Материалы 74-го ежегодного съезда Американской Тиреоидологической Ассоциации

Лос-Анджелес, Калифорния, США, 7 – 10 октября 2002 г.
Thyroid international – 2003 - №1
Комментирует Г. Хеннеманн (Роттердам, Нидерланды)
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В.
(примечания и комментарии переводчика отмечены *)
(* Полные рефераты всех представленных на съезд работ можно свободно получить на сайте АТА (www.thyroid.org) в подразделе "Annual Meetings")

ГИПОТИРЕОЗ

Fatourechi V., et al. (Rochester, Minnesota, USA) сравнивали показатели липидного спектра у 26 пациентов с субклиническим гипотиреозом (ТТГ 5,1 – 10 мЕд/л) и у 49 пациентов с гипотиреозом, которые получали L-T4 и имели нормальный уровень ТТГ. Уровень ЛПНП, общего холестерина, триглицеридов и ЛПВП в двух обследованных группах не отличались, в связи с чем авторы сделали вывод о том, что нормализация уровня ТТГ при субклиническом гипотиреозе не приводит к изменению показателей липидного спектра. (Комментарий. К сожалению, в исследование не была включена контрольная группа, состоящая из лиц без гипотиреоза, в связи с чем мы не знаем был ли изменен липидный спектр в обеих группах по отношению к норме. Ряд других исследований показал, что назначение L-Т4 при субклиническом гипотиреозе сопровождается нормализацией липидного спектра. Более того, появляется все больше подтверждений тому, что уровень ТТГ у пациентов, получающих заместительную терапию L-Т4 целесообразно поддерживать не выше 1,5 мЕд/л, поскольку в здоровой популяции он редко превышает 2 мЕд/л (* см. International thyroid testing guidelines. National academy of clinical biochemistry. – Los Angeles, 2001.: www.nacb.org).

Mirabella G., et al. (Toronto, Ontario, Canada) изучали зрительные способности, оценивая контрастную чувствительность при помощи метода вызванных потенциалов у 16 новорожденных от женщин с гипотиреозом, а также у 10 детей с врожденным гипотиреозом, которые начали рано получать заместительную терапию, и у 31 здорового ребенка от женщин без тиреоидной патологии. Исследование проводилось на 3, а также на 4,5 и 6 месяце жизни детей. По сравнению с группой контроля у детей, матери которых имели гипотиреоз, при всех обследованиях были выявлены худшие показатели, характеризующие контрастную чувствительность (p < 0,01). У детей с врожденным гипотиреозом худшие показатели были выявлены только на 3 месяце жизни. Выявленная корреляционная зависимость между уровнями ТТГ и тиреоидных гормонов у женщин с гипотиреозом и изменениями контрастной чувствительности у их детей свидетельствует о том, что в первом и втором триместре беременности тиреоидные гормоны необходимы для нормального формирования контрастной чувствительности. (* Структуры глаза начинают формироваться уже в первом триместре беременности, когда у плода и в норме не функционирует щитовидная железы. В связи с этим у детей с врожденным гипотиреозом, у матерей которых щитовидная железа работает нормально, произошло нормальное формирование одного из показателей зрения, в отличие от детей, которые на ранних этапах эмбриогенеза испытывали гипотироксинемию за счет гипотиреоза у их матерей [Ф.В.]).

Mohan V., Burch H., (Washington, DC, USA) сопоставляли уровень ТТГ со степенью кальцификации коронарных артерий при помощи неконтрастной электронно-лучевой компьютерной томографией (ЕВСТ). Анализировалась база данных, состоящая из 10000 пациентов, которым проводилось это исследование, при этом данные об уровне ТТГ были обнаружены для 600 человек. Линейный регрессионный анализ выявил сильную корреляционную статистически значимую связь между уровнем ТТГ и кальцификацией коронарных артерий (p = 0,005). (Комментарий. Интересней всего конечно было бы выяснить, есть ли взаимосвязь между смертностью от сердечно-сосудистой патологии, выраженностью кальцификации по данным ЕВСТ и уровнем ТТГ).

Hepworth S., et al., (Toronto, Ontario, Canada) используя электрофизиологические методы, исследовали образную память у 9 детей с врожденным гипотиреозом в возрасте 11 – 13 лет, которые начали рано получать заместительную терапию; контрольную группу составили 9 здоровых детей. В результате было показано, что группы не отличались по точности и латентному периоду времени до воспроизведения прочитанных слов. Однако, в группе детей с врожденным гипотиреозом, по сравнению с контрольной группой, был нарушен нейрофизиологический ответ на повторение слов, что может свидетельствовать о некотором нарушении процессов запоминания.

[вверх] [к оглавлению]

ЭНДОКРИННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ (ЭОП)

Plicht M., et al., (Henningsdorf, Essen; Germany) исследовали антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), АТ-ТПО и АТ-ТГ у 239 пациентов с ЭОП после курса терапии глюкокортикоидами и, если было показано, облучения на область орбиты. Уровень этих антител коррелировал со шкалой клинической активности ЭОП и активностью процесса по модифицированной классификации NOSPECS. Авторы обнаружили положительную корреляцию между уровнем АТ-рТТГ и тяжестью ЭОП (r = 0,41; p < 0,01), но при этом отрицательную корреляцию между уровнями АТ-ТПО и АТ-ТГ и тяжестью ЭОП (r = - 0,23; p < 0,01 и r = 0,29; p < 0,01 соответственно). (Комментарий. Было бы интересно выяснить, позволяет ли уровень АТ-рТТГ прогнозировать эффективность лечения ЭОП).

Kahaly G., et al., (Mainz, Germany) при помощи ELISA изучали уровень IgA и IgG против альфа-фодрина – внутриклеточного белка цитоскелета, который был недавно идентифицирован как аутоантиген, ассоциированный с синдромами Сикка и Шёгрена. Исследовалась сыворотка 144 пациентов с ЭОП и 1200 доноров. Антитела к альфа-фодрину были выявлены у 22% пациентов с ЭОП (15% - IgA и 10% - IgG) и менее, чем 1% в контрольной группе. Кроме того, у 15% пациентов с ЭОП были выявлены антинуклеарные антитела, и у 31% пациентов определялись либо антитела к альфа-фодрину, либо к рибонуклеопротеину SS. Авторы выдвигают гипотезу о том, что альфа-фодрин может быть одним из аутоантигенов в патогенезе ЭОП. (Комментарий. Число антигенов-кандидатов для ЭОП увеличивается и увеличивается).

Soares-Welch С., et al. (Rochester, Minnesota; USA) изучали отдаленные последствия трансантральной декомпрессии орбит при нейропатии зрительного нерва, развивающейся при ЭОП у 215 пациентов (на 428 глазах), которые были прооперированы между 1969 и 1989 годом. Медиана возраста пациентов (152 женщины и 63 мужчины) составила 56 лет. Острота зрения 314 глаз, перед декомпрессией составляла менее 20/20, а после операции улучшилась более чем на 1 линию по таблицы Снеллина в 73% случаев (230 глаз). Острота зрения 205 глаз, составлявшая перед операцией менее 20/40, улучшилась по таблице Снеллина после декомпрессии более чем на 3 линии в 54% случаев (110 глаз). Дефекты полей зрения восстановились у 93 из 194 пациентов (48%) и улучшились у 84 из 194 пациентов (43%). Пропроз в 350 глазах редуцировался на 4,4 мм. Отек соска зрительного нерва был ликвидирован в 72 из 104 глаз (69%). Диплопия, которая определялась у 80% пациентов, сохранилась только у 10% из них. Спустя 10 и 20 лет большая часть пациентов была удовлетворена результатами операции.

Martins J.R.M., et al., (Sao Paulo, Brazil) исследовали уровень гиалуроновой кислоты (ГК) сыворотки и экскрецию с мочой гликозаминогликанов (ГАГ) у 140 пациентов с ЭОП. Результаты во много соответствовали активности ЭОП, которая оценивалась с использованием шкалы клинической активности (clinical activity score (CAS)). У пациентов с неактивной ЭОП (CAS ? 2) средний уровень ГК составил 10,5 ± 7,0 мкг/л, а экскреция ГАГ с мочой – 4,1 ± 1,3 мкг/мг креатинина. С другой стороны, у пациентов с активной ЭОП (CAS ? 3) уровень ГК составил 32,3 ± 18,1 мкг/л, а экскреция ГАГ с мочой 8,4 ± 2,7 мкг/мг креатинина. При использовании выбранных авторами нормативов (точка разделения нормы и патологии) определение уровня ГК и экскреции ГАГ для оценки активности ЭОП имели чувствительность соответственно 87,0% и 81,5%, а специфичность 92,5 и 91,3%. Авторы делают вывод о том, что определение указанных параметров может использоваться для оценки активности ЭОП в клинической практике. (Комментарий. Следующий вопросом, который нужно решить в отношении указанных показателей, состоит в том, пригодны ли они для отбора пациентов, у которых можно потенциально ожидать эффекта от терапии).

[вверх] [к оглавлению]

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(* под оперативным лечением рака щитовидной железы во всех приведенных далее исследованиях подразумевается тиреоидэктомия [В.Ф.])

Powell J., et al., (Rochester, Minnesota, USA) изучали значение определения уровня тиреоглобулина (ТГ) и сканирования всего тела (СВТ) после стимуляции рекомбинантым человеческим ТТГ (рчТТГ) для послеоперационного наблюдения пациентов с фолликулярно-клеточным раком щитовидной железы (ФКРЩЖ). Среди 93 пациентов, которым был выполнен тест со стимуляцией рчТТГ, у 31 пациента на фоне супрессивной терапии L-T4 как исходно, так и после стимуляции рчТТГ не выявлялся ни ТГ, ни антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и не обнаруживалась тиреоидная ткань по данным СВТ. У 21 из этих 31 пациента был папиллярный рак ЩЖ, а еще у 10 - фолликулярный или гюртлеклеточный рак. При использовании в качестве показателя рецидива или сохранения тиреоидной ткани в организме повышение уровня ТГ > 2 нг/мл, указанные изменения были выявлены у 5 пациентов, у 3 из которых это потребовало изменения схемы лечения. Авторы делают вывод о том, что если у пациентов с ФКРЩЖ на фоне супрессивной терапии не определяется ТГ, проведение теста с рчТТГ имеет небольшое клиническое значение. (Комментарий. Заключение сделанное авторами, в какой-то мере, провокационно, но если оно будет подтверждено в других исследованиях, это позволит существенно уменьшить стоимость наблюдения за пациентами. Однако, обратите внимание на результаты исследований, представленных ниже).

Robbins R.J., et al., (New York, USA) ретроспективно изучали взаимоотношение показателей ТГ на фоне супрессивной терапии L-T4 и после стимуляции рчТТГ у 291 пациента, получавшего лечение по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ (ВДРЩЖ). Функциональная чувствительность тест-системы для определения уровня ТГ составляла 0,6 мкг/л. Тиреоидная ткань (метастазы, оставшаяся после операции), на основании теста с рчТТГ была выявлена у 18% пациентов с базальным уровнем ТГ менее 0,6 мкг/л, у 88% с базальным уровнем ТГ 3 – 8 мкг/л и у 100% пациентов с уровнем ТГ более 7 мкг/л. Вне зависимости от диапазона показателей, базальный уровень ТГ, на фоне супрессивной терапии L-T4, имел большую чувствительность по сравнению со стимулированным. Тем не менее, кривая соотношения чувствительности и специфичности показала, что диагностическая точность было выше для стимулированного уровня ТГ, особенно когда базальный уровень ТГ находился в диапазоне менее 2 мкг/л. В противоположность предыдущему сообщению, авторы этой работы сделали вывод о целесообразности проведения теста с рчТТГ у пациентов с ВДРЩЖ, у которых на фоне супрессивной терапии не определяется ТГ, при этом указывают на то, что вероятность обнаружения остаточной ткани среди таких пациентов достаточно низка и составляет менее 6%, что согласуется с данными предыдущего исследования.

Robbins R.J., et al., (New York, USA) провели ретроспективное (4 года) исследование, в которое были включены пациенты с ВДРЩЖ с метастазами, захватывающими йод. Всем пациентам производилась тиреоидэктомия с последующей терапией I-131. Последний назначался либо после отмены супрессивной терапии I-131, либо после назначения рчТТГ. Среди пациентов, которым отменялась супрессивная терапия, полная ликвидация тиреоидной ткани была отмечена: в области ложа ЩЖ – в 81,5% случаев (n = 124), шейных лимфатических узлов – в 64,3% (n = 70), легких – в 33,3% (n = 54), средостенье – 58,6% (n = 29), костях – 4,5% (n = 22).

Spencer C., et al., (Los Angeles, California, USA) изучали тесты для определения уровня ТГ второй генерации с повышенной функциональной чувствительностью (0,09 нг/мл) и меньшим нижним порогом нормы (3,0 нг/мл). Исследование подразумевало определение уровня ТГ, в 22 парах сывороток, в которых ТГ не обнаруживался. Было показано, после стимуляции рчТТГ системы 2-го поколения обнаружили ТГ у 14 из 22 пациентов, а тесты 1-го поколения – у 12 из 22 пациентов у которых эти тест системы обнаружили базальный уровень ТГ. У 4 из 5 пациентов с неопределяемым уровнем ТТГ при помощи системы 2-го поколения, последний был выявлен после стимуляции рчТТГ. В 17 из 22 случаев, в которых при помощи системы 2-го поколения был выявлен ТГ, не было обнаружено какой-либо зависимости между базальным и стимулированным уровнем ТГ, а также степенью его повышения после стимуляции. Авторы делают вывод о том, что тест даже тест системы 2-го поколения определения уровня ТГ обладают недостаточной чувствительностью, поскольку у 14 из 22 пациентов они позволили обнаружить ТГ только после стимуляции рчТТГ. В связи с этим авторы считают необходимым разработку систем 3-го поколения, функциональная чувствительность которых должна быть 100-кратно увеличена. Такие системы позволили бы увеличить информативность определения базального уровня ТТГ, и уменьшили бы необходимость проведения теста с рчТТГ, что существенно снизит стоимость наблюдения за пациентами с ВДРЩЖ.

Robbins R.J., et al., (New York, New York, USA) в тесте с рчТТГ исследовали динамику уровня ТГ у пациентов, получавших лечение по поводу ВДРЩЖ (*тиреоидэктомия + терапия I-131). Медиана инкремента ТГ в ответ на введение рчТТГ составила 0 у пациентов без признаков прогрессирования заболевания, 0,5 мкг/л у пациентов с остатками тиреоидной ткани в области ложа ЩЖ по данным сцинтиграфии с I-131, 2 мкг/л у пациентов с поражением шейных лимфоузлов, 37 мкг/л у пациентов с метастазами в легкие и 415 мкг/л у пациентов с костными метастазами. Авторы делают вывод о том, что степень повышение уровня ТГ зависит от локализации метастазов ВДРЩЖ.

Sadouk M., et al., (Montreal, Quebec, Canada) изучали клиническое значение определения уровня мРНК в сыворотке крови для наблюдения пациентов, получавших лечение по поводу ВДРЩЖ. Уровень мРНК определялся при помощи ПЦР у 63 пациентов. Кроме того, исследовался уровень ТТГ, ТГ и АТ-ТГ. У всех пациентов лечение подразумевало тотальную тиреоидэктомию с последующей терапией I-131. Для выявления остаточной ткани ЩЖ и метастазов использовалось сканирование всего тела (СВТ) с I-131, при этом они были выявлены у 23 из 40 пациентов, у которых не было никаких других признаков прогрессирования заболевания. Уровень мРНК ТГ был повышен у 14 из 23 и у 8 из 40 больных соответственно. Диагностическая чувствительность и специфичность составила соответственно 61% и 80% для мРНК ТГ против 78% и 65% для самого ТГ. Диагностическая чувствительность мРНК ТГ для пациентов с повышенным уровнем ТТГ на фоне отмены супрессивной терапии L-T4 составила всего 50%. У двух пациентов с уровнем ТГ более 1000 мкг/л мРНК ТГ в сыворотке вообще не была обнаружена. Авторы делают вывод о том, что определение уровня мРНК нельзя рассматривать в качестве альтернативы определению уровня самого ТГ.

Fatemi S., et al., (Los Angeles, California, USA) изучали прогностическое значение определения уровня антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) после тиреоидэктомии по поводу ВДРЩЖ у 287 пациентов. После операции пациентам определяли уровень АТ-ТГ, сцинтиграфию с целью обнаружения метастазов и остаточной тиреоидной ткани в области ложа ЩЖ. Среди пациентов с АТ-ТГ у 28,3% прогрессирование заболевания (метастазы, остаточная ткань) в среднем через 3,9 лет обнаруживалось у 28,3% больных, по сравнению с 15,8% пациентов без АТ-ТГ. Последние обнаруживались у 92% пациентов с прогрессированием МРЩЖ и у 67%, у которых его не отмечалось на протяжении более 5 лет после начального лечения. Авторы делают вывод о том, что наличие у пациента АТ-ТГ можно рассматривать в качестве одного из прогностических факторов. (Комментарий. Как это следует из представленных данных, среди пациентов без прогрессирования заболевания доля носительства АТ-ТГ также достаточно велика).

Passero С., et al., (Providence, Rhode Island; USA) рекомендовали 59 пациентам, оперированным по поводу ВДРЩЖ, перед назначением аблативной терапии I-131, диету, со сниженным содержанием йода (менее 50 мкг йода в день). В дальнейшем не было обнаружено какой-либо корреляции между уровнем потребления йода и эффективностью аблации или уровнем ТГ после неё. Был сделан вывод о том, что перед аблативной терапией I-131 пациенту нет необходимости соблюдать диету со сниженным содержанием йода.

Faggiano A., et al., (Villejuif, Cedex, France) изучали экспрессию NIS в 26 щитовидных железах, удаленных при профилактической тиреоидэктомии, которая выполнялась родственникам больных МРЩЖ в рамках МЭН-2А, в связи с обнаружением у них характерных мутаций RET-протоонкогена. Возраст пациентов составил 3 – 39 лет. Было обнаружено, что уровень экспрессия NIS был выше у лиц молодого возраста (p < 0,05), тогда как экспрессия других функциональных белков не зависела от возраста, в котором была предпринята операция. Авторы делают вывод о том, что с более высокой экспрессией NIS у молодых людей может быть связана их большая подверженность к развитию радиационно-индуцированного рака щитовидной железы.

Pacini F., et al., (Pisa, Italy) сравнивали информативность различных прогностических шкал, которые используются при ВДРЩЖ по данным наблюдения 1053 пациентов. Анализировались шкалы EORTC, TNM, система клинических классов (университет Чикаго), система MACIS (клиника Мэйо) и система университета Огайо. В результате был сделан вывод о том, что все перечисленные шкалы имеют примерно одинаковую прогностическую ценность.

Tuttle R.M., et al., (New York, New York, USA) ретроспективно анализировали 464 дозиметрические исследования, в которые суммарно были включены 335 пациентов, которые получали I-131 в состоянии гипотиреоза после тиреоидэктомии по поводу метастазирующего ВДРЩЖ. Максимально переносимая активность (МПА) составила мерее 140 мКи у 2% больных, менее 200 мКи у 9% и менее 250 мКи у 16% пациентов. Анализ показал, что с возрастом пациентво происходит незначительное изменение МПА примерно до 60 лет. Эмпирическая активность в 140 мКи редко достигает МПА в возрасте до 70 лет, активность в 200 мКи составляет МПА у 14% пациентов в возрасте 60 – 69 лет и у 15% пациентов в возрасте 70 – 79 лет. Авторы делают вывод о том, что 140 мКи очень редко является МПА лишь у очень пожилых пациентов, а 200 – 250 мКи – часто достигает МПА у пациентов старше 60 лет.

[вверх] [к оглавлению]

ТИРЕОТОКСИКОЗ

Brennan М., et al., (Rochester, Minnesota, USA) исследовали 16 показателей мышечной силы в ногах при помощи динамометра Cubex II, а также площадь среза мышц бедра (ПСМБ) при помощи КТ и общую мышечную массу (ОММ), которую определяли при помощи двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) у 27 пациентов с явным тиреотоксикозом и у 22 – с субклиническим и у 42 здоровых людей. Исследования проводились на момент постановки диагноза и через 6 – 12 месяцев после восстановления эутиреоза. При явном тиреотоксикозе на фоне достижения эутиреоза происходило увеличение всех 16 показателей мышечной силы (p < 0,001), а также показателей ПСМБ и ОММ (p < 0,001). После компенсации субклинического тиреотоксикоза происходило значимое (p < 0,05) повышение 6 из 16 показателей мышечной силы и некоторое (р = 0,05) улучшение остальных 4-х. Кроме того, увеличивалась ПСМБ (p < 0,003), чего не произошло с ОММ. (Комментарий. Нам уже известно, что Субклинический тиреотоксикоз является опасным состоянием, при котором, преимущественно за счет сердечно-сосудистых эффектов, повышена заболеваемость и смертность. В представленном исследовании показано, что кроме того развиваются существенные изменения со стороны скелетной мускулатуры).

Franklyn J., et al., (Birmingham, UK) изучали изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у 405 пациентов с тиреотоксикозом и сравнивали полученные данные с аналогичными показателями в контрольной группе из 405 человек, составленной по парному принципу. Все пациенты с тиреотоксикозом обследовались повторно после ликвидации тиреотоксикоза; медиана возраста у них составила 50 лет. В результате было показано, что до лечения у пациентов с тиреотоксикозом определялось статистически значимо более высокое систолическое артериальное давление (p < 0,0001), как лежа, так и стоя, а также более частый пульс в состоянии покоя (p < 0,001). Постоянная форма мерцания предсердий (МП) была выявлена у 26 пациентов с тиреотоксикозом и у 4 человек в контрольной группе, а пароксизмальная форма МП – у 6 и 1 человек соответственно. Повторное обследование показало, что независимыми факторами сохранения постоянной формы МП после ликвидации тиреотоксикоза являются возраст, ИБС и сердечная недостаточность в анамнезе, но никак не тяжесть тиреотоксикоза, которая оценивалась по степени повышения уровня тиреоидных гормонов. Кроме того, фактором риска МП явилась артериальная гипертензия, а последняя сопровождалась повышенной смертностью.

Dias da Silva M.R., et al., (Sao Paulo, Brazil) изучали мутации генов, кодирующих калиевые каналы, у 15 пациентов с гипокалиемическим периодическим параличом (ГПП). Были идентифицированы мутации KCNE3 и KCNE4. (Комментарий. На сегодняшний день это первые мутации, которые были обнаружены при ГПП, но не при его тиреотоксическом варианте).

Mohr-Kahaly S., et al., (Mainz, Germany) используя цветовую доплеровское исследование с высоким пространственным и временным разрешением, изучали функцию левого желудочка у 17 пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом при болезни Грейвса и в контрольной группе. Было обнаружено, что доплеровские скорости были повышены во всех сегментах при некомпенсированном тиреотоксикозе, которые значительно снижались после достижения эутиреоидного состояния. Кроме того, было показано, что назначение пропраналола снижало ЧСС, но не изменяло ни систолическую сократимость, ни скорость диастолы. (Комментарий. Судя по полученным результатам, пропранолол при тиреотоксикозе воздействует преимущественно на синусовый узел).

[вверх] [к оглавлению]

РЕКОМБИНАНТНЫЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ТТГ (рчТТГ)

Ряд представленных работ был посвящен изучению эффективности назначения рчТТГ пациентам с многоузловым зобом перед проведением им терапии I-131. Albino C.C., et al., (Curitiba, Brazil), Silva M.N.C., et al., (Sao Paulo, Brazil), AlShami M., et al., (Grand Rapids, Michigan, USA), Harstine L.R., et al., (Wichita, Kansas, USA), Schoonover C. и Mariash C. (Minneapolis, Minnesota, USA) сделали сообщения о результатах лечения различных по объему групп пациентов с многоузловым зобом на фоне эутиреоза или субклинического тиреотоксикоза. В ряде работ результаты лечения сравнивались с контрольной группой пациентов, которым перед введением I-131 не назначался рчТТГ. Во всех работах был сделан вывод о лучших результатах лечения на фоне введения рчТТГ, что было связано с тем, что захват I-131 увеличивался, что требовало введения пациентам меньшей активности. Лечение оказалось безопасным и хорошо переносилось пациентами. (Комментарий. Несмотря на то, что назначение рчТТГ приводит к тому, что пациенту можно вводить меньшую активность I-131, это еще не означает, что снижается общая лучевая нагрузка на организм. Последняя, в принципе, может даже увеличиваться, поскольку стимуляция ЩЖ приводит к тому, что она начинает активно высвобождать тот йод, который был недавно захвачен, а не йод, который был депонирован за долго до этого (принцип "сначала обслуживается последний прибывший"). Если в такой ситуации этот принцип работает, то после введения рчТТГ должна возрастать концентрация белковосвязанного I-131, что, в свою очередь, приведет к большей лучевой нагрузке на организм. На сегодняшний день эта проблема пока не изучалась ни в одном исследовании).

[вверх] [к оглавлению]

ПРОЧЕЕ

Spencer C., et al., (Los Angeles, California, Boston, Massachussetts, USA) изучали проблему верхней границы нормы для ТТГ. С этой целью уровень ТТГ анализировался в сыворотке крови 12974 человек, включенных в Национальное исследование NHANES III, у которых определялся нормальный уровень общего Т4. Лица с заболеваниями ЩЖ в анамнезе, с зобом, принимающие L-Т4 или эстрогены, а также беременные в исследование не включались. Соотношение мужчин и женщин, включенных в это исследование, составило 1,2 : 1. Общая распространенность носительства АТ-ТПО составила 11,2% и была наиболее низкой среди лиц с низконормальным уровнем ТТГ, прогрессивно увеличиваясь по мере его роста. Аналогичной взаимосвязи между уровнем ТТГ и носительством АТ-ТПО выявлено не было. Подводя итоги исследования, авторы делают вывод о высокой распространенности оккультных заболеваний ЩЖ среди лиц, которые на основании использующихся в настоящее время нормативов уровня ТТГ, относятся к норме. В соответствии с этим ставится вопрос о целесообразности сужения нормального диапазона для уровня ТТГ, который предлагается ограничить в пределах 0,4 – 2 мЕд/л.

Pearce E.N., et al., (Boston, Massachussetts, USA; Pisa, Italy; Cardiff, Wales, UK) изучали возможность использования определения уровня С-реактивного белка (СРБ) для дифференциальной диагностики 1-го и 2-го типов амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. [*Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1-го типа – типичный йодиндуцированный тиреотоксикоз; при 2-м типе речь идет о деструктивном тиреоидите]. СРБ исследовался у пациентов с 14-ю различными заболеваниями ЩЖ и у 93 здоровых людей. В результате выяснилось, что повышенный уровень СРБ существенно чаще определяется при подостром тиреоидите и что дифференциальная диагностика типов амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза на основании определения этого показателя невозможна. В целом, уровень СРБ существенно при различной патологии ЩЖ существенно не отличался от нормального.

Duntas L.H., et al., (Athens, Greece) изучали эффективность ралоксифена у женщин постменопаузального возраста в плане предотвращения остеопороза на фоне назначения супрессивных доз L-T4. В исследование была включена 31 женщина, которые были рандомизирована на 2 группы: группа 1 (n = 16) получала 60 мг ралоксифена и группа 2 (n = 15), получавшая плацебо. Плотность костной ткани позвонков в группе 1 увеличилась на 0,85%, а шейки бедра на 1,3% через 1 год лечения (p < 0,05 по сравнению с исходной), тогда как в группе 2 не произошло существенного изменения этих показателей. Уровень костноспецифической щечной фосфатазы и дезоксипиридинолина были ниже в группе 1 по сравнению с группой 2. Авторы сделали вывод о том, что ралоксифен является эффективным препаратом для предупреждения остеопороза у женщин постменопаузального возраста, получающих супрессивную терапию L-T4.

Pingitore A., et al., (Pisa, Italy) изучали информативность уровня Т3 в качестве прогностического маркера у 167 пациентов с миокардиодистрофией в исходе ИБС и идиопатической дилятационной кардиомиопатии. Пациенты были разделены на 2 подгруппы: группа 1 (n = 67) имела низкий уровень общего и свободного Т3, тогда как в группе 2 (n = 110) эти параметры были в норме. Корреляции между уровнем свободного Т3 и фракцией выбора левого желудочка выявлено не было. Тем не менее, на протяжении 31 дня, которые длилось наблюдение, в первой группе умерло 12 пациентов, а во второй – только 1. По данным унивариантного анализа уровень fT3 оказался наиболее существенным фактором кумулятивной смертности, за которым следовали возраст и ожирение. (Комментарий. Несмотря на то, что авторы предполагают, что назначение таким пациентам Т3 может улучшить прогноз, серьезных доказательных оснований для такого утверждения пока нет. Судя по всему, низкий Т3 – это не причина плохого прогноза, а следствие тяжелого течения заболевания).

Sabatino L., et al., (Pisa and Massa, Italy) изучали функцию ЩЖ у 33 пациентов, которым было предпринято аортокоронарное шунтирование. После операции авторы обнаружили снижение уровня Т3 и быстрое снижение уровня Т4, которые почти сразу возвращались к норме. Наряду с этим на протяжении нескольких дней после операции отмечалось повышение уровня реверсивного Т3. Длительность госпитализации, которая была необходима отдельным пациентам, была обратно пропорциональна уровню Т3 в их сыворотке, а также соотношению fT3/fT4 и скорости нормализации уровня Т3 после операции. (Комментарий. Несмотря на то, что авторы предполагают, что после оперативного лечения происходит недостаточная конверсия Т4 до 3 и высказываются о целесообразности в этой ситуации заместительной терапии Т3, можно предположить и другие объяснения описанному феномену. Так, снижение уровня Т3 может быть связано с хорошо известным синдромом низкого Т3, который, в свою очередь, является эпифеноменом, обусловленным тяжестью основного заболевания, а не причиной его менее благоприятного течения (см. также Vos R.A., et al. – JCEM – 1995 – Vol. 80. – P. 2364). Назначение в этой ситуации Т3 может быть не только бесполезным, но и нанести определенный вред пациенту).

Belin R., et al., (Baltimore, Maryland, USA) обследовали 16046 взрослых, включенных в национальную программу NHANES III, с целью изучения влияния активного и пассивного курения на развитие патологии ЩЖ. Было показано, что для активных курильщиков риск наличия тиреотоксикоза (ТТГ < 0,1 мЕд/л) была ниже на 40%, а гипотиреоза (ТТГ > 4,5 мЕд/л) ниже на 43%. Кроме того, курение оказалось связано с меньшим на 31% риском носительства антител к ЩЖ. Значимой взаимосвязи курения с развитием зоба выявлено не было. Авторы делают вывод о том, что курение снижает риск развития нарушения функции ЩЖ. (Комментарий. Не аргументируйте этими данными возобновление или продолжение курения). [*Недавно опубликованные европейские исследования свидетельствуют об обратном: Knudsen N., et al. - Arch Intern Med. – 2002 - 162(4) – P. 439-43; Glinoer D., et al. - Eur J Endocrinol. – 2001 - 144(5) – P. 475-83].

Brenta G., et al., (Buenos Aires, Argentina) сравнивали эффективность L-T4 и трийодтироуксусной кислоты (TRIAC) в плане уменьшения размеров зоба и влияния на показатели периферического обмена тиреоидных гормонов у женщин с эутиреоидным зобом. В исследование были включены 18 пациенток (средний возраст 50 лет), которые получали TRIAC и 15 пациенток (средний возраст 48 лет), которые получали L-T4; исследование продолжалось 12 месяцев. Средний уровень ТТГ до и на фоне назначения TRIAC составил соответственно 1,87 и 0,14 мЕд/л, а до и на фоне назначения L-T4 – соответственно 2,05 и 0,14 мЕд/л. Объем ЩЖ в группе, получавшей TRIAC, уменьшился на 51%, тогда как в группе, получавшей L-T4 – на 34%. Какой-либо разницы по показателям минеральной плотности костей, уровню остеокальцина, дезоксипиридинолина, глюкозы и липидного профиля между двумя группами к концу исследования выявлено не было. (Комментарий. В обеих группах к концу исследования определялся сниженный уровень ТТГ, свидетельствующий о субклиническом тиреотоксикозе. Лично я (Г.Х) не являюсь сторонником такого лечения, особенно если речь идет о женщинах постменопаузального возраста, у которых при этом повышен риск развития остеопороза и сердечной патологии. Если несмотря ни на что необходимо достижение редукции размеров зоба, наиболее оптимальным лечением следует признать I-131).

Bülow Pedersen I., et al., (Copenhagen, Denmark) анализировали распространенность тиреотоксикоза и гипотиреоза в двух популяциях, проживающий в Дании, с разным уровнем потребления йода до и на фоне введения массовой йодной профилактики. Работа была проспективной и продолжалась в течение 4 лет. На протяжении первого года йодная профилактика не осуществлялась, на 2 – 3 году она носила добровольный характер, а на 4-ом году - обязательный и подразумевала увеличение потребления йода примерно на 50 мкг в день. Обязательная йодная профилактика была внедрена в 2000 году. Обследовалось население двух областей: Ольборга (n = 310124) с медианой йодурии до начала массовой йодной профилактики 45 мкг/л и Копенгагена (n = 225734) с исходной медианой йодурии 61 мкг/л. Частота новых случаев тиреотоксикоза на протяжении 1, 2, 3 и 4 года исследования в Ольборге составила 119,7; 129,9; 149,5 и 166,6 на 100 тыс. населения соответственно. Для Копенгагена эти цифры составили 82,2; 81,3; 84,3 и 99,8 соответственно. Частота новых случаев гипотиреоза в Ольборге составила соответственно 29,0; 35,0; 31,4 и 44,3, а для Копенгагена 55,3; 51,0; 52,0 и 56,8. Таким образом, распространенность тиреотоксикоза была относительно выше в Ольборге – регионе с более низким потреблением йода, а гипотиреоза – в Копенгагене с легким йодным дефицитом (в обоих случаях p < 0,01). (См. также JCEM – 2002 – Vol. 87 – P. 4462.)

Kasagi K., et al., (Kyoto, Japan) провели УЗИ щитовидной железы 141 пациенту, который получал тиреостатическую терапию по поводу болезни Грейвса. Было выделено 4 группы пациентов: 1) нет узловых образований; 2) герерогенная эхогенность или узлоподобные образования менее 0,5 см в диаметре; 3) один узел более 0,5 см; 4) множественные узлы более 0,5 см. Возраст пациентов и длительность болезни Грейвса были статистически значимо больше в группе 4 по сравнению с группой 1. В группе 2 по сравнению с группой 1 определялся существенно более высокий уровень антител к рецептору ТТГ. В заключении авторы делают вывод о том, что у пациентов, у которых несмотря на продолжающуюся тиреостатическую терапию сохраняется повышенным уровень АТ-рТТГ, на фоне лечения происходит формирование узловых образований. (Комментарий. К сожалению обнаруженные закономерности могут иметь массу других объяснений. Так может сказываться влияние возраста, длительности заболевания, стимулирующая активность АТ-рТТГ).

Premawardhana L., et al., (Cardiff, Wales, UK, and Los Angeles, California, USA) анализировали распространенность носительства АТ-ТПО на ранних сроках беременности и риск развития послеродового тиреоидита. Наряду с этим анализировались такие показатели, как уровень ТГ, эхогенность железы по данным УЗИ. В исследование были включены 258 женщин с АТ-ТПО, у которых развился послеродовый тиреоидит и 170 женщин с АТ-ТПО, у которых он не развился. Было показано, что при уровнем АТ-ТПО более 58,3 мЕд/л риск развития послеродового тиреоидита увеличивался в 2,5 раза. У женщин, у которых развился послеродовый тиреоидит уровень ТГ в раннем послеродовом периоде был повышен в 43% случаев, по сравнению с женщинами, у которых он не развился. Изменение эхогенности ЩЖ отмечалось соответственно в 46% и 32% случаев соответственно. Авторы делают вывод о том, что у женщин, у которых на ранних сроках беременности определяется умеренное повышение уровня АТ-ТПО, а также у женщин с повышение уровня ТГ и изменением эхогенности ЩЖ в раннем послеродовом периоде, высока вероятность развития послеродового тиреоидита.

Arbelle J.E., et al., (Beer Sheva, Israel) исследовании вариабельность сердечного ритма (ВСР) у 19 пациентов, которые получали супрессивную терапию L-T4, в рамках комплексного лечения по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ (ВДРЩЖ). Контрольную группу составил 19 здоровых людей. ВСР была меньше у пациентов, получавших L-T4 была меньше, по сравнению с контрольной группой (25,6 ± 10,2 уд/мин против 34,3 ± 12,4; p < 0,05). Эта разница определялась группой пациентов в возрасте старше 40 лет, тогда как не была выявлена в более молодом возрасте.

[вверх] [к оглавлению]