| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Инъекции этанола в лечении заболеваний щитовидной железыЭнио Мартино, Фаусто Богаци, Альдо Пинкера [вверх] [к оглавлению] ИНЪЕКЦИИ ЭТАНОЛА В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫВВЕДЕНИЕ И ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКАЧрескожные инъекции этанола (ЧИЭ) используются для лечения злокачественных и доброкачественных образований как альтернативный метод, лишенный тех осложнений, которые возможны при оперативном вмешательстве [1, 2]. Метод ЧИЭ изначально был предложен для лечения маленьких гепатоцеллюлярных карцином, печеночных и перитонеальных метастазов опухолей желудочно-кишечного тракта [1], а также доброкачественных узловых образований, таких как аденомы паращитовидных желез [3, 4]. Этот метод лечения может использоваться при вторичном гиперпаратиреозе, развивающемся при хронической почечной недостаточности, когда риск оперативного вмешательства достаточно высок. Кроме того, метод ЧИЭ под контролем компьютерной томографии (КТ) предлагался для лечения альдостером [5]. В 1990 году Livraghi T. и др. [6] показали, что ЧИЭ может с успехом использоваться для лечения автономных узловых образований щитовидной железы. С тех пор многими исследователями была подтверждена эффективность и целесообразность лечения с помощью ЧИЭ при ряде заболеваний щитовидной железы [7 - 16]. Однако метод ЧИЭ для лечения узловых образований щитовидной железы появился не в конце второго тысячелетия. В учебнике педиатрии под редакцией Gerhardt [17] указывается, что «чрескожные инъекции этанола для лечения узловых образований щитовидной железы (солидных узлов или кист) были предложены Damed, Monod и Demme в 1878 году». МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭТАНОЛАВведение этанола приводит либо к прямой, либо к непрямой деструкции ткани щитовидной железы. Основными изменениями являются клеточная дегидратация, денатурация белков и коагуляционный некроз. Этанол может индуцировать прямой коагуляционный некроз и геморрагический инфаркт в результате развития тромбоза сосудов. Кроме того, может наблюдаться снижение ферментативной активности в живых клетках, которые окружают участки некроза. Некоторые фолликулярные структуры могут сохраняться, располагаясь разрозненно, отделяясь интерстициальным отеком. Вокруг узлов, в которые вводился этанол, развивается гранулематозная реакция с образованием гигантских многоядерных клеток. Впоследствии, ткань щитовидной железы постепенно замещается соединительной тканью [9]. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯЛечение проводится под ультразвуковым контролем опытным врачом. Для ЧИЭ используются иглы 21 – 23. Обязательными условиями для проведения ЧИЭ являются отсутствие данных за злокачественность по результатам цитологического исследования узла, а также наличие у него замкнутой и интактной капсулы. Для лечения солидных образований («холодных» или «горячих») 95%-ый этанол вводится в дозе 0,5 – 1 мл на миллилитр объема узла. В кистозные образования после аспирации жидкости вводится 3 – 5 мл этанола. Во время инъекции на ультрасонограмме введенный этанол выглядит как негомогенный округлый гиперэхогенный участок, который быстро замещается множественными рассеянными гиперэхогенными пятнами, что соответствует распространению этанола в ткани щитовидной железы (Рис. 1). ЧИЭ проводятся 1 – 2 раза в неделю и лечение, в зависимости от размера солидного образования, как правило, заканчивается после 3 – 4 инъекций.
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ЧИЭМетод ЧИЭ является дешевым, оказывающим быстрый эффект, который можно использовать для лечения в амбулаторных условиях. ЧИЭ имеет строгий набор показаний:
Показания для лечения с помощью ЧИЭ солитарных «холодных» узлов продолжают исследоваться; для оценки эффективности этого метода необходимы крупные исследования. В этой связи, мы полагаем, что ЧИЭ должны использоваться для лечения «холодных» узлов только в отдельных случаях, в которых противопоказана операция или медикаметозная терапия. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ЧИЭ
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫЕсли ЧИЭ проводится квалифицированным и опытным врачом, вероятность развития побочных эффектов минимальна. К побочным эффектам ЧИЭ относятся:
[вверх] [к оглавлению] КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЧЭИФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АВТОНОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТОКСИЧЕСКАЯ ИЛИ ПРЕТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА)Это одно из основных показаний для лечения с помощью ЧИЭ [6 - 9, 13 - 15, 18 – 21]. Целью ЧИЭ в данном случае является восстановление эутиреоза (нормальные уровня ТТГ и свободных Т4 и Т3) и уменьшение объема узла. Фактически «горячий» узел в результате лечения становится на сцинтиграмме «холодным» (Рис. 2).
Лечение с помощью ЧИЭ имеет ряд преимуществ по сравнению с лечение радиоактивным йодом, в частности перед ЧИЭ нет необходимости отменять тиреостатики, что исключает развитие транзиторного тиреотоксикоза после лечения. В проведенное недавно в Италии многоцентровое исследование [13] были включены 429 пациентов с претоксическими или токсическими аденомами щитовидной железы, которые, с целью оценки эффективности ЧИЭ, наблюдались на протяжении 3 – 12 месяцев после лечения этим методом. Излечение, а именно нормализация уровня тиреоидных гормонов произошла у 66,5% случаев токсических аденом и в 83,4% случаев претоксических аденом (Рис. 3). Наиболее благоприятным прогностическим фактором вероятно является объем узла менее 15 – 20 мл, при котором в большинстве случаев наступало излечение, в отличие от больших узлов (> 30 мл). При токсических аденомах на фоне лечения узел уменьшался от 18 ± 12 мл до 6,5 ± 6 мл; при претоксических аденомах – от 14,5 ± 10 мл до 8,8 ± 8 мл (Рис. 4). Эффективность лечения подтверждалась отсутствием способности узла захватывать следовые дозы радиоактивного йода при сканировании. Недавнее исследование показало эффективность ЧИЭ в лечении 12 пациентов с крупными токсическими аденомами объемом 30 – 108 мл [22]. Тем не менее, в этом случае как правило требуется большое количество инъекций этанола, что увеличивает риск развития побочных эффектов. По нашему мнению, показания для использования ЧИЭ при больших токсических аденомах должны ограничиваться пациентами, у которых имеются повышенный риск или противопоказания к хирургическому лечению или терапии радиоактивным йодом.
Необходимо отметить, что метод ЧИЭ был с успехом использован в лечении тиреотоксикоза у беременной женщины с токсической аденомой [23]. Недавно было показано, что после лечения методом ЧИЭ происходило изменение кинетики радиоактивного йода: после лечения у больных происходила нормализация уровня белково-связанного йода-131 и исчезновение аденомы по данным сцинтиграфии. Биологическое время полужизни сниженное до лечения нормализовалось после инъекций этанола у 18 из 24 пациентов [24]. У пациентов, которые получали лечение ЧИЭ, наблюдалось прогрессивное уменьшение интранодулярного кровотока вплоть до его исчезновения через 6 – 12 месяцев, что подтверждалось данными цветного допплеровского УЗИ [25]. Недавно было обнаружено, что через несколько минут после введения этанола и начала разрушения тироцитов происходит повышение уровня интерлейкина-6 [26]. Интересно, что несмотря на явное увеличение после инъекции уровня сывороточного тиреоглобулина, уровень свободного Т4 увеличивается лишь незначительно [15]. С каждой последующей инъекцией этанола уровень тиреоглобулина повышается все меньше. Вероятно, этот феномен связан с прогрессирующим коагуляционным некрозом тироцитов, который вызывает этанол. В заключение, хотелось бы указать, что имеются сообщения о развитии после лечения токсических аденом ЧИЭ болезни Грейвса [27, 28].
КИСТЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫПростая аспирация содержимого кист щитовидной железы очень часто сопровождается рецидивом, что потребует использования радикальных методов лечения. В прошлом, с недостаточным эффектом использовалось введение в полость кист таких склерозирующих веществ как тетрациклин [29]. Необходимым условием использования метода ЧИЭ является отсутствие данных за злокачественный процесс при цитологическом исследовании. В одном из исследований было доказано, что ЧИЭ имели лучший эффект по сравнению с простой аспирацией кист щитовидной железы в плане уменьшения их объема [16]. В другом исследовании [11] рецидивы кист были выявлены только в 5% случаев, среди пациентов получавших ЧИЭ, а уменьшение объема кист было обнаружено у всех пациентов (Рис. 5).
СОЛИДНЫЕ «ХОЛОДНЫЕ» УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫСолитарные солидные «холодные» узлы щитовидной железы, как в сочетании с общем увеличением объема железы, так и без него, значительно распространены в популяции, во многом в зависимости от йодного обеспечения населения той или иной области. Для их лечения используется супрессивная терапия L-Т4 или оперативное лечение. При отсутствии цитологических данных за опухолевый процесс может быть назначена супрессивная терапия L-T4, хотя, как правило, без желаемого эффекта. При динамическом наблюдении могут быть выявлены узлы, не поддающиеся супрессивной терапии, в связи с чем принимается решение об оперативном лечении. Некоторые исследования продемонстрировали уменьшение объема солидных «холодных» узлов после лечения ЧИЭ на 50% [30 – 32]. По данным одного из исследований эффективность супрессивной терапии L-T4 сравнивалась с таковой для лечения методом ЧИЭ [31]: после ЧИЭ произошло уменьшение объема узлов на 50%, тогда как на фоне назначения L-Т4 не произошло достоверного уменьшения объема узловых образований, в связи с чем, был сделан вывод о том, что ЧИЭ является эффективным методом лечения в плане уменьшения объема солидных «холодных» узловых образований. Тем не менее, хорошо известно, что в большинстве случаев «холодные» солидные узловые образования развиваются при многоузловом зобе (* - то есть речь идет не о локальном процессе, как в случае солитарного узлового токсического зоба или токсической аденомы, а о заболевании всей щитовидной железы, при котором одно из узловых образований может приобретать доминирующий рост). По нашему мнению лечение с помощью ЧИЭ доминантного узла в многоузловом зобе не может предотвратить образование и рост других узлов, что существенно ограничивает использование ЧИЭ при многоузловом зобе. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯМетод ЧИЭ является весьма ценной альтернативой для хирургического лечения заболеваний щитовидной железы и терапии радиоактивным йодом, особенно в тех местах, где ограничены возможности использования радиационной медицины. Необходимо отметить, что метод ЧИЭ не полностью лишен побочных эффектов, которые, как правило, минимальны и имеют транзиторных характер (местная или иррадиирующая боль, лихорадка, дисфагия, дисфония). Применение этого метода должно быть ограничено доброкачественными узловыми образованиями с полной и интактной капсулой; сами инъекции должны выполняться опытным врачом при обязательном ультразвуковом контроле. Пациентам с претоксическими или токсическими аденомами целесообразно предварительное назначение тионамидов, что предупреждает развитие транзиторного тиреотоксикоза после инъекций этанола, при этом метимазол не влияет на исход и эффективность ЧИЭ. В качестве еще одного предостережения следует упомянуть отсутствие долгосрочных исследований, изучающих отдаленные результаты лечения ЧИЭ в плане частоты рецидивов тиреотоксикоза и повторного образования «горячих» узлов. Метод ЧИЭ может успешно использоваться для лечения изолированных и мелкие кист щитовидной железы, являясь в данном случае хорошей альтернативой хирургическому лечению или интранодулярному введению склерозирующих веществ, таких как тетрациклин. Поскольку супрессивная терапия L-T4 при кистозных образованиях щитовидной железы практически неэффективна, ЧИЭ можно рассматривать как метод выбора нехирургического лечения солитарных кист щитовидной железы. Как неоднократно указывалось, отсутствие данных за опухолевый процесс является необходимым условием назначения ЧИЭ. О тиреоидэктомии после лечения ЧИЭ «горячих» узлов щитовидной железы имеется всего несколько сообщений, при этом операция не сопровождалась каким-либо повышением риска осложнений [33]. При гистологическом исследовании не было обнаружено выраженного фиброза за пределами капсулы щитовидной железы, что свидетельствует о том, что после ЧИЭ при необходимости оперативное лечение выполнимо. В связи с тем, что имеется лишь ограниченное число работ по использованию ЧИЭ при солитарных доброкачественных «холодных» узлах, для определения значения этого метода в лечении указанной патологии, необходимы дальнейшие исследования. Мы не рекомендуем использовать метод ЧИЭ для лечения эутиреоидного или токсического многоузлового и диффузного зоба. [вверх] [к оглавлению] ЛИТЕРАТУРА
[вверх] [к оглавлению] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
