Материалы 28-го ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации

Гётеборг, Швеция, 7 – 11 сентября 2002 г.
Thyroid international – 2002 - №6
Комментирует Г. Хеннеманн (Роттердам, Нидерланды)
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В.
(примечания и комментарии переводчика отмечены *)

Съезд посетило более 500 ученых со всего мира. Предлагаемый обзор кратко суммирует работы, имеющие непосредственное клиническое значение. (* Рефераты всех представленных на съезд работ опубликованы в J. Endocrin. Invest. – 2002 – Vol. 25, N 7, Supply; кроме того, их можно получить на сайте www.hotthyroidology.com).

ЭНДОКРИННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ (ЭОП)

Wakelkamp I.M., et al. (Amsterdam, The Netherlands) организовали исследование с целью оценки смертности и отдаленных изменений со стороны сетчатки у 159 пациентов, которые получали по поводу ЭОП радиотерапию на область орбиты (РТ), либо как единственное лечение, либо в комбинации с глюкокортикоидами (ГК), а также у 86 пациентов, которые получали монотерапию ГК. Длительность катамнеза в обеих группах составила в среднем 11 лет. Смертность в группе пациентов, получавших РТ составила 27/159 (17%) против 10/86 (12%) в группе получавших ГК (р = 0,3). У 154 оставшихся пациентов были сделаны фотографии глазного дна. Изменения со стороны сетчатки были выявлены у 22/104 в группе, получавшей РТ и у 1/50 пациентов, получавших ГК (21% против 2%; р = 0,002). У 5 пациентов, которые получали РТ была выявлена тяжелая ретинопатия (у 3 из них был сахарный диабет, у 2 – артериальная гипертензия). У других пациентов с патологией глазного дна выявлялись 5 и менее кровоизлияний и/или микроаневризм на сетчатке, при этом острота зрения была нормальной. Авторы делают вывод о том, что использование РТ при ЭОП не приводит к увеличению смертности (ни один из пациентов не умер от интракраниальных опухолей). Тем не менее, РТ может индуцировать изменения со стороны сетчатки, клиническое значение которых не вполне понятно, за исключением пациентов, у которых есть другие факторы риска ретинопатии. Авторы предостерегают от назначения РТ по поводу ЭОП пациентам с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Moleti M., et al. (Messina, Italy) изучали результаты лечения ЭОП у 16 пациентов, получавших терапию радиоактивным йодом-131 (I-131) на фоне приема глюкокортикоидов (ГК) и у 39 пациентов, которым была произведена тиреоидэктомия (ТЭ). Результаты лечения оценивались через 6 месяцев, а также повторно в интервале между 12 и 18 месяцами. При первом обследовании утяжеление офтальмопатии было отмечено у 6 из 16 (37,5%) пациентов, получивших лечение I-131, тогда как при повторном обследовании – у 8 из 16 (50%). В группе пациентов, которым была произведена ТЭ, эти цифры составили 4/39 (10,2%) и 18/39 (46,1%). Полученные данные позволяют заключить, что у пациентов, получавших I-131 и ТЭ, отдаленное неблагоприятное влияние на течение ЭОП сопоставимо.

Baker G.K., et al. (Cardiff, UK; Munich, Germany) сделали сообщение об утяжелении течения ЭОП (по шкале клинической активности от 1 до 6) после назначения пациенту с сахарным диабетом 2 типа агониста PPARg пиоглитазона, у которого до этого на протяжении 2 лет отмечалась стабилизация ЭОП. После этого наблюдения в эксерементальной модели авторы показали, что пиоглитазон приводит к 8 – 12 кратному повышению количества преадипоцитов, которым придается большое значение в патогенезе ЭОП. Авторы делают вывод о том, что назначение тиазолидиндионов несёт повышенный риск ухудшения течения ЭОП и манифестации ЭОП, у пациентов с болезнью Грейвса без поражения глаз. (Комментарий. Несмотря на то, что речь идет об описании единичного случая, это сообщение очень значимо. Наряду с описанием клинического ухудшения течения ЭОП было продемонстрировано, что пиоглитазон стимулирует продукцию преадипоцитов in vitro. Пока нам неизвестны возможные прямые эффекты тиазолидиндионов на развитие ЭОП, от назначения препаратов этой группы в этой ситуации следует воздерживаться).

Rocchi R., et al. (Pisa, Italy) изучали отдаленные результаты лечения ЭОП у 201 пациента (151 женщина), получавшего радиотерапию изотопами кобальта (ИК) или при помощи высоковольтного линейного акселератора (ЛА). В среднем период катамнестического наблюдения составил 11 лет (от 4 до 25). В группе больных, получавших ИК распространенность катаракты среди пациентов моложе 65 лет была выше, чем в контрольной группе (18,5% против 3,8%; р = 0,001). Этого не было выявлено у пациентов в возрасте ? 65 лет и у больных, получавших терапию при помощи ЛА. Лучевая ретинопатия развилась у 4 (1,9%) пациентов (3 получали ИК и 1 – ЛА) спустя 2 года после лечения. Авторы делают вывод о том, повышенный риск развития катаракты отсутствует у пациентов с ЭОП, получавших ЛА и у пациентов получавших ИК в возрасте старше 65 лет.

[вверх] [к оглавлению]

БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА (БГ)

Elberling Т. et al. (Copenhagen, Denmark) изучали содержание холина и миоинозитола в головном мозге у 16 пациентов с впервые диагностированной и не леченной БГ и у 19 здоровых людей аналогичного пола и возраста. Исследование проводилось при помощи протонной магнитно-резонансной спектроскопии (МРС). Содержание указанных веществ проводилось в теменно-затылочном белом веществе, а также в затылочном и лобном сером веществе. Снижение содержания холина было выявлено во всех трех областях, а миоинозитола везде за исключением затылочного серого вещества. Изменения, выявленные авторами, описываются впервые и их значение для функционирования головного мозга пока не ясно.

Bogazzi F., et al. (Pisa, Varese, Italy) изучали влияние лития на уровень тиреоидных гормонов у пациентов, получающих терапию I-131 по поводу БГ. После короткого курса тиамазола, который отменялся за 5 дней до назначения I-131, пациенты были рандомизированы на следующие группы: G1 (получали I-131), G2 (получали I-131 и литий на протяжении 6 дней, начиная со дня приема I-131), G3 (получали I-131 и литий на протяжении 19 дней, начиная со дня отмены тиамазола). В результате после отмены тиамазола в группах G1 и G2 произошло повышение уровня fТ4 и fТ3, чего не было отмечено в группе G3. Через 30 дней после приема I-131 уровень fT4 повысился на несколько дней только в группе G1, тогда как уровень fT3 снизился во всех группах. Тиреотоксикоз был ликвидирован у 8/12 пациентов группы G1, у 11/12 в группе G2 и у 11/12 в группе G3, при этом в группе G3 и G2 это было достигнуто быстрее, чем в группе G1. Несмотря на то, что расчет активности I-131 производился на одинаковую дозу, фактическая поглощенная доза I-131 было выше в группах G3 и G2, по сравнению с группой G1 (p < 0,03). (Комментарий. Назначение лития, как это было показано в представленной работе, предотвращает транзиторное повышения уровня тиреоидных гормонов как после отмены тионамидов, так и после введения I-131. В связи с этим целесообразно рассмотреть возможность назначения адьювантной терапии литием пациентам, для которых транзиторное повышение уровня тиреоидных гормонов потенциально небезопасно).

Pirnat E., et al. (Ljubljana, Slovenia) провели проспективное клиническое исследование влияния назначения тиамазола перед терапией I-131 на эффективность лечения у 106 пациентов с БГ (95 женщин, возраст 17 – 80 лет). Все пациенты получили 55 МБк I-131. У 30 пациентов тиамазол был отменен за 7 дней до введения I-131, у 35 пациентов тиамазол назначался вплоть до дня приема I-131, а 41 пациент вообще не получал лечение тиамазолом перед введением I-131. Эутиреоз или гипотиреоз спустя 6 месяцев после назначения I-131 расценивались как благоприятный исход лечения. Пациенты исходно существенно не отличались по размеру зоба (27,5 – 30,3 мл). Медиана фактической поглощенной дозы составила соответственно по группам 130,5 Гр, 91,8 Гр и 115,7 Гр. Спустя 6 месяцев тиреотоксикоз сохранялся у 6,7%, 40% и 7,3% пациентов соответственно. Полученные результаты позволяют заключить, что предварительная отмена тиамазола перед I-131 позволяет достичь лучших результатов лечения. (Комментарий. Результаты этой работы согласуются с данными прошлых исследований. Следует отметить, что в работе не приводятся данные о тяжести тиреотоксикоза в трех обследованных группах).

Alevizaki M., et al. (Athens, Greece) сравнивали уровни Т3 и ТТГ у пациентов, получающих заместительную монотерапию Т4 (n = 243) с уровнем Т3 у здоровых людей (n = 114). Средний уровни Т4 и fT4 были статистически значимо выше у пациентов получающих Т4, по сравнению с контрольной группой (9,84 ± 1,78 мкг/дл и 17,95 ± 3.33 пмоль/л против 9,06 ± 2,62 и 16,61 ± 4,61 соответственно; p < 0,05). Уровень Т3 у пациентов получающих Т4 напротив был значимо ниже (1,04 ± 0.2 нг/мл против 1,21 ± 0,26 соответственно; p < 0,001). Средний уровень ТТГ не отличался между двумя группами (1,52 ± 1,0 мЕд/л против 1,49 ± 0,98 соответственно). Средний уровень секс-стероид-связывающего глобулина (СССГ) был значимо ниже у пациентов с гипотиреозом по сравнению с контрольной группой (44,26 ± 20,17 против 57,83 ± 40,76 нмоль/л; p < 0,005). Авторы делают вывод о том, что у пациентов, получающих монотерапию Т4 по поводу гипотиреоза, определяется более низкий уровень Т3, меньшее соотношение Т3/Т4 и меньший уровень СССГ, что делает небезосновательной рекомендацию о дополнительном назначении Т3 для заместительной терапии гипотиреоза. (Комментарий. Как было показано, монотерапия гипотиреоза Т4 сопровождается не физиологичными соотношениями Т3/Т4 и Т4/ТТГ. Поскольку в различных тканях уровень Т3, который оказывает эффекты на ядерные рецепторы, определяется различным соотношением Т3, образующимся при локальном дейодировании Т4 и Т3, который поступает из плазмы, некоторые органы и ткани при монотерапии Т4 могут не получать оптимального количества Т3. Результаты этого исследования продемонстрировали, что при нормальном уровне ТТГ и сниженном уровне Т3 определяется снижение уровня СССГ, косвенно свидетельствующее о "тканевом гипотиреозе" в печени. Таким образом, теоретически, можно предположить, что органы и ткани, которые преимущественно зависят от Т3, поступающего из плазмы, находятся в состоянии гипотиреоза, а органы, которые преимущественно зависят от Т3, образующегося при дейодировании Т4, на фоне монотерапии Т4 могут находится в состоянии тиреотоксикоза. Не исключено, что нормализация указанных гипотетических сдвигов может произойти на фоне комбинированной терапии Т4 и Т3).

[вверх] [к оглавлению]

АУТОИММУННАЯ ПАТОЛОГИЯ

Strieder T., et al. (Amsterdam, The Netherlands) сравнивали роль генетических и средовых факторов в патогенезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у женщин. В исследование были включены и наблюдались на протяжении 5 лет 803 здоровые женщины, являющиеся родственницами пациентов с аутоиммунными тиреопатиями. Гипотиреоз был выявлен у 3,6%, а тиреотоксикоз у 1,9% родственниц (как субклинический, так и манифестный). Женщины, у которых развился гипотиреоз, были относительно старше, а те, у кого развился тиреотоксикоз, существенно реже принимали препараты эстрогенов (p = 0,002) и имели большее число беременностей в анамнезе (p = 0,006). Авторы делают вывод о том, что распространенность недиагностированных аутоиммунных заболеваний щитовидной железы высока среди родственников с этими заболеваниями. Кроме того, эстрогены видимо снижают риск манифестации тиреопатий в этой группе женщин. Распространенность курения и введения избытка йода были аналогичны в группе заболевших и не заболевших. (Комментарий. Судя по всему, прием эстрогенов и беременности оказывают противоположный эффект на риск развития тиреотоксикоза в изучаемой группе).

Bülow Pedersen I., et al. (Aalborg, Glostrup, Copenhagen, Denmark) изучали распространенность носительства антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ) в одномоментном популяционном исследовании в Дании. В него случайным образом было включено 4659 человек (18 – 65 лет). Общая распространенность носительства АТ-ТПО и/или АТ-ТГ составила 18,8%, при этом распространенность носительства каждого из этих антител была примерно одинаковой (13,1% и 13,0% соответственно). Оба варианта антител чаще выявлялись у женщин, при этом распространенность их носительства у лиц обоего пола увеличивалась с возрастом. В регионах с умеренным йодным дефицитом в возрасте 60 – 65 лет антитела к щитовидной железе встречались чаще, чем в аналогичном возрасте в регионе легкого йодного дефицита (22,1% и 17,3% соответственно; р = 0,02). Каких-либо различий в этом плане у более молодых людей выявлено не было.

Duntas L.H., et al. (Athens, Greece) изучали эффекты селена (Se) в составе селенометионина (SeMe) в виде монотерапии или в комбинации с левотироксином (L-T4) у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). В исследовании были созданы три группы пациентов: G1 (n = 31) получали SeMe в дозе 200 мкг/день в сочетании с L-T4 с целью поддержания уровня ТТГ в пределах 0,3 – 2,0 мЕд/л; пациенты из G2 (n = 17) получали SeMe плюс плацебо; в G3 (n = 29) пациенты получали L-T4 и плацебо. Исследование продолжалось 6 месяцев, при этом пациенты обследовались исходно и через 3 и 6 месяцев после начала терапии. В G1 у 16 из 31 пациента произошло снижение уровня АТ-ТПО на 37% через 3 месяца и на 86% через 6 месяцев. У 11 из 31 пациента снижение составило всего 28%, а у 3 из 31 снижение уровня АТ-ТПО не произошло. В G2 у 13 из 17 пациентов уровень АТ-ТПО снизился на 77% и 81% соответственно, у 4 из 17 каких-либо изменений уровня АТ-ТПО не произошло. В G3 у 23 из 29 пациентов произошло снижение уровня АТ-ТПО на 28% и 44% соответственно, а у 6 из 29 пациентов эти показатели составили 13% и 22% соответственно. Наряду с этим, в работе было показано, что SeMe медленно и достаточно эффективно абсорбируется в кишечнике. Авторы делают заключение о том, что селен может использоваться для лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. (Комментарий. Интерес к селену, который на протяжении последних десяти лет возник у тиреоидологов, связан с несколькими причинами. Во-первых, было показано, что этот микроэлемент необходим для функционирования дейодиназ тиреоидных гормонов, которые играют принципиальное значение в метаболизме тиреоидных гормонов и продукции биологически активного Т3, прогормоном которого является Т4. Кроме того, было показано, что назначение селена детям, проживающим в регионах тяжелого йодного дефицита, может предотвратить развитие у них необратимых изменений щитовидной железы. Представленное исследование интересно тем, что оно демонстрирует влияние селена на течение аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Для подтверждения результатов этого исследования и выяснения механизма такого действия селена необходимы дальнейшие исследования. Одним из возможных объяснений этому феномену является активация селеном ряда ферментов, таких как глутатион-пероксидаза и тиоредоксин-редуктаза, которые обладают антиоксидантной активностью за счет инактивации свободных радикалов. Последние, в свою очередь, вовлечены в стимуляцию аутоиммунных процессов). [* На мой взгляд, предложение авторов использовать препараты селена для лечения АИТ – более чем поспешно. Во-первых, речь идет о весьма краткосрочном исследовании, в которое было включено относительно небольшое количество пациентов. Во-вторых, как и во всех работах, посвященных АИТ, возникает вопрос о критериях включения, т.е., критериях постановки диагноза АИТ, которые использовались авторами. Последний вопрос видимо прояснится, когда будет опубликована полнотекстовая статья. Тем не менее, следует заметить, что интерес к описанному феномену растет, о чем говорят публикации столь известного исследователя из Мюнхена как Роланд Гэртнер (JCEM – 2002 – Vol. 87). Но, необходимо подчеркнуть, что речь ни в коей мере не идет о клинических рекомендациях для практического здравоохранения, а скорее пока о данных из области экспериментальной эндокринологии (Ф.В.)].

Emral R., et al. (Ankara, Turkey) исследовали объем и функцию щитовидной железы, а также уровень антител у 939 подростков (G1), проживающих в регионе с нормальным йодным обеспечением (медиана йодурии 139 мкг/л) и у 725 подростков (G2) из региона с йодным дефицитом (медиана йодурии 61 мкг/л). Средний объем щитовидной железы в G1 и G2 составил 13 ± 5 мл и 17 ± 5 мл соответственно (p < 0,01); распространенность зоба 28,2% и 61,9% (p < 0,01); распространенность тиреотоксикоза 3,6% и 0,7% (p < 0,001), а гипотиреоза 1,8% и 1,4% (разницы нет). Объем щитовидной железы у пациентов с тиреотоксикозом (19 ± 7 мл) был статистически значимо больше, чем у лиц с гипотиреозом и эутиреозом (в обоих случаях 13 ± 4 мл; p < 0,001). Как при гипо-, так и при гипертиреозе экскреция йода с мочой была значимо выше, чем у лиц без нарушения функции щитовидной железы. АТ-ТГ были обнаружены у 36,1% лиц с тиреотоксикозом, что отличалось от их распространенности у лиц с эутиреозом (17%; p < 0,001) и гипотиреозом (5,6%; p < 0,001). Авторы делают вывод о том, что введению массовой йодной профилактики может сопутствовать повышение заболеваемости аутоиммунной патологией щитовидной железы. (Комментарий. Этот феномен уже был описан в литературе). [Равно как существует не меньшее количество работ, в которых повышения заболеваемости аутоиммунными тиреопатиями на фоне введения массовой йодной профилактики выявлено не было (Ф.В.)].

Bourdoux P., et al. (Brussels, Belgium; Goma, Congo) также получили данные, свидетельствующие о возможности индукции аутоиммунных тиреопатий при повышении потребления йода в исследовании, в которое случайным образом были включены 119 человек, проживающих в регионе йодного дефицита, у которых произошло увеличение экскреции йода от 1,7 до 37 мкг/дл. Среди включенных в исследование у 75 определялся эутиреоз, у 40 - тиреотоксикоз, а у 4 – гипотиреоз. Распространенность носительства АТ-ТПО среди обследованных составила 2/75, 10/40 и 0/4 соответственно. АТ-ТГ выявлены только у 4% включенных в исследование. Поскольку АТ-ТПО перед увеличением потребления йода у включенных в исследование не определялись авторы, несмотря на тот факт, что речь не идет об эпидемиологическом исследовании, делают вывод о том, что введение йодной профилактики способствовало у отдельных лиц индукции аутоиммунных тиреопатий.

Zimmermann M.B., et al. (Zurich, Switzerland) в противоположность двум предыдущим исследованиям, не обнаружил каких-либо оснований полагать, что аутоиммунные тиреопатии могут быть индуцированы, либо их течение может утяжеляться спустя год после введения массовой йодной профилактики с использованием йодированной соли. Авторы работы провели проспективное продольное исследование, в которое были включены 319 детей в возрасте от 6 до 15 лет. Исходно в этой группе детей йодурия составила 17 мкг/л, у 71% определялся зоб, а у 17% гипотиреоз. После введения в их рацион йодированной соли уровень йодурии стабилизировался на показателях 150 – 200 мкг/л. Распространенность зоба спустя год по данным УЗИ снизилась до 38%, кроме того, существенно снизилась распространенность гипотиреоза (p < 0,001). Значимого повышения распространенности носительства АТ-ТПО и АТ-ТГ на протяжении исследования выявлено не было. Общая распространенность носительства АТ-ТПО составила всего 1%, а АТ-ТГ – 0%. (Комментарий. Полученные в этом исследовании результаты не согласуются не только с данными двух предыдущих исследований, но и со многими другими работами, опубликованными в литературе. Возможно, эти расхождения объясняет небольшая длительность наблюдения детей, которая была короче срока, необходимого для формирования аутоиммунных тиреоипатий. Я надеюсь (Г.Х), что авторы не прекратят наблюдение за пациентами на протяжении последующих лет).

Poppe K., et al. (Brussels, Belgium) проспективно изучали влияние носительства АТ-ТПО на исходы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В исследование были включены 203 женщины, которые наблюдались на протяжении одного года после первого ЭКО. Они были разделены на 2 группы: в первую были включены носительницы АТ-ТПО, во вторую – женщины без АТ-ТПО. Размер первой группы составил 15% от всей когорты. В результате в 1-ой и 2-группах были получены следующие показатели: доля наступления беременности 55% и 41% (разница незначима), доля самопроизвольного прерывания беременности 53% и 26% (p = 0,035), рождение живого ребенка 47% и 74% (p = 0,035) соответственно. Авторы делают вывод о целесообразности скрининга АТ-ТПО у женщин, которым планируется проведение ЭКО. (Комментарий. Хотелось бы обратить внимание на работу Muller et al. (Vertil. Steril. – 1999 – Vol. 70), которые, обследовав 489 женщин, включенных в программу ЭКО, не обнаружили зависимости между носительством АТ-ТПО и повышенным риском самопроизвольного прерывания беременности. Другими словами, результаты этих двух исследований противоречат друг другу). [Не вполне понятен практический смысл предлагаемого авторами скрининга, поскольку предотвратить описываемый риск прерывания беременности у женщины с эутиреозом и носительством АТ-ТПО вряд ли возможно, т.к. этот риск не обусловлен нарушением функции щитовидной железы. Кроме того, не вполне понятна причина повышения этого риска в обсуждаемой группе женщин (Ф.В.)].

Kuchinskaya E.A., et al.(Minsk, Belarus) исследовали уровень АТ-ТГ и АТ-ТПО у 157 детей и подростков с АИТ и 126 пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД-1). Было обнаружено, что у пациентов с АИТ, проживающих в Гомеле, которые были подвержены облучению во время чернобыльской аварии, уровни АТ-ТГ и АТ-ТПО были значимо выше (p < 0,05), чем у пациентов, проживающих в Минске, который не был радиоактивно загрязнён. Аналогичным образом, распространенность носительства АТ-ТПО была выше среди пациентов с СД-1 из Гомеля, по сравнению с пациентами из Минска (40% против 27%; p < 0,05). Был сделан вывод о том, что радиоактивное загрязнение, имевшее место после чернобыльской аварии, могло индуцировать аутоиммунные процессы. [Работы, в которых авторы делают попытку выявить взаимосвязь между радиоактивным облучением и распространенностью аутоиммунных тиреопатий, традиционно вызывают наибольшие дискуссии. Среди прочих, например, возникает вопрос, почему описанные отличия связываются именно с радиоактивным воздействием, ведь два обследованных региона могут отличаться между собой и другими особенностями (Ф.В.)].

[вверх] [к оглавлению]

ТИРЕОТОКСИКОЗ

Krassas G.E., et al. (Thessaloniki, Athens, Greece) в проспективном исследовании изучали спермограммы у 23 мужчин с тиреотоксикозом исходно и через 6 месяцев после достижения эутиреоза на фоне лечения тиамазолом и/или терапию I-131. В контрольную группу вошли 15 здоровых мужчин. Исходно средний объем эякулята не отличался в основной и контрольной группах; плотность спермы была несколько ниже (статистически не значимо) при тиреотоксикозе. Подвижность спераматозоидов была существенно ниже при тиреотоксикозе, тогда как их морфология не отличалась от таковой в контрольной группе. При повторном обследовании все описанные изменения у пациентов с тиреотоксикозом нормализовались вне зависимости от варианта терапии.

Ceccarelli G., et al. (Pisa, Italy) провели аналогичное исследование. Анализ спермограмм проводился у 20 пациентов с тиреотоксикозом, при этом у них был обнаружен несколько меньший (статистически не значимо) объем эякулята по сравнению с контрольной группой. Кроме того, у 3 пациентов была обнаружена олигоспермия, у 13 астеноспермия, а у 19 тератоспермия. (Комментарий. К сожалению, обследование не было повторено после достижения эутиреоза).

Matejkova-Behanova M., et al (Prague, Czech Republic) провели спектральный анализ вариабельности сердечного ритма у 10 женщин (средний возраст 46,9 лет) с субклиническим тиреотоксикозом и в контрольной группе. Отличий по средней продолжительности R – R интервала выявлено не было. Амплитуда полос высокой частоты (ВЧ), которая обусловлена парасимпатическим тонусом, была значимо ниже у пациентов с тиреотоксикозом, при этом разницы амплитуд полос низкой частоты (НЧ), обусловленных симпатическим тонусом, обнаружено не было. Соотношение НЧ/ВЧ оказалось статистически значимо выше при тиреотоксикозе, по сравнению с группой контроля. Полученные результаты были связаны авторами с тем, что при тиреотоксикозе снижается вагусный тонус или снижается чувствительность миокарда к парасиматическим стимулам.

[вверх] [к оглавлению]

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Capezzone M., et al. (Pisa, Italy) провели ретроспективное исследование, в которое были включены 464 пациента, получивших различные дозы I-131 с целью послеоперационной аблации остатков тиреоидной ткани, в период между 1970 и 1996 годами. Группе 1 (187 пациентов) назначалось 30 мКи, группе 2 (148 пациентов) – 31 – 80 мКи, а группе 3 (129 пациентов) более 80 мКи. Общая доля успешной аблации составила 65%, при этом отличий по эффективности между тремя группами выявлено не было. Наиболее успешной аблация оказывалась у пациентов, у которых после операции был наиболее низкий уровень тиреоглобулина и захват I-131 по данным сцинтиграфии.

Ряд исследований был посвящен использованию рекомбинантного человеческого ТТГ (рчТТГ) у пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы (ВДРЩЖ).

Lippi F., et al. (Pisa, Italy) показали, что назначение рчТТГ индуцировало захват I-131 большинством метастазов у 25 пациентов с ВДРЩЖ. По данным 16-ти месячного наблюдения 16% этих пациентов понадобилось всего один курс терапии I-131. Терапия рчТТГ не имела побочных эффектов, а болевые ощущения, обусловленные ростом метастазом, купировались после введения I-131, быстрее, чем после аналогичной терапии на фоне стимуляции эндогенным ТТГ.

Bournaud C., et al. (Lyon, France) обобщили опыт наблюдения за 8 пациентами, которые получали I-131 на фоне стимуляции рчТТГ, сделав вывод о несомненных преимуществах этого метода для лечения метастазов ВДРЩЖ.

Barbaro D., et al. (Livorno, Italy) изучали эффективность послеоперационной аблации при помощи I-131 с активностью 30 мКи после введения рчТТГ у 5 пациентов с ВДРЩЖ "низкого риска". Такая терапия привела к 100% аблации у всех 5-ти пациентов после однократного введения I-131.

Kalarritou M., et al. (Athens, Greece) в группе из 19 пациентов, получавших лечение ВДРЩЖ, изучали возможность использования определения уровня стимулированного рчТТГ тиреоглобулина (с-ТГ), в качестве единственного теста для выявления прогрессирования опухолевого процесса. У 12/19 пациентов базальный уровень ТГ был меньше 0,5 нг/мл и не повышался в ответ на введение рчТТГ. У остальных пациентов (7/9), у которых определялся более высокий базальный уровень ТГ, в ответ на стимуляцию произошло его повышение, а у 4/7 пациентов при сцинтиграфии были выявлены признаки прогрессирования опухолевого процесса. У 3/7 пациентов, у которых опухоль и её метастазы не визуализировались, базальный уровень ТГ был относительно низким (0,5 – 1,1 нг/мл). (Комментарий. Хотя речь идет об исследовании небольшой выборки, полученные данные позволяют предположить, что тест со стимуляцией рчТТГ является достаточно надежным для динамического наблюдения пациентов, получавших лечение ВДРЩЖ).

van Tol K.M., et al. (Groningen, The Netherlands) изучали отдаленный катамнез (в среднем 9-ти летний) 504 пациентов, которым исходно была предпринята тотальная тиреоидэктомия и в 97% случаев аблативная терапия I-131. Через 3 месяца после терапии I-131 аблация считалась успешной у 85% пациентов, еще через 6 месяцев повторного курса терапии I-131 не понадобилось 59% пациентов. К концу исследования выживаемость составила 87%, опухоль рецидивировала в 8,5%. Факторами риска рецидива явились пожилой возраст, распространение первичной опухоли за пределы щитовидной железы, фолликулярный и гюртлеклеточные раки.

Malinsky M., et al. (Strasbourg, France) доложили о результатах радиочастотной терапии костных метастазов ВДРЩЖ у 4 пациентов. Двое из них наблюдались на протяжении более года, при этом у них произошло снижение уровня ТГ от 13600 до 866 нг/мл и от 390 до 4,3 нг/мл. (Комментарий. Несмотря на то, что речь идет о весьма предварительных данных, полученных на весьма маленькой выборке пациентов, они должны стимулировать дальнейшее изучение этого вопроса).

Schvartz С., et al. (Reims, France) проанализировали регистр рака щитовидной железы административной единицы Франции с населением 850 тыс. жителей. У 1462 пациентов диагноз рака щитовидной железы был подтвержден гистологически между 1975 и 2001 годом. На протяжении этого периода времени частота новых случаев рака, стандартизованная по возрасту, увеличилась от 4,99 до 12,59 на 100 тыс. женщин и от 1,04 до 3,69 на 100 тыс. мужчин. Доля папиллярного рака в общей структуре заболеваемости увеличилась от 47,7% до 78,9%, а фолликулярного рака уменьшилась от 25,3% до 12,2%. Кроме того, произошло значительное увеличение доли раков небольшого размера (рТ1) от 9% до 42% и небольшое снижение доли раков большого размера (от 39,3% до 36,8%). (Комментарий. Авторы упоминают несколько факторов, которые могут объяснить описанное увеличение заболеваемости раком, при этом все они связаны с улучшением диагностики и использованием новых диагностических методов. Было бы интересно выяснить, произошло ли за этот промежуток времени изменение смертности от рака щитовидной железы. Я (Г.Х) не удивился бы, если бы было констатировано её снижение, поскольку за это время методы диагностики стали более чувствительными и специфичными, а методы лечения позволяют достигнуть лучших результатов. Однако, если будет показано, что общая смертность возрастет, это можно будет пытаться объяснить увеличением абсолютного числа новых случаев и/или агрессивности рака щитовидной железы).

Newbold K.L., et al. (Sutton, UK) сравнивали выживаемость пациентов с семейной (54 пациента) и спорадической (72 пациента) формой медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ). Спустя 10 лет после установления диагноза и лечения выживаемость была статистически значимо выше у пациентов с МРЩЖ в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий (83%) по сравнению с изолированной семейной формой МРЩЖ (67%) и спорадическим МРЩЖ (54,6%). Эти отличия сохранялись и через 15 и через 20 лет (р = 0,04). Авторы делают вывод о том, что прогноз при семейных формах МРЩЖ лучше, что обусловлено постановкой диагноза в более молодом возрасте и на более ранних стадиях процесса при семейном скрининге.

[вверх] [к оглавлению]

ЙОДНЫЙ ДЕФИЦИТ

Ivanova R.B., et al. (Sofia, Bulgaria) опубликовали результаты обследования 51 женщины, которые на протяжении беременности получали йодированную соль (20 мг KIO₃ на кг соли) и сделали вывод о том, что такого варианта йодной профилактики для предотвращения йододефицитной патологии во время беременности не достаточно.

Fadeyev V., et al. (Moscow, Russian Federation) изучали распространенность заболеваний щитовидной железы в группе из 215 беременных женщин, проживающих в регионе легкого йодного дефицита. Был сделан вывод о том, что легкий йодный дефицит сопровождается во время беременности повышенным риском формирования зоба, а также о том, что носительство антител к щитовидной железе не является существенным фактором риска нарушения функции щитовидной железы и самопроизвольного прерывания беременности. (Комментарий. Последние два вывода расходятся с некоторыми данными литературы: см. Muller et al. www.hotthyroidology.com).

[Поскольку речь идет о нашем исследовании (полный текст см. Gynecol. Endocrinol. – 2003 – Vol. 17), хотелось бы добавить, что в него была включена случайная несмещенная выборка беременных женщин, для которой само по себе носительство АТ-ТПО действительно не оказалось фактором риска гипотироксинемии и невынашивания беременности. В дальнейшем в группе беременных носительниц АТ-ТПО нами были выделены дополнительные факторы риска гипотироксинемии (см. "Проблемы эндокринологии – 2003 - №5). Вопрос о риске невынашивания у носительниц АТ-ТПО остается наиболее дискуссионным (см. выше работа Poppe K. и комментарий к ней). Основная проблема, на наш взгляд, заключается в том, что этот риск показан для смещенных выборок беременных женщин, например, включенных в программы ЭКО, либо наблюдавшихся в университетских гинекологических клиниках (Ф.В.)].

Heydarian P., et al. (Tehran, Islamic Republic of Iran) обследовали лиц в возрасте старше 20 лет (n = 1434) с целью выявления аутоиммунных тиреопатий спустя 10 лет после введения массовой йодной профилактики. В исследовании подчеркивается наличие взаимосвязи между носительством АТ-ТПО и повышенным уровнем ТТГ.

Mazziotti G., et al. (Naples, Italy) сравнивали эффективность назначения Т4 и Т4 в сочетании с йодированной солью пациентам, оперированным по поводу эутиреоидного зоба, проживающих в регионе умеренного йодного дефицита. Было показано, что в случае комбинации Т4 с йодом, объем тиреоидного остатка остается меньше, чем в случае монотерапии Т4. Этот эффект был независим от поддерживаемого уровня ТТГ

[вверх] [к оглавлению]

ПРОЧЕЕ

Centanni M., et al. (Rome, Italy) определяли дозу L-T4, которая была необходима для супрессиии ТТГ, у 36 пациентов (в возрасте 15 – 74 лет) с гистологически доказанным атофическим гастритом тела (n = 24) и пещеры (n = 12) желудка. В контрольную группу вошли 72 человека без гастрита. Доза препарата корригировалась в зависимости от индекса массы тела (ИМТ, кг/м²). В результате, в контрольной группе супрессивная доза составила 3,9 ± 0,9 мкг T4/ИМТ, а у пациентов с гастритом – 5,4 ± 1,2 мкг T4/ИМТ. Пациентам с антральным гастритом для супрессии была необходима меньшая доза L-Т4, чем пациентам с атрофическим гастритом тела желудка, но при этом статистически значимо большая, чем в контрольной группе. Если наряду с атрофическим гастритом тела желудка у этих пациентов имела место инфекция Helicobacter pylori, для супрессии ТТГ им требовалась еще большая доза L-Т4, а именно 5,9 ± 1,1 мкг T4/ИМТ. Иррадикация Helicobacter pylori приводила к снижению дозы L-Т4. После того, как 10 пациентам назначался омепразол (блокатор протонной помпы) на той же супрессивной дозе L-T4 у них происходило повышение уровня ТТГ. Авторы делают вывод о том, что снижение кислотности желудка может иметь негативное влияние на абсорбцию L-Т4. (Комментарий. Результаты этого исследования о влиянии кислотности желудочного сока на абсорбцию L-Т4, безусловно, имеют предварительный характер. Как при гастрите, так и при назначении омепразола, ухудшение абсорбции может быть обусловлено не снижением кислотности, а каким-то другим фактором).

Azizi F., et al. (Tehran, Islamic Republic of Iran) изучали безопасность лечения тиамазолом тиреотоксикоза у кормящих женщин. Были выделены две группы: G1 – 46 кормящие женщины получали 20 мг тиамазола в день в течении 12 месяцев, а G2, состоящая из 42 кормящих женщин, получала 30 мг тиамазола в день в течении первого месяца от начала лечения, 10 мг в день во второй месяц и 5 – 10 мг еще 10 месяцев. Показатели функционирования щитовидной железы у новорожденных оценивалась на 1, 2, 6 и 12 месяце после начала терапии, а затем на 48 – 86 месяце жизни и сравнивалась с аналогичными показателями в контрольной группе детей. Кроме того, у детей оценивалась концентрация тиамазола в плазме и показатели интеллектуального развития (IQ). Средний показатель IQ у детей, матери которых получали тиамазол, составил 103 ± 10, при этом он не отличился от такового в контрольной группе 103 ± 16. Кроме того, не было обнаружено отличий по вербальному и функциональному компонентам IQ. Авторы сделали вывод о том, что назначение тиамазола в дозе 20 – 30 мг в день кормящим матерям безопасно в плане нарушения функции щитовидной железы и интеллектуального развития новорожденных.

Gartner R., et al. (Munich, Germany) описал эффект назначения селена у пациентов, находящихся в критическом состоянии. В исследование были включены 42 пациента, при этом было показано, что смертность в группе получавших селен была ниже, чем в контрольной: 33,5% против 52% (p = 0,13). Уровни тиреоидных гормонов у пациентов, получавших селен, увеличились, вне зависимости от концентрации последнего в плазме. Авторы сделали вывод о том, что назначение селена улучшает прогноз для пациентов, находящихся в критическом состоянии, но селен не оказывает прямого эффекта на уровень свободных и общих тиреоидных гормонов и предположили, что снижение активности периферических дейодиназ у таких пациентов не может быть обусловлено дефицитом селена. (Комментарий. Хотя прогноз у пациентов, получивших селен, в относительных показателях лучше, как это следует из представленных данных, эта разница статистически не значима).

Kwakkel J., et al. (Amsterdam, The Netherlands) исследовали мутации рецептора ТТГ в экзонах 1,2,5,9 и частично в экзонах 10 у 37 пациентов с неиммуногенным гипотиреозом и у 18 пациентов с иммуногенным тиреотоксикозом. Аутоиммунный генез нарушений исключался определением уровня АТ-ТПО (< 300 мЕд/л) и антител к рецептору ТТГ. Указанные мутации были обнаружены только у 1 из 55 обследованных пациентов.

Pingitore A., et al. (Pisa, Italy) изучали роль определения уровня Т3 сыворотки в качестве прогностического показателя у пациентов с идиопатической или ишемической кардиомиопатией. Рассматривались 2 группы пациентов: G1, состоящая из 57 пациентов с субнормальным уровнем fT3 и G2, в которую были включены 110 пациентов с нормальным уровнем fT3. В результате было показано, что fT3 явился наиболее важным предиктором кумулятивной смертности (p < 0,03), в том числе с учетом возраста (p< 0,02). (Комментарий. Аналогичная работа, в которой исследовались пациенты с острым инфарктом миокарда, была опубликована почти 25 лет назад: Smith et al., Eur J Clin Invest 1978;8:99-102).

Svensson J., et al. (Malmo, Sweden) приводят результаты исследования объема щитовидной железы с помощью УЗИ у 598 детей и подростков. Было показано, что объем железы у девочек был статистически значимо больше, чем у мальчиков, в случае, если в расчет принимался рост, вес и площадь поверхности тела, чего не было выявлено, если исходили из одного только возраста детей. Лучшим предиктором объема щитовидной железы у мальчиков и девочек оказалась площадь поверхности тела с учетом возраста, а также вес и рост. Исследование было проведено в регионе с нормальным потреблением йода и его авторы делают вывод о том, что интерпретация объема щитовидной железы должна подразумевать такие показатели, как возраст, так и антропометрические данные. Кроме того, была предложена мультивариантная модель оценки объема щитовидной железы с учетом возраста и площади поверхности тела. (Комментарий. Нужно осознавать, что созданную модель, наиболее вероятно, не удастся использовать в регионах йодного дефицита).

Schmiegelow M., et al. (Copenhagen, Denmark) исследовали влияние на функцию щитовидной железы после краниоспинального (КСО; n = 29) и краниального (КО; n = 42) облучения у детей с опухолями головного мозга. Оба варианта лечения имели примерно одинаковый эффект на гипоталамо-гипофизарную систему. Гипотиреоз с повышенным уровнем ТТГ был выявлен у 12/29 детей, получавших КСО и у 5/42 детей, получивших КО. Центральный гипотиреоз развился только у двух пациентов. При КСО медиана уровня ТТГ была статистически значимо выше, чем при КО и в контрольной группе. Между двумя последними группами в этом плане разницы обнаружено не было. Влияния сопутствовавшей облучению химиотерапии выявлено не было ни для одной группы. Большую выраженность гипотиреоза у детей, получивших КСО, авторы объясняют тем, что при облучении области спинного мозга ему могла подвергаться и сама щитовидная железа.

Caraccio N., et al. (Pisa, Italy) изучали эндотелий-зависимую вазодилятацию (ЭЗВ) у 14 пациентов с субклиническим гипотиреозом (средний уровень ТТГ – 5,6 ммоль/л) и сравнивали результаты исследования с показателями 28 здоровых людей. Контрольная группа была разделена на подгруппу А со средним уровнем холестерина 4,4 ммоль/л и подгруппу В со средним уровнем холестерина 5,6 ммоль/л. Изменение кровотока в ответ на введение ацетилхолина оценивался в области предплечья (ЭЗВ) исходно и во время инфузии синтазы оксида азота. Авторы обнаружили, что до назначения заместительной терапии L-T4 пациентам с субклиническим гипотиреозом ЭЗВ была нарушена за счет снижения доступности оксида азота и только отчасти за сет умеренной дислипидемии. Спустя 6 месяцев от начала заместительной терапии указанные изменения исчезли. (Комментарий. Накапливается все больше и больше данных о том, что при субклиническом гипотиреозе имеет место ряд биохимических и физиологических изменений. Тем не менее, основным вопросом остается, имеют ли эти изменения негативное влияние на отдаленный индивидуальный прогноз и предотвращаются ли эти влияния на фоне заместительной терапии).

[вверх] [к оглавлению]