Комментарии к новой TNM- классификации дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ)

К. Заплатников, К. Менцель, Ф. Грюнвальд
Кафедра радиоизотопной медицины университетской клиники им. И.-В.Гёте г. Франкфурт на Майне, ФРГ

ВВЕДЕНИЕ

В соответствие с последней, шестой по очередности разработкой UICC (Международный Противораковый Союз) TNM классификации раковых заболеваний

в 2002 году, произошли значительные изменения в ТNM- классификации рака ЩЖ. Следует отметить, что в последней редакции ТNM- классификаций онкологичесих заболеваний от 1997 года не проводилось значительных поправок в стадировании рака ЩЖ [1]. Новая классификация может применяться, как для медуллярного рака, так и (с некоторыми специальными дополнениями) для анапластического рака ЩЖ .

В связи с тем, что актуальные изменения уже вошли в силу с 01.01.03, предлагается ознакомить российских врачей, занимающихся

1. непосредственно хирургической и радиойодтерапией либо диспансерным наблюдением рака ЩЖ
2. гистологической или первичной диагностикой рака ЩЖ
3. научными разработками в этой области
4. проблемами этого онкологического заболевания

прежде всего с классификацией наиболее часто встречающегося вида рака ЩЖ, а именно дифференцированного.

[вверх] [к оглавлению]

КЛАССИФИКАЦИИ

1. TNM -классификация (выборочно для ДРЩЖ), 6 ред., действительна с 01.01. 2003 [2]

T — первичная опухоль
TХ — о первичной опухоли не может быть сделанно заключения
T0 — первичная опухоль не найдена
Т1 — опухоль размером до 2 см, локализованная в железе
Т2 — опухоль больше 2 см и до 4 см, ограниченная капсулой железы
Т3 — опухоль размером более 4 см, локализованная только в щитовидной железе или опухоль любого размера с минимальным экстратиреоидальным распространением (распространие в M.sternohyoidales или в паратиреодальные ткани)
Т4а — опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы с инвазией одной или нескольких следующих анатомических структур: подкожная клетчатка, трахея, глотка, пищевод, возвратный нерв
T4b- опухоль инфильтрирует парапозвоночные фасции, сосуды средостения и окружает сонную артерию
* мультифокальные опухоли не зависимо от своего гистологического анализа должны быть обозначены буквой "m", причем самая высокая Т-стадия определяет общую классификацию         

N — региональные лимфатические узлы (ЛУ)
NX — о поражении региональных ЛУ не может быть сделано заключения
N0 — метастазы в региональных ЛУ не найдены N1 — метастазы в региональные лимфатические узлы
N1a- поражение ЛУ VI уровня (претрахеально, паратрахеально, прегортанно)
N1b- поражение других шейных ЛУ уни- или билатерально, контралатерально с обеих сторон или только с противоположной стороны и/или верхних ЛУ средостения
** pT, pN, pM категории корреспондируют с Т, N, M
*** pN0 — селективная лимфаденоктомия и гистологическое обследование обычно от 6 ЛУ и больше. В случае если обследованные ЛУ свободны от опухоли, но их количество не достигает 6, должна присваиваться pN0-стадия

М — отдаленные метастазы
MX- об отдаленных метастазах не может быть сделано заключения
М0 — отдаленные метастазы не определяются
М1 — имеются отдаленные метастазы

2. Прогностическая клиническая классификация с учетом возраста пациентов (6 ред.)* [2]

* годна также для медуллярного рака ЩЖ

[вверх] [к оглавлению]

КОММЕНТАРИИ

В новой классификации имеются существенные изменения в стадировании, в особенности, в ограничении "старых" Т1 и Т2 опухолей (размер опухоли достигает теперь 2 см и 4 см соответственно), а также "старых" Т3 и Т4 (для Т3-опухоли подняты размеры первичного очага, а также принято новое разделение Т4 на "а" и "б" подстадию). Определенные изменения произошли и в первичном стадировании ЛУ. Например, дается четкая анатомическая область при ограничении N1a от N1b, а именно топографическо-анатомическая граница уровня VI (см. приложенный Рис).

Важным новшеством является также то, что гистологическая градационная характеристика в диагнозе больше не указывается. Также произведены значительные изменения в прогностическом стадировании, где введены новые подпункты, а также достаточно сильно изменена градация для пациентов до 45 лет.

В алгоритмах аблативной радиойодтерапии не видится в ракурсе новой классификации никаких изменений. В оперативном лечении также не должно произойти никаких фундаментальных новшеств, особенно при лечении "маленьких" ДРЩЖ, так как клинические рекомендации германского союза хирургов среди других показаний дают по прежнему неизмененную границу для избежания тотальной тиреоидектомии: не больше 1 см для единичной папиллярной опухоли без метастазирования в региональные ЛУ [3].

Необходимым видится четкое использование новой классификации в медицинских документах и заключениях- идеально проведение "перевода" в новый стандарт "старых" данных и документаций, например, в скобках после новой TNM- классификации может в промежуточный период находиться для ориентации привычная всем градация версии 1997 года. В случае же указания одной классификации в главном диагнозе, рекомендуется давать ссылку на ту редакцию TNM-классификации, по которой проведенно данное стадирование, например следующим образом: Т3N1bМ0 ( UICC, редакция 2002 года). Также целесообразно указывать в документах и приведенную выше прогностическую стадию заболевания, что позволит корректно оценивать и определять необходимые клинические мероприятия (как диагностические, так и терапевтические) в диспансерном наблюдении ДРЩЖ.

[вверх] [к оглавлению]

ЛИТЕРАТУРА

1. International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 5 th ed Sobin LH, Wittekind Ch., eds. New York: Wiley; 1997.
2. International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 6 th ed Sobin LH, Wittekind Ch., eds. New York: Wiley; 2002.
3. Maligne Schilddrüsentumoren.Interdisziplinдre Leitlinie 2002, 3. Auflage 2002 der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

[вверх] [к оглавлению]

РИСУНОК 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ СХЕМА РАСПОЛОЖЕНИЯ ЛИФМАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ

Уровень I (отмечено голубым цветом) ограничен телом Mandibula, передним брюшком контралатеральной M. digastricus , а также передним и задним брюшком находящейся на каждой стороне M. digastricus.

Уровень глубоких шейных ЛУ (уровень II-IV), отмечено красным цветом.

Уровень II (краниально) достигает основания черепа и бифуркации сонной артерии. Дорзально он ограничивается задним краем, а вентрально латеральной частью M. sternocleidomastoideus.

Уровень III (медиально) находится от бифуркации сонной артерии до пересечения M. omohyoideus с V. jugularis interna.

Уровень IV (каудально) ограничивается пересечением M. omohyoideus с V. jugularis interna и до ключицы. Дорзальные и вентральные границы уровней III и IV соответствуют региону II.

Уровень V (отмечен желтым цветом) включает все ЛУ так называемого "заднего треугольника". Задняя граница- передний край M. trapezius, впереди задний край M. Sternocleidomastoideus, каудально-ключица.

Уровень VI (отмечен зеленым цветом) распространяется от основания языка до яремной области. Латеральная граница- с двух сторон медиально A. сarotis.

[вверх] [к оглавлению]