Нормативы тиреоидного объёма у детей:
в поисках истины

М.Ю. Свинарёв
Областная детская клиническая больница, детский и подростковый эндокринологический центр, Саратов
410028, Саратов, ул. Вольская, 6,
ОДКБ, детский и подростковый эндокринологический центр.
E-mail: natalia_lr@renet.com.ru    или    KireevRA@info.sgu.ru

Оценка объема щитовидной железы при ультразвуковом исследовании является одним из важных и объективных методов обследования пациентов с зобом. Проведение эхографии детям в регионах зобной эндемии преследует цель определить не только состояние щитовидной железы у каждого конкретного пациента, но и тяжесть йоддефицитных расстройств у населения данной местности, поскольку частота тиреомегалии, определяемая методом УЗИ среди младших школьников, является одним из критериев оценки тяжести йодного дефицита, рекомендованных ВОЗ [1]. Однако, вопрос об универсальных нормативах тиреоидного объема у детей остается достаточно дискутабельным до настоящего времени.

Как пишет Д.Е.Шилин, «более чем тридцатилетняя история использования ультразвука для визуализации щитовидной железы насчитывает около двадцати попыток разработки нормативов тиреоидного объема в детском возрасте, предпринятых в разных странах» [2].

Отправной точкой в этом процессе явилось, без сомнения, обоснование J.Brunn и соавт. [3] в 1981 году той самой формулы подсчета тиреоидного объема при ультразвуковом исследовании щитовидной железы (с учетом коэффициента эллипсоидности 0,479), которой ныне пользуется весь мир. А первая попытка стандартизировать подходы к оценке тиреоидного объема была сделана датчанином L.Hegedus и соавт. [4] в 1983 году. Впервые эти авторы соотносили объем щитовидной железы не только с возрастом и полом, но и с весом пациентов. С 1986 года публикации, посвященные расчетам средних значений и перцентилей тиреоидного объема у детей разного возраста, стали достаточно регулярно появляться в специальных медицинских изданиях.

Сначала G.Klima и соавт. [5] в Acta Medica Austriaca приводят результаты сонографического обследования детей от 7 до 11 лет с расчетом средних величин и предельно допустимых значений сигмальных отклонений тиреоидного объема для каждой возрастной группы. В том же 1986 году свои первые наработки по этой проблеме публикует R.Gutekunst [6], обследовавший с соавторами большое количество шведских и немецких школьников. Позже, в 1993 году, в уточненном виде, нормативы R.Gutekunst и H.Martin-Teichert стали эталоном в официальном труде ICCIDD под названием «Iodine Deficiency in Europe. A Continuing Concern» [7]. Но разговор об этом еще впереди. А в хронологическом порядке следует указать шведскую разработку S.Ivarsson и соавт., (1989, [8]), нормативы D.Ueda (1990, [9]), результаты исследований бельгийцев в 1991 (J.P.Chanoine и соавт. [10]) и итальянцев в 1994 годах (P.Vitti и соавт. [11]). Мы не будем здесь останавливаться на других, малоизвестных работах (как, например, R.Wacharasin из Таиланда (1994, [12]) или посвященных оценке размеров щитовидной железы у взрослых. В нашей стране в 1990 году появились стандарты А.Ф.Цыба, В.С.Паршина и соавт. [13], в 1994 – пользовавшиеся популярностью нормативы сотрудников РМАПО Э.П.Касаткиной, Д.Е.Шилина и М.И.Пыкова [14], в 1995 – разработки А.А.Ильина [15].

Итак, количество предлагаемых стандартов росло год от года, и выбор приоритета был достаточно трудным. В 1991 году Ассамблея ВОЗ приняла Программу «Национальные стратегии преодоления недостаточности питания с точки зрения питательных элементов» [16], направленную, в частности, на решение проблемы ликвидации йодного дефицита на планете до начала третьего тысячелетия. В этом документе формулируются эпидемиологические критерии оценки тяжести йодного дефицита в регионе, в которые еще не включена ультразвуковая оценка зоба. Сонография упоминается лишь как один из возможных диагностических методов. Но уже в 1993 году, как упоминалось выше, нормативы R.Gutekunst и H.Martin-Teichert предложено считать стандартами для оценки тиреоидного объема у детей [7]. На следующий год частота встречаемости тиреомегалии выше 97 перцентиля в популяции школьников препубертатного возраста включена в пятерку новых эпидемиологических критериев оценки тяжести йодного дефицита («Indicators for assessing Iodine Deficiency Disorders and their control through salt iodization. WHO/NUT/94/6», [1]). Следовательно, сравнение объема щитовидной железы с нормативными значениями вошло не только в  диагностический алгоритм обследования пациента, но и стало необходимым условием в эпидемиологических изысканиях. Очевидно, что именно в это время и встал вопрос о том, какие нормативы предпочтительнее.

При ближайшем рассмотрении оказалось, что примерно одна половина исследователей рассчитывала свои нормативы в зависимости от возраста детей, не учитывая их пола [7, 8, 9, 11], а другая – отмечала как возрастные так и половые различия [4, 12, 13, 15]. На этом фоне заслуживали особого внимания стандарты сотрудников РМАПО Э.П.Касаткиной, Д.Е.Шилина и М.И.Пыкова, 1994 [14]. Их таблица нормативов не дифференцирована по полу, но учитывает окружность грудной клетки (для детей в возрасте 4-6 лет), длину ноги от большого вертела бедренной кости до пола (для детей в возрасте 7-9 лет и старше, если они не вступили в пубертат) или массу тела (для детей 10-11 лет, вступивших в пубертат, и всех подростков с 12-летнего возраста). Проведенный нами анализ [17] показал, что эти значения 97 перцентиля в этих нормативах высоко коррелировали с данными R.Gutekunst и H.Martin-Teichert в пересчете на соответствующий возраст. Это в немалой степени объясняет популярность стандартов Э.П.Касаткиной и соавт. среди отечественных детских эндокринологов, хотя проведение оценки здесь несколько излишне трудоемко.

Поиск оптимального решения проблемы стандартов тиреоидного объема ознаменовался появлением в 1997 году в European Journal of Endocrinology статьи «Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standardization of values for assessment of iodine deficiency» [18]. Под руководством профессора F.Delange (ICCIDD) была проведена попытка унификации нормативов объема щитовидной железы у детей, дабы окончательно стандартизировать подходы к оценке распространенности и выраженности йодного дефицита в мире. Безусловно, реализованный исследователями из 12 стран совместный проект стал одним из важнейших в ряду основополагающих работ по изучению йоддефицитных состояний у детей. Разработанные F.Delange и соавт. нормативы учитывали пол, возраст, а также площадь поверхности тела детей, и в том же году были рекомендованы ВОЗ к всеобщему использованию [19]. Однако, внедрение этих нормативов в практику тут же породило дискуссию об их валидности, так как значения 97 перцентиля тиреоидного объема по F.Delange и соавт. оказались значительно выше ранее использовавшихся R.Gutekunst и H.Martin-Teichert. Стали выявляться расхождения не только в трактовке уже диагностированных зобов у пациентов, но и в оценке эндемичности регионов на основе анализа частоты тиреомегалии в детской популяции. В итоге, последние три года ХХ века прошли в мировой тиреоидологии под эгидой поиска консенсуса в выборе оптимальных нормативов тиреоидного объема у детей.

Безусловно, что вне зависимости от наличия или отсутствия универсальных нормативов, в диагностике зоба у конкретного пациента главная роль принадлежит клиническому мышлению врача-эндокринолога, призванного распознать симптомы заболевания и адекватно оценить имеющиеся данные лабораторного и инструментального обследования. Стандартизация критериев тиреоидного объема у школьников важна, и, пожалуй, в первую очередь, для эпидемиологических исследований, ибо позволяет оценить изучаемый регион с определенной статистической точностью и сопоставить полученные результаты с общепризнанными критериями или с показателями на других территориях. Ряд работ, опубликованных в 1999-2000 годах, демонстрирует именно «эпидемиологическую неадекватность» нормативов F.Delange.

F.Xu и соавт. [20] ставят под сомнение новые стандарты ВОЗ, полагая, прежде всего, что у детей в Европе относительно большие размеры щитовидной железы, так как это не истинно йодобеспеченные районы, а территории с активной йодной профилактикой населения (в процессе которой сначала быстро увеличивается медиана экскреции йода с мочой в популяции, а затем постепенно уменьшаются средние тиреоидные размеры). Средние значения и показатели 97 перцентиля в группах обследованных авторами детей 7-12-летнего возраста из регионов c нормальным потреблением йода (США и Бангладеш) были значительно ниже, чем у европейских школьников. То же говорят L.C.Foo и соавт. [21] – их нормативы, разработанные на популяции детей из неэндемичных районов Малайзии, значительно меньше европейских. Справедливости ради следует отметить, что эти две работы содержат в себе не только критику новых стандартов ВОЗ, но и глубокий анализ выявленных различий, попытку найти рациональное зерно в работе F.Delange и соавт. В частности, F.Xu и соавт. подчеркивают, что впервые предложенная оценка тиреоидного объема в зависимости от площади поверхности тела, как интегрального показателя физического развития у детей, является наиболее рациональной с точки зрения методологии исследования. А их коллеги из Малайзии обосновывают необходимость создания региональных стандартов тиреоидного объема.

В ответном комментарии «What do we call a goiter?», опубликованном в том же номере European Journal of Endocrinology [22], что и две вышеупомянутые работы, профессор F.Delange, согласившись с необходимостью региональной коррекции предложенных нормативов, вынужден заключить, что «за год до 2000 года – срока, установленного для ликвидации йоддефицитных расстройств, вопрос «Что мы считаем зобом?» является до сих пор актуальным».

Но уже в 2000 году ситуация стала проясняться. Выяснилось, что причиной неадекватного завышения предложенных нормативов явилась, скорее всего, систематическая ошибка в проведении сонографии доктором J.Podoba. Установлено, что если оператор излишне давит датчиком на шею в процессе исследования, это приводит к значимому искажению изображения и увеличению длины долей щитовидной железы, завышая размеры органа. Что и произошло во время реализации проекта F.Delange. Данная ситуация подробно обсуждалась международными экспертами в течении года, чему я, к сожалению, не был живым свидетелем, а поэтому рекомендую прочитать комментарии эксперта ВОЗ профессора Г.А.Герасимова в Журнале «Тиронет» (в рубрике «Письма в редакцию» в №4 или на постоянно действующей конференции «Нормативы объема щитовидной железы у детей»).

Относительно анализа ошибок при проведении УЗИ, стоит отметить две работы, опубликованные в последнее время. S.Hess и M.Zimmermann [23] достаточно жестко критикуют нормативы ВОЗ 1997 года, подчеркивая негативную роль УЗИ-оператора. При этом авторы, проведя свое собственное обследование школьников, установили, что 97 перцентиль тиреоидного объема по их расчетам на 20-56% ниже рекомендованных F.Delange и практически соответствует показателям у американских детей из исследования F.Xu и соавт.

И, очевидно, последней работой на эту тему в прошедшем столетии было исследование иранских ученых, представленное на 12 Мировом Тиреоидологическом Конгрессе в Киото в октябре 2000 года. F.Azizi и соавт. [24], отметив, разумеется, несовпадение своих нормативов с рекомендованными ВОЗ, провели сравнение результатов сонографии, выполненных по стандартной методике и при давлении на щитовидную железу. Установлена достоверная разница в длине каждой доли, зависящая от силы нажима на датчик. Следовательно, получается и разница в объемах. Например, у детей с площадью поверхности тела 0,8м²: 3,8±1,9 мл против 3,2±1,6 мл (p<0,001). При этом не получено различий в зависимости от того, сидел обследуемый или лежал с запрокинутой головой. В целом, цитируемая работа достаточно четко показывает роль оператора в правильности получаемых результатов УЗИ.

К сожалению, в нашей стране, большая часть территории которой является йоддефицитной, публикация обсуждаемых нормативов не имела столь широкого резонанса. Более того, в 1999 году (это когда F.Delange уже спрашивал «Что мы считаем зобом?») именно эти нормы объема щитовидной железы вошли сначала в московский, а затем и в национальный Консенсус эндемического зоба у детей [25]. Трудно сказать, была ли в тот момент реальная альтернатива предложенным стандартам, но дискуссии в специальной литературе практически не было. Пожалуй, только парус Д.Е.Шилина (в виде статьи в материалах республиканского совещания-семинара главных детских эндокринологов субъектов Российской Федерации [26]) одиноко белел в тумане поиска истины.

Мне хотелось бы поделиться своими мыслями и рассуждениями по обсуждаемой проблеме и рассказать об исследованиях, проведенных в Саратовской области.

Наш регион известен как территория с дефицитом йода в биосфере [27, 28]. В последние время в области ведется активная работа по идентификации йоддефицитных очагов, но внедрение новых нормативов F.Delange, рекомендованных к применению в России национальным Консенсусом эндемического зоба у детей, создало серьезную проблему в правильной оценке йодобеспеченности отдельных районов.

Нами проведено изучение адекватности применения различных вариантов норм тиреоидного объема в эпидемиологических исследованиях. Данный проект реализован в 14 населенных пунктах 11 районов Саратовской области, имеющих различную степень выраженности йодного дефицита. Колебания медианы экскреции йода с мочой по районам составили от 21 до 100 мкг/л (медиана йодурии на всей территории – 38,2 мкг/л). Проанализированы результаты определения объема щитовидной железы у 761 ребенка в возрасте 6-12 лет (343 мальчика, 418 девочек, средний возраст 8,5±1,1 года). У всех детей измерялись рост и масса тела, окружность груди (в 6 лет), длина ноги, рассчитывалась площадь поверхности тела (ППТ). Среди обследованных пальпаторно зоб 1 степени (по классификации ВОЗ, 1994 [1]) диагностирован у 275,  2 степени - у 46, зоб не обнаружен у 440 детей.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось в режиме реального времени с использованием сканера "Aloka SSD-500" датчиком 7,5 МГц. Объем железы рассчитывался по классической формуле J.Brunn и соавт. [3]. Результаты эховолюмометрии оценивались по следующим нормативам тиреоидного объема (таблицы 1-3):

• данные сотрудников Медицинского радиологического научного центра РАМН А.Ф.Цыба и соавт., 1990 [13], учитывающие пол и возраст ребенка;
• данные R.Gutekunst и H.Martin-Teichert, 1993 [7], учитывающие только возраст;
• данные сотрудников РМАПО Э.П.Касаткиной, Д.Е.Шилина и М.И.Пыкова (1994) с оценкой тиреоидного объема в зависимости от различных антропометрических показателей. В связи со значительными размерами таблицы, не приводим ее здесь полностью и адресуем читателей к первоисточнику [14]. 
• данные P.Vitti и соавт., 1994 [11], установивших зависимость тиреоидного объема от возраста без учета пола при расчете по формуле с коэффициентом коррекции 0,52;
• данные F.Delange и соавт., 1997 [18] — два варианта норм, дифференцированных по полу и учитывающих либо возраст, либо площадь поверхности тела ребенка.

Полученные результаты статистически обработаны с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel 5.0/7.0.

Таблица 1.

Значения 97 перцентиля тиреоидного объема (мл) у мальчиков в зависимости от возраста по нормативам разных авторов

Таблица 2.

Значения 97 перцентиля тиреоидного объема (мл) у девочек в зависимости от возраста по нормативам разных авторов

Таблица 3.

Значения 97 перцентиля тиреоидного объема (мл) у детей в зависимости от площади поверхности тела по F.Delange и соавт., 1997 [18]

В результате исследования установлено следующее. Как видно из таблиц 1-3, разница собственно в нормативах достаточно значительна, хотя несколько нивелируется с возрастом. При этом оказалось, что расхождение в абсолютных значениях 97 перцентиля по стандартам разных авторов существенно влияет на эпидемиологические заключения (таблица 4).

Таблица 4.

Частота зоба в изучаемых йоддефицитных районах при оценке по нормативам разных авторов (n=761)

Как видно из таблицы 4, в районах с медианой йодурии от 20 до 50 мкг/л расчет частоты тиреомегалии по нормативам P.Vitti и А.Ф.Цыба дает в большинстве своем результаты, трактуемые как проявления среднетяжелого йодного дефицита. Оценки по РМАПО и R.Gutekunst показывают чрезмерно высокую распространенность зоба, вызывая опасения, что в подростковом возрасте частота зоба в районе может достигнуть 100%. В то же время по стандартам F.Delange (в обоих вариантах) максимум 16% обследованных детей имеют зоб, что соответствует лишь легкому йодному дефициту в данной местности и не совпадает со значениями йодурии. Аналогичные тенденции выявляются в районах легкой эндемии и на «пограничной с нормой» территории: оценки по РМАПО и R.Gutekunst дают частоту зоба, характерную для среднетяжелого йодного дефицита, а расчет по F.Delange практически требует исключить районы из списка эндемичных. Во всех случаях возникает явный диссонанс.

Учитывая, что недостаточное потребление микроэлемента является первичным механизмом формирования тиреоидной патологии в условиях йодного дефицита, необходимо исходить, прежде всего, из показателей медианы йодурии при оценке степени эндемичности территории. Следует также подчеркнуть, что алиментарный недостаток йода не всегда приводит к развитию манифестного эндемического зоба у ребенка, а зачастую  характеризуется комплексом субклинических тиреоидных расстройств, имеющих тенденцию к постепенному прогрессированию.

И здесь становятся очевидны негативные тенденции, что при оценке по нормативам F.Delange ряд районов должен быть признан неэндемичным, и, следовательно, население не нуждается в йодной профилактике, хотя йодурия, как установлено, достаточно низкая. Это уже вопрос именно о всей системе противозобных мер, а не только о ведении конкретного пациента.

Интересны, на наш взгляд, данные корреляции фактов выявления и невыявления тиреомегалии при оценке по разным нормативам (таблица 5).

Таблица 5.

Коэффициенты корреляции случаев выявления зоба у обследованных детей при оценке по нормативам разных авторов (n=761)*

* Примечание. Корреляционная связь считается сильной при коэффициенте корреляции равном 0,7 и более, умеренной — при коэффициенте от 0,3 до 0,7, слабая — при коэффициенте менее 0,3.

Как видно из таблицы 5, наиболее тесно коррелируют между собой нормативы P.Vitti и А.Ф.Цыба (r = 0,78), R.Gutekunst и РМАПО (r = 0,77). Обращает на себя внимание, что последние при этом достаточно слабо коррелируют с другими стандартами (максимальное r = 0,57). Но наиболее важным является то, что два варианта нормативов F.Delange весьма умеренно коррелируют не только с данными других авторов (наиболее тесная связь при r = 0,62), но и между собой (r = 0,55). Таким образом, следует руководствоваться выводом Д.Е.Шилина о том, что зоб, диагностированный по нормативам F.Delange — это уже явный зоб как несомненное заболевание [2]. Но в любом случае необходимо признать, что сам принцип расчета по ППТ является оптимальным. Он учитывает именно то, что нужно — основные антропометрические показатели ребенка. Очевидно, что должен стоять вопрос о конкретных цифрах нормального объема щитовидной железы.

Разработка региональных нормативов в нашей стране достаточно сложна, так как практически вся территория Российской Федерации является йоддефицитной и трудно найти для обследования детей с достаточным уровнем потребления йода. Хотя, с другой стороны, расчетные данные средних значений и перцентильных величин тиреоидного объема в отдельных регионах могут служить локальными стандартами при проведении клинико-эпидемиологических исследований.

В связи с этим на основании математической обработки результатов эховолюмометрии у 477 детей 7-10 лет (231 мальчик и 246 девочек), не имевших пальпаторно определяемой щитовидной железы, мы предлагаем собственные региональные нормативы тиреоидного объема у детей допубертатного возраста, которые могут быть использованы, прежде всего, в клинико-эпидемиологических исследованиях в достаточно идентичных йоддефицитных территориях. Рассчитаны перцентили тиреоидного объема в подгруппах численностью от 39 до 84 человек, распределенных по полу, возрасту и площади поверхности тела. Полученные результаты приводятся в таблице 6 и на рисунках 1-4.

Таблица 6.

Значения 97 перцентиля нормативных показателей тиреоидного объема (мл) для детей из региона умеренного йодного дефицита при оценке в зависимости от площади поверхности тела и возраста

Рисунок 1.

Нормативные показатели тиреоидного объема для мальчиков из региона умеренного йодного дефицита при оценке в зависимости от площади поверхности тела

Рисунок 2.

Нормативные показатели тиреоидного объема для девочек из региона умеренного йодного дефицита при оценке в зависимости от площади поверхности тела

Рисунок 3.

Нормативные показатели тиреоидного объема для мальчиков из региона умеренного йодного дефицита при оценке в зависимости от возраста

Рисунок 4.

Нормативные показатели тиреоидного объема для девочек из региона умеренного йодного дефицита при оценке в зависимости от возраста

Как видно, рассчитанные значения 97 перцентиля занимают среднее положение между стандартами F.Delange и R.Gutekunst. Очевидно, что данные показатели не являются собственно универсальными стандартами, а средненормативными значениями тиреоидного объема у детей, проживающих в йоддефицитном регионе, и, скорее всего, несколько завышенными относительно показателей у детей йодобеспеченных районов. Следовательно, оценка тиреоидного объема по данным нормативам будет корректной только для детей в эндемичной местности. Именно поэтому мы провели расчеты только для детей в возрасте от 7 до 10 лет, поскольку оценка распространенности зоба в группе школьников допубертатного возраста и является критерием оценки эндемичности территории.

Значения 97 перцентиля, рассчитанные для возраста и для площади поверхности тела, коррелировали между собой на уровне r=0,91. Кроме того, сопоставляя данные по оценке выраженности йодного дефицита в отдельных районах на основании представленных нормативов и показателей медианы йодурии, мы установили высокую степень корреляции (r=0,71) между этими критериями. Только в 3 из 14 обследованных районах отмечено некоторое расхождение в трактовке уровня эндемичности (таблица 7).

Таблица 7.

Сопоставление результатов оценки выраженности йодного дефицита в районах Саратовской области при оценке по уровню йодурии и распространенности зоба у детей (по предлагаемым региональным нормативным показателям тиреоидного объема)

Мы считаем, что представленные расчетные показатели перцентилей тиреоидного объема у детей допубертатного возраста, проживающих в Саратовской области со среднетяжелым йодным дефицитом, могут быть использованы как ориентировочные для диагностики зоба у детей данного возраста, проживающих в эндемичной местности, так и для идентификации йоддефицитных территорий.

В реализации данного проекта принимали участие сотрудники Саратовской областной детской клинической больницы (главный врач – Н.М.Мартынов): М.С.Гавринцева, Е.Ю.Демидова, И.Г.Шляпина (отделение функциональной и ультразвуковой диагностики), В.В.Аранович, Е.Д.Киушина, Ю.В.Кулешова, Н.Н.Максименко, Т.Н.Родионова, А.Р.Хусаинова (детский и подростковый эндокринологический центр).

[вверх] [к оглавлению]

Литература

1. Indicators for assessing Iodine Deficiency Disorders and their control through salt iodization. WHO/NUT/94/6. — World Health Organization, Geneva, 1994.
2. Шилин Д.Е. К вопросу о внедрении международных нормативов ультразвукового объёма щитовидной железы (ВОЗ, 1997) в педиатрическую практику. // Журнал «Тиронет». — 2000. — №3.
3. Brunn J., Blocjk U., Ruf J., Kunze W.P., Scriba P.C. Volumetrie der schildrusenlappen mittels real-time-sonographie. // Deutsche Medizinische Wochenschrift. — 1981. — Vol. 106. — P. 1338-1340.
4. Hegedus L., Perrild H., Poulsen L.R., Andersen J.R., Holm B., Schnohr P et al. The determination of thyroid volume by ultrasound and its relationship to body weight, age and sex in normal subjects. // J.C.E.M. — 1983. — Vol. 56. — P. 260-263.
5. Klima G., Lind P., Koltringer P., Eber O. Sonographisch ermittelte schildrusenvolumina bei 7-bis 11 jahrigen kindern. // Acta Medica Austriaca. — 1986. — Vol. 13. — P. 1-4.
6. Gutekunst R., Smolarek R., Hasenpusch U., Stubbe P., Friedrich H.J., Wood W.G. et al. Goitre epidemiology, thyroid volume, iodine excretion, thyroglobulin and thyrotropin in Germany and Sweden. // Acta Endocrinologica. — 1986. — Vol. 112. — P. 494-501.
7. Gutekunst R., Martin-Teichert H. Requirements for goiter surveys and the determination of thyroid size. // In: Iodine Deficiency in Europe. A Continuing Concern. — New York, 1993. — P. 109-118.
8. Ivarsson S.A., Persson P.H., Ericsson U. Thyroid gland volume as measured by ultrasonography in healthy children and adolescents in a non-iodine-deficient area. // Acta Paed. Scand. — 1989. — Vol. 78. — P. 633-634.
9. Ueda D. Normal volume of the thyroid gland in children. // J. of Clin. Ultrasound. — 1990. — Vol. 18. — P. 455-462.
10. Chanoine J.P., Toppet V., Lagasse R., Spehl M., Delange F. Determination of thyroid volume by ultrasound from the neonatal period to late adolescence. // Eur.J. of Paediatrics. — 1991. — Vol. 150. — P. 395-399.
11. Vitti P., Martino E., Aghini-Lombardi F., Rago T., Antonangeli L., Maccherini D., Nanni P., Loviselli A., Balestrieri A., Araneo G., Pinchera A. Thyroid volume measurement by ultrasound in children as a tool for the assessment of mild iodine deficiency. // J.C.E.M. — 1994. — Vol. 79, N 2. —  P. 600-603.
12. Wacharasin R. Normal ultrasonographic thyroid volumetry in Thai children. // In: Proceedings of the National Symposium: Towards Elimination of IDD in Thailand. — Bangkok, 1994. — P. 101-106.
13. Цыб А.Ф., Паршин В.С., Горобец В.Ф., Матвеенко Е.Г., Иванов В.К., Шаповалова Е.В. Ультразвуковое измерение объема щитовидной железы у нормальных детей и подростков. // Педиатрия. — 1990. — №5. —  C. 51-55.
14. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Методические подходы к разработке ультразвуковых нормативов щитовидной железы у детей и подростков. // УЗ-диагн. в акуш. и гинек. —  1994. —  №1. — C. 68-73.
15. Ильин А.А. Ультразвуковая морфометрия щитовидной железы. Дис. ¼ канд. мед. наук. — Обнинск, 1995.
16. Национальные  стратегии  преодоления  недостаточности питания с точки зрения питательных микроэлементов. Женева: ВОЗ, 1991. — 24с.
17. Свинарёв М.Ю. Ультразвуковое исследование щитовидной железы в оценке тяжести йоддефицитных состояний (К вопросу о нормативах тиреоидного объема у детей). // Ультразвуковая диагностика. — 2000. — №2. — C. 69-75.
18. Delange F., Benker G., Caron Ph., Eber O., Ott W., Peter F., Podoba J., Simescu M., Szybinsky Z., Vertongen F., Vitti P., Wiersinga W., Zamrazil V. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standardization of values for assessment of iodine deficiency. // Eur. J. Endocr. — 1997. — Vol. 136. — C. 180-187.
19. WHO and ICCIDD. Recommended normative values for thyroid volume in children aged 6-15 years. Bulletin WHO, 1997. — 75. — C. 95-97.
20. Xu F., Sullivan K., Houston R., Zhao J., May W., Maberly G. Thyroid volume in US and Bangladeshi schoolchildren: comparison with European schoolchildren. // Eur. J. Endocr. — 1999. — Vol. 140. — C. 498-504.
21. Foo L.C., Zulfiqar A., Nafikudin M., Fadzil M.T., Asmah A.S.A. Local versus WHO/ICCIDD-recommended thyroid volume reference in the assessment of iodine deficiency disorders. // Eur. J. Endocr. — 1999. — Vol. 140. — C. 491-497.
22. Delange F. What do we call a goiter? // Eur. J. Endocr. — 1999. — Vol. 140. — C. 486-488.
23. Hess S.Y., Zimmermann M.B. Thyroid volume in a national sample of iodine-sufficient Swiss school children: comparison to the WHO/ICCIDD normative thyroid volume criteria. // Eur. J. Endocr. — 2000. — Vol. 142. — C. 599-603.
24. Azizi F., Delshad H., Mehrabi Y. Thyroid volume in schoolchildren of Tehran: comparison with WHO references and relationship to position and pressure on the probe. // Endocrine Journal. — 2000. — Vol. 47, August, Suppl. — C. 155.
25. Консенсус. Эндемический зоб у детей: терминология, диагностика, профилактика и лечение. // Пробл. эндокринол. — 1999. — T.45, №6. — C. 29-30.
26. Шилин Д.Е. Об унификации диагностики зоба у детей и подростков: внедрение в отечественную практику международных нормативов объема щитовидной железы (ВОЗ, 1997 г.). // В кн.: Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии. — М., 1995. — C.64-73.
27. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации (Эпидемиология, диагностика, профилактика). — М., 1999.
28. Свинарёв М.Ю., Лисенкова Л.А., Шуб Г.М. Показатели антитиреоидного иммунитета при эндемическом зобе у детей. // Пробл. эндокринол. — 1997. —  T. 43, №6. — C. 22-25.

[вверх] [к оглавлению]