Йодный дефицит в Европе — состояние проблемы на 2002 год

Франсуа Деланж
Francois M. Delange
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В.
(примечания и комментарии переводчика отмечены *)

Профессор Франсуа Деланж наиболее известный ученый, с именем которого ассоциируется борьба с йододефицитными заболеваниями во всем мире. Будучи профессором педиатрии, Ф. Деланж занимается изучением неблагоприятного влияния йодного дефицита на организм детей с 60-х годов. Его наиболее известные работы, которые изменили наше представление об этой проблеме, начались в Заире (Конго), куда профессор Деланж совершил более 30 выездов и где впервые со своими коллегами описал микседематозный вариант эндемического кретинизма. Группа Ф. Деланжа предприняла многочисленные полевые исследования, которые оказались чрезвычайно важными для понимания эпидемиологии йодного дефицита. Профессор Деланж является автором более 300 научных публикация, в том числе соавтором в 10 монографиях. Очень часто приглашается с выступлениями и многие годы является членом Европейской тиреоидологической ассоциации, членом правления международного совета по контролю за йододефицитными заболеваниями (ICCIDD), в том числе его региональным координатором по Европе (1986 — 2001) и директором (1986 — 2001). Кроме того, профессор Деланж был и остается консультантом многих международных организаций, включая ВОЗ, ЮНИСЭФ, ИАЕА и других престижных институтов. Он посетил большинство стран, где решалась и решается проблема йодного дефицита. В настоящее время является членом правления и почетным директором ICCIDD, консультантом на кафедре педиатрии университетского госпиталя Сант-Пьере в Брюсселе.

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания, связанные с йодным дефицитом (йододефицитные заболевания — ЙДЗ), впервые стали известны именно в Европе, где только четыре страны, а именно в Исландии, Финляндии, Норвегии и Швеции никогда не испытывали на себе их социально-экономических последствий. Эндемический кретинизм, наиболее тяжелое последствие йодного дефицита, часто встречался в изолированных горных районах, в частности, в Швейцарии, Австрии, Италии, Болгарии и Хорватии [2]. Во многих языках стало расхожим выражение "альпийский кретин".

Как ни странно, но и в настоящее время в Европе этой проблеме уделяется мало внимания.

Первой страной, где ЙДЗ были ликвидированы, стала Швейцария, в которой с 1922 года стала внедряться программа всеобщего йодирования соли [3]. Успехи этой программы произвели большое впечатление на медицинский мир и законодательное введение йодирование соли получило распространение во многих других странах и казалось, что в течении нескольких десятилетий с ЙДЗ в Европе будет покончено.

В 1960 году ВОЗ опубликовала исчерпывающий доклад, посвященный распространенности ЙДЗ во всем мире, который назывался "Эндемический зоб" [4]. Этот документ включал в себя предварительные данные, полученные в странах Запада, достаточно скудные данные из бывшего СССР, особенно из республик Центральной Азии [5], где в настоящее время выявлен тяжелый йодный дефицит [6].

Лишь только в конце 80-х годов, на основании проведенных на современном уровне исследований, Европейская Тиреоидологическая Ассоциация (ЕТА) констатировала, что за исключением стран Скандинавии, Австрии и Швейцарии, на большей части европейского континента имеет место той или иной выраженности йодный дефицит, особенно это касается южной части Европы [7]. Кроме того, было констатировано, что информации о распространенности ЙДЗ на восточной части континента недостаточно, чтобы делать какие-либо выводы.

Во многом благодаря влиянию международного совета по контролю за йододефицитными заболеваниями (ICCIDD) в начале 90-х годов состоялся ряд представительных совещаний по проблеме ЙДЗ, включая ассамблею ВОЗ (Женева, 1990), всемирный саммит по проблемам детства (Нью-Йорк, 1990), конференцию по политики ликвидации голода (Монреаль, 1991) и международная конференция по проблема питания (Рим, 1992) [8]. На этих конференциях представители большинства стран, где имел место йодный дефицит, ВОЗ и ЮНИСЭФ постановили, что йодный дефицит должен быть ликвидирован глобально во всем мире, включая Европу, к 2000 году. В 1994 году ВОЗ, ЮНИСЭФ и ICCIDD совместно опубликовали (а в дальнейшем выпустили второе издание) документа под названием "Оценка тяжести йододефицитных заболеваний и контроль за ними путем всеобщего йодирования соли". Он приобрел статус основного руководства для организаторов здравоохранения, соляной промышленности, а также для национальных и международных организаций и агентств, занимающихся проблемой ликвидации ЙДЗ [9, 10].

Очередная оценка состояния проблемы ЙДЗ состоялась в 1992 году. Международное исследование, названное "Йодный дефицит в Европе: беспокойство сохраняется" [11] было организовано автором этого обзора (Ф. Деланж) и его коллегами. В работе участвовали по одному представителю из каждой страны, которые суммировали данные относительно распространенности ЙДЗ и состояние дел по их профилактике. В одном из прошлых выпуском "Thyroid International" [12] было опубликован краткий отчет по проведенной работе, где сделан вывод о том, что среди всех европейских стран йодный дефицит по состоянию на 1992 год отсутствовал только в шести: Исландии, Финляндии, Норвегии, Швеции, Швейцарии и Австрии.

В 1997 году ICCIDD, ЮНИСЭФ и ВОЗ в Мюнхене была организована конференция "Ликвидация ЙДЗ в центральной и восточной Европе, СНГ и странах Балтии" [6]. На ней были представлены данные о распространенности и положении дел с профилактикой ЙДЗ в 28 странах этой части Европы. Было показано, что йодный дефицит во многих регионах Восточной Европы представляет крайне серьезную проблему и во многих странах, в частности в России, после прекращения массовой йодной профилактики путем йодирования соли, отмечен значительный рост заболеваемости зобом и даже выявлены отдельные случаи эндемического кретинизма. Правительствам стран, где сохранялся йодный дефицит, а также делегатам конференции от этих стран, различным региональным организациям, имеющим отношение к решению этой проблемы, были даны рекомендации по выходу из сложившейся ситуации. Эта конференция имела значительный резонанс и послужила отправной точкой в разработке программ профилактики ЙДЗ путем массового йодирования соли в большинстве случаев, под патронажем ЮНИСЭФ при финансовой поддержке международной организации клубов КИВАНИС. В данном обзоре представлена обновленная информация о состоянии проблемы ЙДЗ в Европе на 2002 год.

[вверх] [к оглавлению]

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Данный обзор базируется преимущественно на различных публикациях в реферируемых журналах, а также на информации, любезно предоставленной непосредственно специалистами, профессионально занимающимися проблемой ЙДЗ в различных частях Европы. В основном речь идет о региональных представителях ICCIDD. Кроме того, в обзоре представлены обновленные данные относительно вариантов государственного регулирования производства и использования йодированной соли в странах восточной и центральной Европы. Эта информация была любезно предоставлена Бернардом Моиньром (Bernard Moinier), секретарем европейской ассоциации солепроизводителей (ESPA). В общем и целом, большая часть этого обзора, относящаяся к западной и центральной Европе, представляет собой фрагмент статьи (F. Delange, H. Burgi, B. Moinier), которая пока находится в печати. Информация относительно распространенности и контроля за ЙДЗ в восточной Европе любезно предоставлена профессором Г.А. Герасимовым.

Обзор, в первую очередь, базируется на данных непосредственного обследования людей, проживающих в той или иной местности, в частности на результатах определения уровня йодурии и распространенности зоба. Так в соответствии с критериями, принятыми ВОЗ, ЮНИСЭФ и ICCIDD (табл. 1), регион может считаться свободным от йодного дефицита, если медиана йодурии превышает нормальный показатель, а именно находится в пределах 100 — 200 мкг/л, а распространенность зоба не превышает 5% [10].

Табл. 1. Эпидемиологические критерии оценки напряженности йодного дефицита, базирующиеся на оценке распространенности зоба и медианы йодурии у детей младшего школьного возраста (ВОЗ, ЮНИСЭФ и ICCIDD) [10].

Медиана йодурии в популяции, превышающая 200 мкг/л, расценивается как несколько превышающая оптимальную, и, возможно, ассоциирована с повышением риска некоторых неблагоприятных последствий. [*Проблема повышения риска развития аутоиммунных тиреопатий на фоне увеличения потребления йода в популяции подробно и неоднократно обсуждались в литературе. При этом четких доказательств наличия этой связи до настоящего времени не получено, равно как отсутствует единство во взглядах на эту проблему среди экспертов. Лучше изучена проблема йод-индуцированного тиреотоксикоза. Подробный обзор см. источник 47 в списке литературы (Ф.В.)]. Следует заметить, что полученные данные не позволяют с полной уверенностью констатировать, что в той или иной стране полностью ликвидирован йодный дефицит, поскольку, на самом деле, в соответствии с более исчерпывающими критериями, утвержденными ВОЗ, ЮНИСЭФ и ICCIDD, об этом можно говорить только в случае, если помимо достижения нормальных показателей распространенности зоба и йодурии, более 90% семей использует йодированную соль, менее чем в 50% обследованных образцах мочи концентрация йода ниже 100 мкг/л, а также если в стране наличествует как минимум 8 из 10 организационных и политических предпосылок нормального функционирования программы всеобщего йодирования соли. Важно подчеркнуть, что такому показателю, как распространенность зоба, придается наименьшее значение и он практически перестал учитываться, в первую очередь, в связи с тем, что основной акцент смещен на контроль за выполнением программы всеобщего йодирования соли (*распространенность зоба, в принципе, является косвенным показателем уровня потребления йода и напряженности йодного дефицита и меняется спустя достаточно продолжительный срок после нормализации последнего; уровень же йодурии позволяет надежно и напрямую оценить эти показатели [Ф.В.]), а также в связи с тем, что в настоящее время отсутствуют общепринятые нормативы для объема щитовидной железы, рассчитываемого при помощи УЗИ [13].

[вверх] [к оглавлению]

РЕЗУЛЬТАТЫ

В 1999 ВОЗ, ЮНИСЭФ и ICCIDD доложили о том, что в 18 станах западной и центральной Европы, а также 17 странах восточной Европы имеет место йодный дефицит (табл. 2).

Табл. 2. Европейские страны, в которых на 1999 год определялся йодный дефицит (ВОЗ, ЮНИСЭФ и ICCIDD) [14].

Наряду с перечисленными странами, данные литературы позволили сделать вывод о том, что йодный дефицит не был ликвидирован еще в трех странах западной Европы, а именно в Дании [15], Франции [16] и Ирландии [17]. Таким образом, в сумме йодный дефицит зафиксирован в 21 стране это части континента.

На протяжении последующих лет в этих 35 странах состояние дел с ЙДЗ существенно улучшилось.

1. ЗАПАДНАЯ И ЦЕНТРАЛЬНАЯ ЕВРОПА

В таблице 3 (click here) суммированы данные последних национальных исследований, изучавших распространенность зоба и показатели йодурии в странах Западной и центральной Европы.

Табл. 3. (click here) Результаты последних эпидемиологических исследований ЙДЗ в западной и центральной Европе
РЗО (общая распространенность зоба); ОЩЖ — объем щитовидной железы; МЙУ — медиана йодурии; ДШВ - дети школьного возраста; НДР — недостоверные различия

Эти исследования были организованы в 17 из 21 страны, где в прошлом был констатирован йодный дефицит. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, ЮНИСЭФ и ICCIDD [9, 10] в большинство исследований были включены дети школьного возраста (ДШВ). Для оценки распространенности зоба использовались данные УЗИ щитовидной железы. Практически во всех странах для определения уровня йодурии использовался колориметрический метод Санделла-Колтоффа [18]. Таким образом, исследования, проведенные в различных странах можно считать в полной мере сопоставимыми.

Очень интересная ситуация сложилась в Дании — единственной стране, в которой йодированная соль до 1999 года была запрещена [15, 19]. В этой стране определялась высокая заболеваемость тиреотоксикозом среди лиц пожилого возраста (за счет многоузлового токсического зоба в исходе формирования функциональной автономии в йододефицитном зоба). Тем не менее, в Дании была организована массовая йодная профилактика под тщательнейшим контролем [15]. Германия явилось первой страной, в которой был использован стандартизованный метод оценки распространенности зоба по данным УЗИ в рамках программы ТИРОМОБИЛЬ [20]. В дальнейшем этот проект был дополнен систематическим сбором проб мочи для оценки уровня йодурии. Такая программа оказалась наиболее эффективным инструментом контроля эффективности ликвидации ЙДЗ [21]. В Нидерландах адекватный уровень потребления йода был достигнут при помощи программ йодирования соли и воды, особенно используемых в пекарной промышленности [22]. Бельгия [23] и Франция [16] относятся к тем редким европейским странам, где до сих пор отсутствуют какие-либо программы по йодированию соли и в которых сохраняется легкий йодный дефицит. В Хорватии, Македонии, Польше и Турции произошел существенный прогресс, особенно после того, как йодирование соли стало обязательным благодаря принятию соответствующих законов. Наряду с общенациональными исследованиями, результаты более локальных работ продемонстрировали ошеломительный прогресс в ликвидации ЙДЗ в Греции [24] и наоборот — сохранение регионов йодного дефицита в Португалии [25] и Словении [26]. Какие-либо данные по ситуации в Албании отсутствуют.

Как это показано в таблице 4, на основании данных литературы, опубликованных к 2002 году, можно констатировать, что в 14 из 31 страны западной и центральной Европы достигнут нормальный уровень потребления йода. Этими странами являются Австрия, Болгария, Хорватия, Чехия, Финляндия, Германия, Исландия, Македония, Нидерланды, Норвегия, Словакия, Швеция, Швейцария, Великобритания (хотя данные исследований, проведенных в этой стране не позволяют говорить об окончательной ликвидации йодного дефицита) [27].

Табл. 4. Состояние контроля йододефицитных заболеваний в западной и центральной Европе на 2002 год.

* - Греция, Польша, Сербия ** - Албания.

Еще в трех странах, а именно в Греции, Польше и Сербии проблема йодного дефицита близка к разрешению. В 13-ти странах йодный дефицит по-прежнему сохраняется: Бельгия, Босния, Дания, Франция, Венгрия, Ирландия, Италия, Люксембург, Португалия, Румыния, Словения, Испания и Турция. Наконец, данные об эпидемиологии ЙДЗ по Албании отсутствуют. Таким образом, в заключении можно сделать вывод о том, что между 1992 и 2002 годом число стран в Западной и Центральной Европе увеличилось от 6 [11] до 14, а возможно до 17.

2. ВОСТОЧНАЯ ЕВРОПА И ЦЕНТРАЛЬНАЯ АЗИЯ

Профессор Г.А. Герасимов недавно представил новые данные относительно эпидемиологии ЙДЗ и состояния их контроля путем всеобщего йодирования соли в 15 странах Восточной Европы и Центральной Азии, включая 12 стран СНГ и 3 страны Балтии [Gerasimov, не опубликовано]. Это информация базируется не только на публикациях, но и на неопубликованных данных, полученных различными организациями и отдельными исследователями. Общенациональные исследования эпидемиологии ЙДЗ были организованы в Армении, Азербайджане, Белоруссии и Узбекистане. Региональные исследования были проведены в Казахстане, Киргизии и Туркмении. На Украине в 2002 году запланировано проведение крупного исследования эпидемиологии ЙДЗ.

Указанные исследования показали, что за счет увеличения производства, обеспечения и потребления йодированной соли, произошел существенный прогресс на пути ликвидации ЙДЗ в этих странах. Некоторые страны, такие как Армения и Туркмения близки к полной ликвидации ЙДЗ. Тем не менее, цель, в соответствии с которой ЙДЗ планировалось полностью ликвидировать во всем мире к 2000 году, достигнута не была, что потребует дополнительных усилий.

[вверх] [к оглавлению]

ПОСЛЕДСТВИЯ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА В ЕВРОПЕ

Йодный дефицит, напряженность которого варьирует от легкого до тяжелого, определяется в большинстве стран Европы и имеет серьезные неблагоприятные последствия, включая нарушение интеллектуального развития новорожденных и детей. В качестве примера, в таблице 5 приведены данные о последствиях легкого йодного дефицита в Бельгии для различный групп населения, а именно для беременных и кормящих женщин, новорожденных и детей. В более общем виде йодный дефицит в Европе имеет следующие последствия:

У взрослых в большинстве стран Европы повышена распространенность простого эутиреоидного зоба, при этом на лечение заболеваний щитовидной железы, которые связаны с йодным дефицитом, затрачиваются колоссальные средства. Например, на диагностику и лечение йододефицитного зоба в Германии в 1986 году было затрачено около 900 миллионов немецких марок (или примерно 500 млн. $ или 8$ на каждого жителя в год) [28], тогда как предотвращение этой патологии путем всеобщего йодирования соли потребовало бы 2 — 8 центов США на каждого жителя в год [29]. Захват йода щитовидной железой значительно варьирует в разных странах Европы и, в первую очередь, определяется потреблением йода [30]. Повышение захвата йода увеличивает риск облучения щитовидной железы и развития рака при радиоактивных катастрофах [31]. Лучшей профилактикой радиационной патологии щитовидной железы является повышение базального потребления йода в популяции [32].

Функция щитовидной железы у молодых взрослых, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, который имеет место в Европе, как правило, не нарушается. С другой стороны, она может страдать во время беременности, благодаря синергичному стимулирующему действию ряда физиологических механизмов: а) прямой стимуляции щитовидной железы хорионическим гонадотропином; б) стимуляции ТТГ, уровень которого возрастает в ответ на снижение уровня свободного Т4 за счет увеличения продукции тироксин-связывающего глобулина; в) общее увеличение потребности в йоде, доступность которого уменьшается [33]. В итоге, в условиях легкого йодного дефицита во время беременности может развиваться снижение уровня свободного Т4 и повышение уровня ТТГ (*повышение и снижение - относительно тех показателей, которых в норме, при нормальном йодном обеспечении, должны достигаться во время беременности Т4 и ТТГ, что входит в понятие относительная гестационная гипотироксинемия; явного изменения уровней Т4 и ТТГ во время беременности только за счет влияния легкого дефицита йода не происходит [Ф.В.]). Кроме того, гиперстимуляция щитовидной железы во время беременности приводит к формированию зоба примерно у 10% женщин и прогрессирующему повышению уровня тиреоглобулина. У многих женщин после родов зоб не подвергается обратному развитию [34]. Изменение метаболизма тиреоидных гормонов во время беременности в условиях йодного дефицита в какой-то мере может объяснить тот факт, что заболеваний щитовидной железы у женщин встречаются чаще, чем у мужчин.

По данным бельгийских исследований легкий йодный дефицит отражается на функции щитовидной железы новорожденных, в частности в пуповинной крови определяется более высокие уровни ТТГ и тиреоглобулина, по сравнению с новорожденными матери которых получали йодную профилактику [33]. Влияние дефицита йода на развитие этих изменений демонстрирует тот факт, что на фоне йодной профилактики все они оказываются предотвратимыми [35] и не развиваются в тех странах Европы, где йодная профилактика налажена, например, в Нидерландах [36].

Другим серьезным последствием хронического, длительно существующего йодного дефицита у взрослых является высокая распространенность тиреотоксикоза в старшей возрастной группе, за счет формирования многоузлового зоба и автономных узловых образований (*функциональная автономия щитовидной железы) [15, 37 — 39]. Механизм формирования функциональной автономии подразумевает увеличение скорости пролиферации тироцитов, что, в свою очередь, является триггером для пролиферации клеточных клонов с соматическими мутациями, в том числе активирующими мутациями рецептора ТТГ. Таким образом, еще одним последствием легкого йодного дефицита является спонтанный и йод-индуцированный тиреотоксикоз.

Дети и подростки. В регионах йодного дефицита высоко распространен эутиреоидный зоб, который особенно часто встречается у подростков и требует лечение при помощи препаратов йода или Т4. В этом возрасте происходит интенсификация метаболизма йода [40].

Ряд исследований сделали очень важные выводы о том, что дети школьного возраста без нарушений функции щитовидной железы, которые родились и жили в регионах Европы с умеренным йодным дефицитом, имели легкий или даже явный нейропсихоинтеллектуальный дефицит по сравнению с детьми, получавшими йодную профилактику и проживавшими в популяциях, аналогичных по этническим, демографическим, национальным и социально-экономическим условиям. Эти изменения имеют ту же природу, что психическая ретардация у детей, проживающих в условиях тяжелого йодного дефицита [41]. Как это было продемонстрировано при тяжелом йодном дефиците, эти изменения, наиболее вероятно, развиваются в результате транзиторного дефицита тиреоидных гормонов в фетальном или раннем постнатальном периоде, то есть на критических этапах развития головного мозга.

Табл. 5. Последствия легкого йодного дефицита в Бельгии
[адаптировано по 23, 33–35, 43, 56, 68, 79–82]

* как указывалось ранее, важнейшим неблагоприятным последствием хронического йодного дефицита для взрослых является высокая распространенность функциональной автономии щитовидной железы в старшей возрастной группе (Ф.В.)

Новорожденные. В условиях легкого йодного дефицита наиболее серьезные изменения могут развиться у новорожденных и маленьких детей.

1. Распространенность транзиторного первичного гипотиреоза в Европе практически в 8 раз выше, чем в Северной Америке [42]. Этот синдром характеризуется выраженным первичным гипотиреозом, который развивающимся в постнатальном периоде, продолжается несколько недель и требует заместительной терапии [43]. Риск развития транзиторного гипотиреоза у новорожденных увеличивается по мере увеличения степени недоношенности плода [44]. Важная роль, которую играет в генезе транзиторного гипотиреоза йодный дефицит, была продемонстрирована в болгарском исследовании, где систематическая профилактика у недоношенных детей 30 мкг/день йодида калия привела к полному предотвращению развития этого расстройства.
2. В европейской популяции выявляется обратная зависимость между концентрацией йода в моче у новорожденных и распространенностью выявления при неонатальном скрининге повышения уровня ТТГ более 50 мкг/л на пятый день жизни [45], что является показанием для дальнейшего обследования ребенка с целью исключения у него врожденного гипотиреоза. Таким образом, доля детей, у которых на основании неонатального скрининга подозревается врожденный гипотиреоз, является весьма чувствительным маркером наличия в окружающей среде зобогенных факторов (*главным из которых является дефицит йода), а сам скрининг на врожденный гипотиреоз может на популяционном уровне использоваться для мониторинга программ массовой йодной профилактики [146]. (*Такой мониторинг практически не требует дополнительных капиталовложений в дополнение к тем, которые и так необходимо тратить на сам скрининг врожденного гипотиреоза [Ф.В.]).

Причиной особой чувствительности новорожденных к неблагоприятным эффектам йодного дефицита является сочетание достаточно низкого содержания йода в их щитовидной железе с очень высоким уровнем обмена интратиреоидного йода. У взрослых же, наоборот, йодный дефицит, если он не тяжелый, не приводит к существенному снижению интратиреоидного содержания йода [45]. Таким образом, при одной и той же выраженности йодного дефицита нарушение функции щитовидной с большей вероятностью разовьется у новорожденного, чем у взрослого.

[вверх] [к оглавлению]

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЙДЗ В ЕВРОПЕ

Трудно поверить, что йодный дефицит — наиболее распространенная среди предотвратимых причин нарушения интеллекта в мире [9] до сих пор имеет место в Европе. Главной причиной этого является недостаточное понимание проблемы и, следовательно, недостаток соответствующих действий со стороны руководства здравоохранением и отдельных представляющих его лиц, в частности врачей, а также широкой общественности. Программа ликвидации йодного дефицита в Европе должна начинаться с широкой информационной компании и обучения через соответствующие каналы, при этом не только общественные, но и профессиональные медицинские. Потребление морепродуктов, которые являются главный диетическим источником йода, должно поощряться, но имеет ограниченную ценность.

Основным методом предотвращения ЙДЗ в Европе следует однозначно признать всеобщее йодирование соли (ВЙС), то есть йодирование всей соли, которая потребляется человеком, животными и используется в пищевой промышленности [9, 10, 29]. Возможные неблагоприятные последствия массовой йодной профилактики должны открыто обсуждаться, но в таком ключе, чтобы эта информация не вызывала особое беспокойство и озабоченность [47, 48]. Кроме того, необходимо избежать впечатления, что программы оправдывают избыточное потребление соли.

В 1992 году йодированная соль была доступна в большинстве европейских стран, как правило, для всего населения, за исключением Дании, где до 1999 года йодированная соль была запрещена к употреблению [19]. Йодирование соли было обязательно в 8 странах, включая Австрию, и добровольно в остальных, включая Швейцарию. Цена йодированной соли была, как правило, несколько выше обычной; но во Франции йодированная соль была дешевле.

Начиная с 1992 года, после индоссамента Всемирной Организацией Здравоохранения рекомендаций, основанных на материалах съезда в Брюсселе [11], о необходимости создания национальных комитетов во всех странах для организации программ по ВЙС, во многих государствах Европы был достигнут существенный прогресс (см. табл. 6). Многие национальные программы, как например в Польше [49], были направлены на исчерпывающую оценку имеющейся ситуации и на организацию практических мероприятий, направленных на организацию ВЙС.

Уровень йодирования соли должен быть адаптирован к меняющемуся потреблению соли населением. Например, в Швейцарии, в связи с прогрессивным уменьшением потребления поваренной соли, в 70-е годы йодное обеспечение несколько снизилось. В связи с этим, в 1980 году уровень йодирования соли был увеличен с 7,5 до 15 ppm (*ppm — part per million; 1 мкг йода на 1 грамм соли соответствует концентрации 1 ppm [Ф.В.]). Это привело к повышению уровня потребления йода от пограничного в 90 мкг/день до нормального в 150 мкг/день. Следует заметить, что, как ни странно, это не сопровождалось повышением заболеваемости йод-индуцированным тиреотоксикозом, а наоборот привело к устойчивому снижению частоты новых случаев как многоузлового токсического зоба, так и болезни Грейвса [50]. Таким образом, в европейских странах, где определяется умеренный йодный дефицит, после нормализации потребления йода, в первую очередь, нужно ожидать не какие-то неблагоприятные последствия, а вполне определенные и значительные преимущества, а именно значительное снижение распространенности тиреотоксикоза в старшей возрастной группе и эутиреоидного зоба [15, 37 — 39].

В совместном докладе ВОЗ, ЮНИСЭФ и ICCIDD, опубликованном в 1994 году [14], было отмечено, что йодированная соль доступна во всех 18, странах Европы с йодным дефицитом, а легализована в 12 из них.

Табл. 6. (click here) Регулирование программ йодирования соли в странах Западной и Центральной Европы и доля йодированной поваренной соли на рынке
[F. Delange, B. Moinier, G.H. Bürgi (не опубликовано)]
(Д — добровольное йодирование соли; О — обязательное йодирование соли; данные, приведенные в скобках, имеют предварительный характер)

В таблице 6 (click here) суммирована последняя информация об использовании и статусе использования йодированной соли в Западной и Центральной Европе. В большинстве стран создана база для мониторинга и продвижения программ всеобщего йодирования соли. В 12 странах йодирование соли носит обязательный характер, в 17 — добровольный, а еще в двух странах — Албании и Исландии этот статус неизвестен. В 15 странах используется йодид калия, в 6 — йодат калия, в 9 — и тот и другой. Уровень йодирования соли, используемой в домашнем хозяйстве, варьирует от 5 до 70 ppm. Доля рынка йодированной упакованной соли, которая продается для домашнего использования, варьирует от 1% в Португалии до, как минимум, 90% в Австрии, Болгарии, Хорватии, Чехии, Финляндии, Македонии и Польше. Эту информации нужно относится с осторожностью, поскольку производители соли неохотно обнародуют данные об уровне её продажи, а постоянные исследования реального потребления соли в домашних хозяйствах достаточно трудоемки. Даже в том случае, когда йодирование соли регламентируется на законодательном уровне как обязательное, её реальная доля на рынке может оставаться достаточно низкой вследствие недостатка политической воли, противодействия со стороны розничной торговли, распространения соли кустарного производства и низких цен на импортную соль. Оценить рынок йодированной соли, использующейся в пищевой промышленности еще сложнее. Различия юридического статуса йодирования соли и метода ее йодирования в разных странах, представленные в таблице 6, обусловлены следующим:

1. обязательное йодирование соли значительно облегчает продвижение программ профилактики ЙДЗ, но во многих странах утверждение таких законов осложняется действующим конституционным законодательством;
2. несмотря на то, что использование йодата калия для йодирования соли предпочтительнее в связи с его стабильностью, во многих странах продолжает использоваться йодид калия, поскольку он дешевле, а также из-за того, что отсутствие отдаленных неблагоприятных последствий длительного использования йодата должно получить подтверждение на уровне действующих стандартов [51];
3. уровень потребления йода варьирует в разных странах, что определяется некоторыми национальными особенностями питания и уровнем жизни (табл. 3). Так в индустриальных странах доля йодированной соли, используемой в домашних хозяйствах меньше, поскольку большую часть соли население получает с готовыми продуктами, покупаемыми в супермаркетах;
4. Очевидно, что в идеале йодированной должна быть вся соль, которая потребляется человеком, как для домашних хозяйств, так и для пищевой промышленности, однако в некоторых странах йодирование соли для пищевой промышленности считается слишком сложной задачей.
5. Можно полагать, что международное европейское законодательство может оказать существенную помощь в продвижении программ всеобщего йодирования соли, однако, несмотря на усилия отдельных стран и производителей соляной промышленности, Европейский Союз не выдвинул общих рекомендаций, регламентирующих йодирование соли в Европе. Значительно проще Европейскому Союзу выпустить рекомендации по прямому йодированию продуктов питания (то есть не посредствам соли), однако это не позволит осуществлять необходимый адекватный контроль за уровнем потребления йода, который осуществим при йодировании соли. Принятие такого рода документов может оказаться губительно для программ йодирования соли и для мониторинга уровня потребления йода в Европе.
6. тех пор, пока в Европе систематически не используется ВЙС, особое внимание следует обратить на две группы населения, риск развития наиболее тяжелых ЙДЗ для которых максимален. Это женщины в период беременности и грудного вскармливания, а также новорожденные и маленькие дети. В регионах, где сохраняется йодный дефицит, для его восполнение в указанных группах должны использоваться физиологические дозы йода, например, включаемы в состав минерально-поливитаминных комплексов. Кроме того, содержание йода в молочных смесях (формулах) в Европе должно быть увеличено выше классически рекомендуемого уровня в 5 мкг/дл. В соответствии с последними рекомендациями, утвержденными ВОЗ и ICCIDD, необходимо исходить из расчета, что этот показатель в смесях для доношенных детей должен составлять 10 мкг/дл, а для недоношенных 20 мкг/дл [11].
7. некоторых регионах Европы, где в прошлом встречался явный эндемический кретинизм, например, в некоторых областях Турции [52] и Румынии [неопубликованные данные], в настоящее время сохраняется тяжелый йодный дефицит, приводящий к нарушению функции щитовидной железы новорожденных и имеющий потенциально неблагоприятные влияния на развитие головного мозга. Для таких регионов рекомендуются использование срочных и более решительных мер йодной профилактики, таких как прием йодированного масла.
8. настоящее время показано, что во многих индустриальных странах, таких как США, Великобритания и страны Скандинавии, основным источником потребляемого йода является не йодированная соли и не морепродукты, а молоко [27]. Это объясняется использованием йодофоров при промышленном производстве молока и/или добавлением йода в корм домашних животных. В связи с этим в Европе целесообразна разработка методов контроля содержания йода в молоке и глубокая оценка возможной роли молока, как источника йода, используемого для массовой йодной профилактики.
9. Йодирование воды, в отдельных редких случаях, рассматривается как один из возможных методов массовой йодной профилактики в развивающихся странах в тех ситуациях, когда использование йодированной соли невозможно, но в регионе функционирует локализованный источник водоснабжения, из которого потребляют воду большинство жителей и домашних животных (обзор на эту тему см. [53]). Такие условия и необходимости использования этого метода в европейских странах нет.

[вверх] [к оглавлению]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В представленном обзоре показано, что в целом в Европе произошли положительные сдвиги на пути решения проблемы ликвидации ЙДЗ. Тем не менее, эта цель достигнута не было, особенно в странах Восточной Европы. К 1999 году Европа оказалась регионом мира, где программы профилактики ЙДЗ функционировали наименее эффективно, в первую очередь по показателям потребления йодированной соли в домашних хозяйствах [14]. Несмотря на произошедшие с этого времени прогрессивные изменения, дальнейшие усилия должны быть направлены на достижение во всех европейских странах рекомендуемого уровня потребления йода: 90 мкг/день в возрасте 0 — 59 месяцев, 120 мкг/день в возрасте 6 — 12 лет, 150 мкг/день для подростков и взрослых и 200 мкг/день для беременных и кормящих женщин [10]. Это должно и может быть достигнуто путем внедрения эффективных программ всеобщего йодирования соли, без излишнего беспокойства о возможных побочных эффектов массовой йодной профилактики, которые значительно меньше той пользы, которую несет ликвидация ЙДЗ [47, 48]. Наибольший вред йодный дефицит наносит здоровью беременных и кормящих женщин и маленьких детей, за неблагоприятного влияния фетальной и неонатальной гипотироксинемиии на развитие головного мозга, в результате которого могут развиться необратимые психические расстройства [55]. Наряду с внедрением программ йодирования соли, до тех пор, пока этого не произойдет, в указанных целевых группах необходимо проведение дополнительной индивидуальной йодной профилактики.

Йодный дефицит является самой частой причиной потенциально предотвратимого нарушения интеллектуального развития. Его ликвидация досягаема и могла бы явиться примером беспрецедентного триумфа здравоохранения в области ликвидации неинфекционных заболеваний. И для достижение этой цели европейские страны должны потратить дополнительные усилия. Они включают коммуникативное воздействие и образование на всех уровнях, целью которых является усиление политической воли, направленной на принятие законодательных актов, регламентирующих йодирование соли, систематический мониторинг уровня потребления йода, защиту от йодного дефицита беременных женщин и детей, а также на предотвращение неконтролируемого йодирования пищевых продуктов различными йодсодержащими пищевыми добавками.

[вверх] [к оглавлению]

БЛАГОДАРНОСТЬ

Автор благодарит профессора Hans Bürgi и г-на Bernard Moinier за разрешение использовать данные их совместной работы, которая еще не опубликована; профессора Г.А. Герасимова за информацию об ЙДЗ в Восточной Европе; профессоров Zvonko Kusic, Vaclav Zamrazil, Doctor Bruno de Benoist и его коллег из департамента питания для здоровья и развития ВОЗ, доктора Yolande Wagener и г-на Jean-Paul Hoffmann, профессора Borisclav Karanfilski, профессоров Mihaela Simescu и Eusebie Zbranca, а также доктора Jan Podoba за их личный вклад в разработку проблемы ЙДЗ в Западной и Центральной Европе.

[вверх] [к оглавлению]

ЛИТЕРАТУРА

1. Hetzel B.S. Iodine Deficiency Disorders (IDD) and their eradication. // Lancet — 1983 — Vol. II. — P. 1126 — 1129.
2. Merke F. History and iconography of endemic goiter and cretinism. — Bern, Hans Huber, 1984. — P. 1 — 339.
3. Burgi H., Supersaxo Z., Selz B. Iodine deficiency diseases in Switzerland one hundred years after Theodor Kocher's survey: A historical review with some new goitre prevalence data. // Acta Endocrinol — 1990 — Vol. 123. — P. 577 — 590.
4. Endemic goitre. Geneva: World health Organization. — 1960 — P. 1 - 489.
5. Kelly F.C., Snedden W.W. Prevalence and geographical distribution of endemic goitre. In Endemic goitre. Geneva: World Health Organization. — 1960 — P. 27 - 234.
6. Delange F., Robertson A., McLoughney E., Gerasimov G. 1998. Elimination of Iodine Deficiency Disorders (IDD) in Central and Eastern Europe, the Commonwealth of Independent States, and the Baltic States. // Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT/ - 1998 - P. 1 — 168.
7. Gutekunst R., Scriba P.C. Goiter and iodine deficiency in Europe. The European Thyroid Association report as updated in 1988. // J. Endocrinol. Invest. - 1989 — Vol. 12. — P. 209 — 220.
8. Hetzel B.S., Pandav C.S. S.O.S. for a billion. The conquest of Iodine Deficiency Disorders. - Dehli, Oxford University Press, 1996 (2nd Ed.). — P. 1 — 466.
9. WHO, UNICEF, and ICCIDD. Indicators for assessing Iodine Deficiency Disorders and their control through salt iodization. // Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT/ - 1994 - P. 1 — 55.
10. WHO, UNICEF, and ICCIDD. Assessment of the Iodine Deficiency Disorders and monitoring their elimination. // Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT/ - 2001 — P. 1 — 107.
11. Delange F., Dunn J.T., Glinoer D.. Iodine Deficiency in Europe. A continuing concern. - New York, Plenum Press — 1993 — P. 1 — 491.
12. Delange F. Iodine deficiency in Europe. // Thyroid International — 1994 — N 3. — P. 1 — 20.
13. Zimmermann M.B., Molinari L., Spehl M., Weidinger-Toth J., Podoba J., Hess S., Delange F. Towards a concensus on reference values for thyroid volume in iodine replete schoolchildren: results of a workshop on interobserver and interequipment variation in sonographic measurement of thyroid volume. // Eur. J. Endocrinol. — 2001 — Vol. 144. — P. 213 — 220.
14. WHO, UNICEF, and ICCIDD. Progress towards the elimination of Iodine Deficiency Disorders (IDD). // Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT/ - 1999 - P. 1 — 33.
15. Laurberg P., Andersen S., Hreidarsson A., Jorgensen T., Knudsen N., Nohr S., Ovesen L., Pedersen I.B., Pedersen K.M., Perrild H., Rasmussen L.B. Iodine intake and thyroid disorders in Denmark. Background for an iodine supplementation programme. In Elimination of Iodine Deficiency Disorders (IDD) in Central and Eastern Europe, the Commonwealth of Independent States, and the Baltic States. F. Delange, A. Robertson, E. McLoughney, G. Gerasimov, editors. // Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT/ - 1998 - P. 31 — 42.
16. Valeix M., Zarebska M., Preziosi P., Galan P., Pelletier B., Hercberg S. Iodine deficiency in France. // Lancet — 1999 — Vol. 353 — P. 1766 — 1767.
17. Smyth P.P.A., Hetherton A.M.T., Smith D.F., Radcliff M., O'Herlihy C. Maternal iodine status and thyroid volume during pregnancy: correlation with neonatal iodine intake // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1997 — Vol. 82 — P. 2840 - 2843.
18. Sandell E.B., Kolthoff I.M. Micro determination of iodine by a catalytic method. - Mikrochemica Acta — 1937 — Vol. 1. — P. 9 — 25.
19. Burgi H.. Iodization of salt and food, technical and legal aspects. In Iodine deficiency in Europe, a contuining concern. F. Delange, J.T. Dunn, and D. Glinoer, editors. - New York: Plenum Press, 1993 — P. 261 — 268.
20. Hampel R., Kuhlberg T., Zollner H., Klinke D., Klein K., Pichmann E.G., Kramer A. Jodmangel in Deutschland — ein "Dauerbrenner"? - Der Kassenartz — 1995 - N 29/30 — P. 33 — 35.
21. Delange F., de Benoist B., Pretell E., Dunn J. Iodine deficiency in the world: where do we stand at the turn of the century. // Thyroid - 2001 — Vol. 11. — P. 437 — 447.
22. Brussaard J.H., Hulshof K.F.A.M., Kistemaker C., Lowik M.R.H. Adequacy of iodine supply in The Netherlands. // Eur. J. Clin. Nutr. — 1997 — Vol. 51 — P. 511 — 515.
23. Delange F., Van Onderbergen A., Shabana W., Vandemeulebroucke E., Vertongen F., Gnat D., Dramaix M.. Silent iodine prophylaxis in Western Europe only partly corrects iodine deficiency: the case of Belgium. // Eur. J. Endocrinol. — 2000 — Vol. 143 — P. 189 — 196.
24. Doufas A.G., Mastorakos G., Chatziioannou S., Tseleni–Balafouta S., Piperingos G., Boukis M.A., Mantzos E., Caraiskos C.S., Mantzos J., Alevizaki M., and Koutras D.A. The predominant form of non-toxic goiter in Greece is now autoimmune thyroiditis. // Eur. J. Endocrinol. — 1999 — Vol. 140. — P. 505 — 511.
25. Mendes, H., and Zagalo-Cardoso, J.A. Endemic goiter in public health (in Portugese). // Acta Med. Portuguesa - 2002 — Vol. 15. — P. 29 — 35.
26. Anonymous. Symposium report: iodine deficiency in Bosnia/Herzegovina, Slovenia, and Croatia. // IDD Newsletter — 2002 — Vol. 14, N 4. — P. 55.
27. Phillips D.I.W. Iodine, milk, and the elimination of endemic goitre in Britain: the story of an accidental public health triumph. // J. Epidemiol. Comm. Hlth. — 1997 — Vol. 51. — P. 391 — 393.
28. Pfannenstiel P.. Direct and indirect costs caused by continuous iodine deficiency. In Thyroid disorders associated with iodine deficiency and excess. R. Hall, and J. Kobberling, editors. - New York, Raven Press, 1985 — P. 447 — 453.
29. Mannar M.G.V. Control of iodine deficiency disorders by iodisation of salt: strategy for developing countries. In The prevention and control of iodine deficiency disorders. B.S. Hetzel, J.T. Dunn, and J.B. Stanbury, editors. - Amsterdam, Elsevier publ. — 1987 — P. 111 — 126.
30. Thilly C.H., Vanderpas J.B., Bebe N., Ntambue K., Contempre B., Swennen B., Moreno-Reyes R., Bourdoux P., Delange F. Iodine deficiency, other trace elements and goitrogenic factors in the etiopathogeny of iodine deficiency disorders (IDD). // Biol. Trace Elem. Res. — 1992 — Vol. 32 — P. 229 — 243.
31. Delange F. Iodine nutrition and risk of thyroid irradiation from nuclear accidents. In Iodine prophylaxis following nuclear accidents. E. Rubery, and E. Smales, editors. - Pergamon Press publ., 1990 — P. 45–53.
32. Ermans A.M. Dietary iodine supply and radioiodine uptake: the case for generalized iodine prophylaxis. In Iodine deficiency in Europe. A continuing concern. F. Delange, J.T. Dunn, and D. Glinoer, editors. - New York, Plenum Press publ., 1993 — P. 237–242.
33. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. // Endocr. Rev. 1997. — Vol. 18. — P. 404 — 433.
34. Glinoer D., Lemone M., Bourdoux P., de Nayer P., Delange F., Kinthaert J., Lejeune B. Partial reversibility during late postpartum of thyroid abnormalities associated with pregnancy. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1992 — Vol. 74. — P. 453–457.
35. Glinoer D., de Nayer P., Delange F., Toppet V., Spehl M., Grun J.P., Kinthaert J., and Lejeune B. 1995. A randomized trial for the treatment of excessive thyroid stimulation in pregnancy: maternal and neonatal effects. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — Vol. 80. — P. 258 — 269.
36. Berghout A., Endert E., Ross A., Hogerzell H.V., Smits N.J., Wiersinga W.H. Thyroid function and thyroid size in normal pregnant women living in an iodine replete area. // Clin. Endocrinol. — 1994 — Vol. 41. — P. 375 — 379.
37. Aghini-Lombardi F., Antonangeli L., Martino E., Vitti P., Maccherini D., Leoli F., Rago T., Grasso L., Valeriano R., Balestrieri A., Pinchera A. The spectrum of thyroid disorders in an iodine-deficient community: the Pescoporgano survey. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999 — Vol. 84. — P. 561–566.
38. Vanderpump M.P.J., Tunbridge W.M.G., French J.M., Appeton D., Bates D., Clark F., Evants J.G., Hasan D.M., Rodgers H., Tunbridge F., Young E.T.. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty year follow-up of the Wickham Survey. // Clin. Endocrinol. — 1995 — Vol. 43. — P. 55–68.
39. Szabolcs I., Podoba J., Feldkamp J., Dohan O., Farkas I., Sajgo M., Takats K.I., Goth M., Kovacs L., Kressinszky K., Hnilica P., Szilagyi G. Comparative screening for thyroid disorders in old age in areas of iodine deficiency, long-term iodine prophylaxis and abundant iodine intake. // Clin. Endocrinol. — 1997 — Vol. 47. — P. 87–92.
40. Delange F., Ermans A.M. Le metabolisme de l'iode a la puberte. // Rev. Fr. Etud. Clin. Biol. — 1967 — Vol. 12. — P. 815–821.
41. Delange F. Iodine deficiency as a cause of brain damage. // Postgrad. Med. J. — 2001 — Vol. 77. — P. 217 — 220.
42. Delange F. Neonatal screening for congenital hypothyroidism: results and perspectives. // Horm. Res. — 1997 — Vol. 48. — P. 51 — 61.
43. Delange F., Bourdoux P., Ketelbant-Balasse P., Van Humskerken A., Glinoer D., Ermans A.M. Transient primary hypothyroidism in the newborn. In Congenital Hypothyroidism. J.H. Dussault, and P. Walker, editors. - New York, M. Dekker, 1983 — P. 275 — 301.
44. Delange F., Dalhem A., Bourdoux P., Lagasse R., Glinoer D., Fisher D.A., Walfish P.G., Ermans A.M. Increased risk of primary hypothyroidism in preterm infants. // J. Pediatr. — 1984 — Vol. 105 — P. 462 — 469.
45. Delange F. The disorders induced by iodine deficiency. // Thyroid — 1994 — Vol. 4. — P. 107 — 128.
46. Delange F. Screening for congenital hypothyroidism used as an indicator of IDD control. // Thyroid — 1998 — Vol. 8. — P. 1185 — 1192.
47. Delange F., Lecomte P. Iodine supplementation: benefits outweigh risks. // Drug Safety — 2000 — Vol. 22. — P. 89 — 95.
48. Braverman L.E. Adequate iodine intake-the good far outweights the bad. // Eur. J. Endocrinol. — 1998 — Vol. 139. — P. 14 — 15.
49. Szybinski Z., Delange F., Lewinski A., Podoba J., Rybakowa M., Wasik R., Szewczyk L., Huszno B., Golkowski F., Przybylik-Mazurek E., Karbownik M., Zak T., Pantoflinski J., Trofimiuk M., Kinalska I. A programme of iodine supplementation using exclusively iodised household salt is efficient. The case of Poland. // Eur. J. Endocrinol. — 2001 — Vol. 144 — P. 331 — 338.
50. Burgi H., Kohler M., Morselli B. Thyrotoxicosis incidence in Switzerland and benefit of improved iodine supply. // Lancet — 1998 — Vol. 352 — P. 1034.
51. Burgi H., Schaffner T., Seiler J.P. The toxicology of iodate: a review of the literature. // Thyroid — 2001 — Vol. 11. — P. 449 — 456.
52. Erdogan G., Erdogan M.F., Emral R., Bastemir M., Haznedoroglu D., Ustundag M., Kose R., Kamel N., Genc Y. Iodine status and goitre prevalence in Turkey before mandatory iodinisation. // J. Endocrinol. Invest. - 2002 — Vol. 25. — P. 224 — 228.
53. Anonymous. Iodized water to eliminate iodine deficiency. // IDD Newsletter — 1997 — Vol. 13 — P. 33 — 39.
54. Marchal P., Lognone V., Fuselier M., Bonabeze E., Brault D., Blondel J.M., Franc M., Ninane L., Schwartz D., Menager M., Delange F., Aquaron R. ANIS: Algae NaturallyIodized Salt. Feasibility of using seaweeds to combat the iodine deficiency. In 8th World Salt Symposium. R.M. Geertman, editor. - Rotterdam: Elsevier Publ., 2000 — P. 1015 — 1020.
55. Glinoer D., Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal and neonatal hypothyroxinemia on the progeny. // Thyroid — 2000 — Vol. 10. — P. 871 — 887.
56. Delange F., Benker G., Caron P., Eber O., Ott W., Peter F., Podoba J., Simescu M., Szybinski Z., Vertongen F., Vitti P., Wiersinga W., Zamrazil V. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standardization of values for assessment of iodine deficiency. // Eur. J. Endocrinol. — 1997 — Vol. 136. — P. 180 — 187.
57. Tahirovic H., Toromanovic A., Hadzibegic N., Stimljanin D., Konjevic R., Budimic Z., Cengic H., Roncevic Z., Denjo E., Huskic J., Hadzimujic I., Moro D., Ivankovic A., Dodik N., Hasanbegovic S. Assessment of the current status of iodine prophylaxis in Bosnia and Herzegovina Federation. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. — 2001 — Vol. 14. — P. 1139 — 1144.
58. Ivanova I., Lozanov B., Timcheva Z., Vukov M., Boeva B. Urinary iodine in IDD monitoring in Bulgaria. In 8th World Salt Symposium. R.M. Geertman, editor. — Amsterdam, Elsevier. — 2000 — P. 1249 — 1250.
59. Lozanov B. Control of iodine deficiency in Bulgaria towards the 21st. century (Abstract). - Endocrinologia (Sofia) — 2001 — Vol. 6. — P. 41 — 42.
60. Kusic Z., Dakovic N., Kaic-Rak A., Karner I., Lechpammer S., Simuncic E.M., Petrovic I., Ronoevic S., Smoje J., Stanicic A., Valent I., Delange F. Current status of endemic goiter in Croatia: the result of a nationwide study. // J. Endocrinol. Invest. — 1996 — Vol. 19. — P. 210 — 214.
61. Antonic K., Brkic I., Kaic-Rak A., Katalenic M., Ljubicic M., Kusic Z., Mesaros-Kanjski A., Petrovic I., Petrovic Z., Sarnavska V. Public health significance of iodine deficiency disorders in Croatia. Results of the 1997–99 eradication program. — Zagreb, Croatia National Institute of Public Health - 2000 — P. 1 — 30.
62. Zamrazil V. Iodine deficiency (Abstract). In Abstracts of the 1st EFES Regional Polish-Slovak-Czech-Hungarian Postgraduate course in clinical endocrinology. - Polanczyk, Poland, 2000.
63. Pedersen K.M., Laurberg P., Nohr S., Jorgensen A., Andersen S. Iodine in drinking water varies by more than 100-fold in Denmark. Importance for iodine content of infant formulas. // Eur. J. Endocrinol. — 1999 — Vol. 140. — P. 400 — 403.
64. Munkner T. Urinary excretion of 127-iodine in the Danish population. Scan. J. Clin. Lab. Invest. — 1969 — Vol. 110 (Suppl.) — P. 134 — 139.
65. Nygaard B., Gideon P., Petersen H.D., Jespersen N., Solling K., Veje A. Thyroid volume and morphology and urinary iodine excretion in a Danish municipality. // Acta Endocrinol. — 1993 — Vol. 129. — P. 505 — 510.
66. Knudsen N., Perrild H., Christiansen E., Rasmussen S., Petersen H.D., Jorgensen T. Thyroid structure and size and two-year follow-up of solitary cold nodules in an unselected population with borderline iodine deficiency. // Eur. J. Endocrinol. — 2000 — Vol. 142 — P. 224 — 230.
67. Knudsen N., Jorgensen T., Rasmussen S., Christiansen E., Perrild H. The prevalence of thyroid dysfunction in a population with borderline iodine deficiency. // Clin. Endocrinol. — 1999 — Vol. 51. — P. 361 — 367.
68. Nohr S.B., Laurberg P., Borlum K.G., Pedersen K.M., Johannesen P.L., Damm P., Fuglsang E., Johansen A. Iodine status in neonates in Denmark: regional variations and dependency on maternal iodine supplementation. // Acta Paediatr. — 1994 — Vol. 83 — P. 578 — 582.
69. Pedersen K.M., Laurberg P., Iversen E., Knudsen P.R., Gregersen H.E., Rasmussen O.S., Larsen K.R., Eriksen G.M., Johannesen P.L. Amelioration of some pregnancy-associated variations in thyroid function by iodine supplementation. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1993 — Vol. 77. — P. 1078 — 1083.
70. Laurberg P., Pedersen K.M., Hreidarsson A., Sigfusson N., Versen E.I., Knudsen P.R. Iodine intake and the pattern of thyroid disorders: a comparative epidemiological study of thyroid abnormalities in the elderly in Iceland and in Jutland, Denmark. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1998 — Vol. 83. — P. 765 — 769.
71. Meng W., Schindler A. Iodine supply in Germany. In Elimination of Iodine Deficiency Disorders (IDD) in Central and Eastern Europe, the Commonwealth of the Independent States, and the Baltic States. F. Delange, A. Robertson, E. McLoughney, and G. Gerasimov, editors. // Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT/ - 1998 - P. 21 — 30.
72. Hampel R., Beyersdorf-Radeck B., Below H., Demuth M., Seelig K. Urinary iodine excretion in German school children within normal range (Absract). In The thyroid and brain. Merck European Thyroid Symposium. — Sevilla, 2002.
73. Pinchera A., Salvatore G., Faglia G., Vigneri R. Carenza iodica e gozzo endemico in Italia. — Milano, Mediserve. - 1995 — P. 1 — 124 pp.
74. Costante G., Grasso L., Ludovico O., Marasco M.F., Nocera M., Schifino E., Rivalta L., Capula C., Chiarella R., Filetti S., Parlato G. The statistical analysis of neonatal TSH results from congenital hypothyroidism screening programs provides a useful tool for the characterization of moderate iodine deficiency regions. // J. Endocrinol. Invest. — 1997 — Vol. 20. — P. 251 — 256.
75. Rapa A., Marinello D., Chiorboli E., Sacco F., Bona G. Iodine deficiency in Italy. Italian study group on urinary iodine of SIEDP. // Lancet - 1999 — Vol. 354 — P. 596 — 597.
76. Karanfilski B., Bogdanova V., Vaskova O., Loparska S., Ristevska S.M., Shestakov G. Iodine deficiency in the F.Y. Republic of Macedonia. - Skopje: University Sts. Cyril and Methodius. — 1998 - P. 1 — 120.
77. Wiersinga W.H., Podoba J., Srbecky M., Vessem M.V., Beeren H.C.V., Schiphorst M. // A survey of iodine intake and thyroid volume in Dutch schoolchildren: reference values in an iodine-sufficient area and the effect of puberty. // Eur. J. Endocrinol. — 2001 — Vol. 144. — P. 595 — 611.
78. Institute of Medicine, Academy of Sciences, U.S.A. Dietary reference intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. - Washington, National Academy Press. — 2001 — P. 1 — 773.
79. Delange F., Wolff P., Gnat D., Dramaix M., Pilchen P., Vertongen F. Iodine deficiency during infancy and early childhood in Belgium: does it pose a risk to brain development? // Eur. J. Ped. — 2001 — Vol. 160. — P. 251 — 254.
80. Ciardelli R., Haumont D., Gnat D., Vertongen F., Delange F. The nutritional iodine supply of Belgian neonates is still insufficient. // Eur. J. Ped. — 2002 (in press).
81. Delange F., Heidemann P., Bourdoux P., Larsson A., Vigneri R., Klett M., Beckers C., Stubbe P. Regional variations of iodine nutrition and thyroid function during the neonatal period in Europe. // Biol. Neonate. — 1986 — Vol. 49. — P. 322 — 330.
82. Semba R.D., Delange F. Iodine in human milk: perspectives for human health. // Nutrition Rev. — 2001 — Vol. 59. — P. 269 — 278.

[вверх] [к оглавлению]