактическая направленность. Что болезнь значительно проще и дешевле предотвратить, чем вылечить. Действительно, на определенных этапах становления, советское здравоохранение уделяло значительное внимание профилактике, и распространенность многих заболеваний была сведена до минимума. Не был исключением и эндемический зоб.

К сожалению, успехи в профилактике многих заболеваний привели к тому, что внимание к профилактической работе стало постепенно снижаться, а основной деятельностью органов здравоохранения стала не охрана здоровья, т.е. предотвращение развития заболеваний, а их ранняя диагностика и лечение. Ситуация эта не уникальна только для нашей страны. В большинстве стран, как развитых, так и развивающихся, инвестиции в профилактику заболеваний составляют меньшую часть бюджетов здравоохранения. Экономическую эффективность мероприятий по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода, демонстрирует опыт Германии.

В Германии в середине 1990-х годов были проведены расчеты прямых расходов (на диагностику и лечение) и косвенные потери (временная и полная утрата трудоспособности) от заболеваний только щитовидной железы, связанных с дефицитом йода. Эти расходы составили гигантскую сумму от 1,5 до 2 миллиарда марок, из них 41% на амбулаторное наблюдение и лечение, 24% — на госпитальное лечение и 23% на потери рабочего времени. Расходы на лекарственные препараты составили 9%. Цена же профилактики заболеваний щитовидной железы путем всеобщего йодирования соли составила около 100 миллионов марок. Эти расчеты привлекли внимание страховых кампаний, которые оплачивают расходы на диагностику и лечение пациентов. В результате были приняты нормативные акты, способствующие массовому использованию йодированной соли в стране. В настоящее время дефицит йода в Германии уже практически ликвидирован именно путем массового йодирования соли. Доля йодированной соли в розничной торговле достигает 70%, а 80% семей потребляет только йодированную соль. Около 80% хлеба и мясных изделий выпускается с использованием йодированной соли. В целом в пищевой промышленности доля использования йодированной соли достигает 50%, а в общественном питании — около 80%. Благодаря этому потребление йода возросло в целом с 46-66 мкг в день в 1991 году, до 99-139 мкг в 1995 году, увеличилось содержание йода в грудном молоке у женщин, практически нормализовались объемы щитовидной железы у детей и подростков в разных землях Германии.

В США и многих европейский странах целенаправленно готовят специалистов в области "public health" ("здравоохранения"), что в какой-то мере соответствует понятию "социальная гигиена" в отечественной системе координат медицинской науки. В свою очередь отрасль "здравоохранение" разбита на ряд отдельных более мелких специальностей (эпидемиология, программы здравоохранения, международное здравоохранение, санитарное просвещение и т.д.). "Здравоохранение" не является медицинской специальностью в том смысле, что выпускник не имеет специальных знаний и навыков по диагностике и лечению заболеваний, т.е. не является врачом. Этой дисциплине даже обучаются на специальном факультете — факультетах общественного здоровья. И это правильно, так как "философия" науки о здравоохранении и клинической медицины различны. Для врача клинициста объектом изучения всегда является отдельный больной, а для специалиста в области здравоохранения — все население или какая то ее часть. В одном случае врач исследует, ставит диагноз и прописывает лечение отдельному пациенту, в другом случае "диагноз" ставится всей популяции. К сожалению, в России такой специальности фактически не существует, а врачебное (и при этом очень часто, увы, не клиническое) мышление руководителей и научных идеологов отечественного здравоохранения часто делает откровенные ошибки, когда пытается перенести опыт диагностики и лечения отдельного пациента на всю популяцию в целом.

Примеров тому очень много; наиболее близким нам является перенос на все население рекомендаций по назначению йодистых таблеток для профилактики зоба, адресованных отдельному пациенту. И получается ерунда, так на уровне всего населения нужен иной подход, а именно использование вместо таблеток обогащенного йодом массового продукта питания, которым является йодированная соль.

Чтобы система профилактики работала эффективно, она должна быть универсальной или всеобщей; т.е. она должна охватывать практически все население страны. Взять в качестве примера прививки. Они только тогда эффективны, если привито более чем 90% детей и инфекции, условно говоря, не куда деваться. Так была ликвидирована натуральная оспа. Есть твердая надежда, что скоро таким же образом будет ликвидирован и полиомиелит.

Доступной. Если какая-то часть населения не имеет доступа к профилактике, вся система дает сбой и работает значительно менее эффективно. Наверное, у большинства наших читателей дома имеется кран с водопроводной водой. Мы уже привыкли к тому, что ВСЯ вода в коммунальной системе водоснабжения очищена от разных вредных примесей и обеззаражена хлором. Эта чистая вода доступна всем без исключения жителям.

Экономически эффективной. Чтобы общество убедилось в необходимости профилактики заболеваний, затраты на нее должны быть многократно ниже цены лечения. Обратите внимание на приведенный выше пример расчетов чрезвычайной экономической эффективности программ профилактики йодного дефицита в Германии.

Ниже мы покажем, что заболевания, связанные с дефицитом йода можно не просто предупреждать — общество в состоянии ликвидировать их раз и навсегда. Однако, как уже писалось, между ликвидацией ЙДЗ и инфекционных заболеваний существует принципиальная разница. Возбудители натуральной оспы (и полиомиелита) не могут существовать вне организма человека и при сплошной вакцинации они рано или поздно перестанут существовать в природе. Дефицит йода — природный феномен. Единственный надежный способ предотвратить недостаток йода в питании — это наладить обогащение этим микронутриентом наиболее универсальный продукт питания, коим является соль. Если этот процесс прекратится даже на короткий срок, то вернутся все заболевания, связанные с йодным дефицитом. Вот почему для системы эффективной профилактики важно еще одно условие.

Она также должна быть непрерывной и устойчивой. Для этого ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода, должна рассматриваться не как узко медицинская задача, а как политическая проблема.

[вверх] [к оглавлению]

2. ПОЛИТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА КУХОННОГО УРОВНЯ

Как будет показано в последующей главе, йодированную соль производят не в больницах и поликлиниках, а на предприятиях соляной промышленности, шахтах и заводах. Реализуют йодированную соль тоже отнюдь не в аптеках, а через продовольственные магазины (для населения) и оптовые склады (для пищевой промышленности). Контролируют этот процесс различные государственные ведомства. Например, Госстандарт разрабатывает и утверждает производственные стандарты и сертифицирует предприятия, производящие соль; органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора контролируют качество соли на уровне производства, хранения, транспортировки и реализации. Таким образом, ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода, не может в принципе быть задачей только органов здравоохранения, а является межведомственной проблемой.

Если йодирование соли является в основном технической проблемой, то всеобщее йодирования соли для ликвидации заболеваний, связанных с дефицитом йода, перерастает уже в политическую задачу.

Далее мы подробно поговорим о тех усовершенствованиях, которые были внесены в новый промышленный стандарт, касающиеся йодирования соли (использование стабильного йодата калия и повышение массового содержания йода в соли позволило увеличить сроки хранения соли до более чем 12 месяцев). Также в настоящее время не существующих технических препятствий для производства йодированной соли в практически неограниченном объеме с тем, чтобы полностью покрыть потребность в ней торговли и пищевой промышленности.

Таким образом, в политическом плане необходимо решать проблему не йодирования соли вообще, а ликвидации заболеваний, связанных с дефицитом йода, что можно достигнуть только ВСЕОБЩИМ (универсальным) йодированием всей пищевой поваренной соли. Весь отечественный и мировой опыт свидетельствует об этом.

[вверх] [к оглавлению]

3. ЭКСКУРС В СЛАВНОЕ ПРОШЛОЕ

В СССР не было специальных законов и постановлений, регламентировавших йодирование соли. Вместе с тем, в значительной мере заболевания, связанные с йодным дефицитом, были или полностью ликвидированы (как в случаи кретинизма), или поставлены под контроль (эндемический зоб). Наверное, нельзя слишком идеализировать пошлое, но неправильно было бы также отрицать то, что в свое время в стране существовала адекватная тогдашней политической и общественной структуре система профилактики эндемического зоба. При этом фактически единственным документом, регламентировавшим проведение профилактики ЙДЗ, являлся приказ Министерства здравоохранения СССР №37-м от 14 февраля 1956 года "Об улучшении работы по борьбе с эндемическим зобом". Этим документом были:

• определены республики и области СССР, в которых имеются местности, неблагополучные по эндемическому зобу,
• организованы республиканские, областные (краевые) противозобные комитеты и диспансеры,
• организовано производство "Антиструмина" и вменено в обязанность проведение групповой йодной профилактики среди детей школьного и дошкольного возраста,
• организована массовая профилактика населения йодированной солью.

Этот приказ сыграл огромное значение в развертывании и проведении профилактики эндемического зоба в СССР. Фактически, он определили всю политику здравоохранения в этой области на последующие 40 лет. Многие из его положений вполне актуальны и по сегодняшний день. Вместе с тем, этот документ регулировал профилактику ЙДЗ только в отдельных регионах страны, где проявления йодного дефицита в виде эндемического зоба были наиболее тяжелыми. На остальных территориях, где эндемический зоб не был столь выражен, система профилактика ЙДЗ отсутствовала. А между тем проблема йодного дефицита носит, как известно, не региональный, а национальный характер.

Как в прошлом функционировала система профилактики эндемического зоба с использованием йодированной соли? Министерство здравоохранения СССР определяло республики, края и области с эндемическим зобом. Этот список направлялся в Госплан СССР, который планировал для данных регионов производство и отгрузку только йодированной соли. Предприятия соляной промышленности получали планы производства и поставок в эти регионы йодированной соли. План имел силу закона и йодированная соль производилась и поставлялась потребителям довольно исправно. (Соль была, тем редким продуктом питания в СССР, на который не существовало "дефицита"). Например, в 1982 году предприятия соляной промышленности России (без учета других республик СССР) произвели и поставили 500 тысяч тонн йодированной соли, т.е. практически полностью покрыли в ней потребность торговли и пищевой промышленности России.

Даже удивительно, что эта система действовала 35 лет! В целом, концепция профилактики ЙДЗ в СССР была рассчитана на чрезвычайно централизованную систему государственного управления. Распад страны и последующие экономические преобразования в России положили конец централизованной и распределительной системе в экономике. В начале 1990-х годов многие предприятия соляной промышленности и практически вся система оптовой и розничной торговли были приватизированы.

Вместе с тем, после распада СССР в России практически не осталось нормативно-законодательной базы для проведения программы йодной профилактики в условиях рыночной экономики. В результате, эта программа была практически полностью свернута. Сейчас, базируясь на рыночных принципах в совершенно другом государстве, необходимо заново создавать систему бесперебойного и повсеместного обеспечения населения йодированной солью.

[вверх] [к оглавлению]

4. ИХ НРАВЫ…

В большинстве зарубежных стран законодательство или иные нормативные акты по профилактике ЙДЗ в большей или меньшей мере касаются аспектов производства, импорта и торговли йодированной солью. Нормативные акты по йодированию соли могут предусматривать:

• обязательное йодирование всей пищевой соли для потребления человеком и сельскохозяйственными животными. В некоторых странах (Польша) обязательное йодирование соли касается только поваренной соли, реализуемой через систему торговли; в других странах законодательство регулирует йодирование соли, используемой в пищевой промышленности. Например, в Голландии для хлебопечения производится специальная соль, содержащая в 2 раза больше йода (40 мг/кг), чем обычная соль для розничной торговли. Этой солью пользуются практически все пекари страны.
• добровольное йодирование соли для розничной торговли и/или промышленной переработки пищевой продукции.

Следует отметить, что в некоторых странах (Швейцария, Нидерланды) несмотря на формально добровольный характер йодирования, практически вся соль, реализуемая для нужд населения, выпускается в йодированной форме. Это обусловлено тем, что производители соли добровольно взяли на себя обязанность производить в основном йодированную соль, а ее потребители (и розничная торговля и пищевая промышленность) заказывать и использовать в основном йодированную соль.

Для стран, где ЙДЗ представляют собой серьезную угрозу, наиболее адекватным подходом, обеспечивающим все население йодированной солью и, тем самым, гарантирующим надежную профилактику ЙДЗ, является обязательное йодирование всей соли для розничной торговли и пищевой промышленности. Эта концепция активно поддерживается такими международными организациями как ВОЗ и ЮНИСЕФ. Более того, как показывает огромный международный опыт, эффективное воплощение программы ликвидации заболеваний, связанных с дефицитом йода, возможно только при всеобщем йодировании соли. Многие страны, в том числе высокоразвитые (например, Дания) после неудовлетворительных попыток расширить добровольное йодирование соли ввели нормативные акты, обеспечивающие всеобщее йодирование соли.

Законодательство или иные нормативные акты по обязательному йодированию соли принято и во многих странах СНГ. В них существуют различные подходы к законодательному регулированию программ профилактики ЙДЗ и производства йодированной соли. В частности принимаются:

• указы президента или законы, утвержденные парламентом;
• постановления правительства;
• постановления отдельных государственных органов (Министерства здравоохранения).

Эффективность этих нормативных актов в существенной мере зависит от контроля их внедрения. На сегодняшний день (конец 2001 года) наилучшие показатели имеет Туркменистан, где 90% населения потребляет только йодированную соль. Хорошие показатели имеет и Армения (70%), где единственное предприятие соляной промышленности выпускает исключительно йодированную соль (нейодированная соль попадает в эту страну нелегально и ее пока потребляют до 30% жителей). К сожалению, успехи других стран СНГ в профилактике йодного дефицита значительно более скромны. Следует отметить, что в мае 2001 года главы правительств стран СНГ подписали договор об общих принципах профилактики заболеваний, вызванных дефицитом йода.

[вверх] [к оглавлению]

5. СУРОВ ЗАКОН…

А какова нынче нормативная база для йодирования соли в России? Она в основном регламентируется Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 октября 1999 года №1119 "Мерах по профилактике заболеваний, вызванных дефицитом йода" (см. "Приложения"). Данный документ имеет очень большое значение, так как определяет приоритетный характер мер по профилактике ЙДЗ (далеко не по каждому заболеванию правительством принимается отдельное постановление!). Вместе с тем, этим документом определен лишь добровольный характер йодирования соли. Ограниченные возможности имеет и Министерство здравоохранения России, которое с 1997 года выпустило ряд ведомственных постановлений и приказов. Например, принятое в 1997 году Главным государственным санитарным врачом постановление о запрете ввоза в Россию нейодированной соли было отменено из-за вмешательства министерства юстиции, которое усмотрело в нем превышение полномочий должностного лица, поскольку ограничения прав граждан могут вводиться только Федеральным законом. Таким образом, государство, принявшие политическое решение о ликвидации ЙДЗ, в идеале должно закрепить это решение законодательным путем. Только закон, принятый в установленном порядке и предусматривающий четкие механизмы реализации, способен защитить население страны от угрозы дефицита йода и реализовать его право на здоровую и полноценную жизнь.

Cамо по себе йодирование соли практически не имеет оппонентов. Политическая проблема заключается в необходимости выпускать всю соль обогащенную йодом, т.е. добиться универсальности (всеобщности) йодной профилактики. Ряд наших оппонентов полагает, что это может нарушить их право на свободный выбор того продукта питания, который они пожелают приобрести, т.е. нейодированную соль.

[вверх] [к оглавлению]

6. АРГУМЕНТЫ В ПОЛЬЗУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ЙОДИРОВАНИЯ ПИЩЕВОЙ СОЛИ

Уместно сравнение: почти во всех странах мира существуют правило (или даже закон!) обязывающий пристегиваться в автомобиле ремнем безопасности. Это сделано потому, что в 70% ремень спасает жизнь водителя и пассажиров даже при тяжелой аварии. Этот ремень в прямом и переносном смысле ограничивает возможности водителя, но обязателен для его же блага. (Принцесса Диана и ее друг, как известно, не воспользовались ремнем безопасности и погибли в автокатастрофе, а водитель был пристегнут и остался жив). Совершенно очевидно, что этот закон выполняется далеко не всеми — в нашей стране это дело фактически полудобровольное. Если бы существовало такое устройство автомобильного кресла, которое само по себе подразумевает пристегивание, было бы проще — нужно было бы обязать производить только такие и никаких других кресла. Точно также дело обстоит и с йодированной солью — если в стране будет выпускаться только йодированная соль и законодательные акты будут направлены именно на это, то "непристегнутых" не будет по определению, поскольку у них не будет выбора.

Огромный международный опыт показывает, что программы, основанные на добровольном производстве и потреблении йодированной соли, не способны ликвидировать йодный дефицит. В соседней нам Польше, где ментальность народа как нигде близка к российской, в течение 8 лет пытались внедрять программу добровольного йодирования соли. Убедившись в несостоятельности таких попыток, министерство здравоохранения ввело обязательное йодирование соли для розничной торговли. В прошлом году Дания перешла от добровольного к обязательному йодированию всей соли для розничной торговли и хлебопечения.

Недавнее социологическое исследование в 8 регионах России показало, что около 15% респондентов хотели бы потреблять йодированную соль, но не могут ее приобрести в магазине. Надо иметь в виду, что покупатель не будет бегать по магазинам в поисках соли. В обязательном йодировании соли нет принуждения покупателя. Он или чаще она будут приобретать тот же товар по практически прежней цене. В потребительском плане йодированная соль ничем не отличается от обычной соли.

Итак, существующие в настоящее время постановления правительства, приказы и постановления Министерства здравоохранения рекомендуют использование йодированной соли в общественном питании, пищевой промышленности и торговле. Но эти требования легко обойти, что в большинстве случаев и происходит. Как же добиться массового использования йодированной соли? Можно заняться разъяснением, пропагандой и обучением, выпускать плакаты о йодированной соли, посвящать ей радио и телепередачи, хотя это стоит немалых денег при минимальном результате. Согласитесь, что даже если повесить плакат "Мойте руки перед едой" в каждой кухне, то это будет делать меньшинство. Через несколько дней этот плакат, в большинстве случаев, будет снят, поскольку будет вызывать одно только раздражение.

Тогда напрашивается простое решение — нормативным путем обязать выпускать только йодированную соль. И проблема ликвидации йодного дефицита будет решена.

[вверх] [к оглавлению]

7. НЕРАЗУМНЫЕ АЛЬТЕРНАТИВЫ

Можно ли ликвидировать дефицит йода без всеобщего йодирования соли? Обратимся к известным примерам. В ряде стран Скандинавии, Великобритании, Ирландии, Австралии, отчасти США и Канаде, дефицит йода был ликвидирован не путем массового йодирования соли. Там широкое использование препаратов йода стало частью ветеринарной технологии, т.е. обогащения кормов премиксами с йодом и использования йодосодержащих дезинфицирующих средств при дойке (обработке вымени коров и доильных аппаратов). В США также широко использовался (сейчас много меньше) йодат калия в качестве улучшителя хлеба при его выпечке. Опять же йодат калия добавляли в хлеб (и в очень значительных количествах) вовсе не с целью борьбы с йодным дефицитом, а для того, чтобы он быстро не черствел. Этот успех сами британцы назвали "случайным" [Phillips D. Iodine, milk, and the elimination of endemic goiter in Britain: the story of accidental public health triumph. // Community Health — 1997 — Vol. 51: 391 — 393]. Ну что же, британцев можно только поздравить с успехом, если бы не тревожная тенденция в других упомянутых выше высокоразвитых странах: очевидная тенденция к снижению потребления йода и к возвращению йодного дефицита. Об этом есть публикации из США, Австралии и Новой Зеландии.

По разным причинам использование йода в ветеринарной практике снижается. И будет снижаться дальше. Долгое время в животноводстве на Западе использовали интенсивные технологии вскармливания животных, добавляли разные премиксы к корму. Некоторые из них, основанные на костной муке, теперь обвиняют в переносе "коровьего бешенства". Нынче усиливается тенденция к производству "органических" (у нас почему-то называемых "экологически чистыми") продуктов. Значит, все меньше йода будет попадать в корм скота, а затем в молоко и молочные продукты, мясо и т.п. Это уже происходит в США — потребление йода за 20 лет снизилось почти в 3 раза [J. Hollowel et al. Iodine nutrition in the United States: trends and public health implications. // JCEM — 1998 — Vol. 83 — P. 3401 — 3408]. Вопрос о введении всеобщего йодирования соли в США уже дискутируется и, скорее всего, будет делом довольно скорого будущего.

C точки зрения эффективности инвестиций, управления программой, контроля качества и ожидаемых результатов в плане ликвидации дефицита у всеобщего йодирования соли нет разумной альтернативы. Об этом говорит огромный опыт внедрения йодированной соли во всем мире.

В настоящее время 90% поваренной соли производят 6 крупных предприятий в России, Украине и Беларуси (остальными для простоты можно пренебречь). Если эти предприятия будут производить и поставлять на рынок (для начала — только в розничную торговлю) только йодированную соль, проблема будет решена. Технически для этого не существует проблем. Используемые и обновленные за последние годы технологии йодирования соли позволяют выпускать качественный продукт. Существующая система контроля от производителя до потребителя позволяет гарантировать качество йодированной соли. Определение йода в соли доступно любой лаборатории, оборудованной на уровне школьного химического кабинета. Потребление соли стабильно (5 — 10 г) в день и обеспечивает постоянное поступление йода в организм. Все это обеспечивает надежность и стабильность программы профилактики йодного дефицита. Теперь нужно только политическое решение, сначала Минздрава (определяющего политику в области здоровья страны), а затем правительства, президента, Думы, как этого требует законодательство.

До сих пор весьма распространено мнение, что йодированной солью страну нужно снабжать дифференцированно, направляя ее в наиболее йоддефицитные регионы. Так оно и было при советской власти. В условиях административно-командной экономики государственные соляные рудники снабжали государственные оптовые базы, а те, в свою очередь, государственные магазины по плану и разнарядкам. Теоретически, йодированной солью эндемичные регионы снабжались тогда по минздравовскому списку (бывало так, что йодированную соль в Таджикистан везли из Армении). Но даже тогда эта система давала сбои.

В условиях рыночной экономики такой подход просто невозможен. Частные соляные рудники продают соль частным оптовикам, а те — частным магазинам. Действуют законы рынка: поставляется то, что пользуется наибольшим спросом и дешевле, т.е. нейодированная соль. Отдельные регионы попытались распоряжением местной власти ограничить торговлю нейодированной солью. За исключением наиболее административно зарегулированных (Кемеровская область, Татария) этот подход себя не оправдал. Любое ограничение у нас регламентируется федеральным законом, а такового нет...

[вверх] [к оглавлению]