| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Узловой зобЕ.А. Трошина "Узловой зоб" (УЗ) - это собирательное клиническое понятие, которое не совпадает с одноименным морфологическим определением. Под термином "узел" в клинической практике подразумевается образование в щитовидной железе (ЩЖ) любого размера, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно, либо при помощи любого визуализирующего исследования (УЗИ). Различают следующие морфологические формы узловых заболеваний щитовидной железы: узловой коллоидный пролиферирующий зоб, доброкачественные опухоли, злокачественные опухоли. Классификация узловых форм заболеваний щитовидной железы представлена ниже. [вверх] [к оглавлению] Узловые формы заболеваний щитовидной железы классификация ВОЗ (1988 г)
Целесообразно выделять УЗ как клиническое состояние, при котором у пациента в проекции ЩЖ пальпируется "узел". Как правило, величина пальпируемого "узла" превышает 1,0 см. С помощью высокочастотного датчика (7,5 или 10 мГц) при УЗИ можно выявлять и "узлы" меньших размеров (непальпируемые). Такие образования клинического значения не имеют. На этапе клинического обследования больного необходимо:
Тактика лечения пациентов с УЗ зависит от результатов решения этих задач. Наличие любого узлового образования в ЩЖ должно быть расценено с точки зрения онкологической настороженности. И, если многие лабораторные и инструментальные методы обследования могут быть высокоинформативны при наличии "пальпируемых узлов", то в случае "узлов" небольших размеров (до 1,0 см в диаметре), проведение дифференциальной диагностики и трактовка клинического диагноза бывают весьма затруднительными. Приступая к характеристике методов диагностики и освещая вопросы лечения узлового коллоидного пролиферирующего зоба и опухолей щитовидной железы, остановимся на некоторых терминологических пояснениях (таблица 1). Таблица 1. Терминология
[вверх] [к оглавлению] ЖАЛОБЫЧаще всего больные с УЗ не предъявляют никаких жалоб, а те которые имеют место, обычно носят неспецифический характер. Иногда больной отмечает, что более узким стал воротничок рубашки, появляется чувство "комка в горле". Жалобы на одышку, которая может усиливаться при повороте головы, дисфагию, чувство давления в области шеи - как правило, предъявляют пациенты с загрудинно расположенным УЗ или с "узлами" больших размеров. [вверх] [к оглавлению] АНАМНЕЗПри сборе анамнеза у пациента с узловым образованием ЩЖ (как с пальпируемым, так и с непальпируемым) следует учитывать наличие УЗ у родственников, предшествующее облучение головы и шеи, проживание в условиях природного йодного дефицита. Важное значение имеет факт быстрого роста (или появления) "узла", который, нередко, может отмечать сам пациент. [вверх] [к оглавлению] ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯНепальпируемые " узлы" (до 1,0 см в диаметре)При осмотре шеи и пальпации ЩЖ патологических изменений не обнаруживается. Данные "узлы", как правило, являются случайной находкой при УЗИ. Узловые образования небольших размеров (от 1,0 до 3,0 см в диаметре)Визуально шея больного - не изменена, при пальпации может быть обнаружено либо солитарное узловое образование в ЩЖ или несколько "узлов". Пальпаторно оценивается болезненность или безболезненность "узла", его консистенция, смещаемость. В обязательном порядке пальпаторно должны быть исследованы лимфатические узлы шеи. Загрудинный узловой зоб и "узлы" больших размеров (более 3,0 cм в диаметре)У таких больных может отмечаться деформация шеи, а иногда (за счет компрессионного синдрома) - набухание шейных вен. Пальпаторно определяются узловые образования, иногда слегка болезненные за счет перерастяжения капсулы ЩЖ. В том случае, когда у пациента пальпаторно выявляется узловое образование в щитовидной железе, для постановки диагноза врач–эндокринолог использует ряд основных и дополнительных методов исследования (таблица 2). Таблица 2.
[вверх] [к оглавлению] ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯУЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫОптимальными для исследования ЩЖ являются датчики с частотой 7,5 Мгц и 10 Мгц. В настоящее время используется цветное доплеровское картирование, что позволяет визуализировать мелкие сосуды в ЩЖ. Показанием для проведения УЗИ является обнаружение "узла" в ЩЖ при пальпации. Протокол УЗИ должен отражать ответы на следующие вопросы:
Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать "клинического диагноза". Метод УЗИ имеет свои ограничения и с помощью него невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ. Однако, можно выявить косвенные признаки того или иного заболевания, которые помогут клиницисту проводить диагностический поиск более обоснованно. Такие признаки суммированы в таблице 3. Таблица 3.
ТОНКОИГОЛЬНАЯ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯТонкоигольная пункционная биопсия ЩЖ позволяет дать прямую оценку структурных изменений тироидной ткани. Задачами метода являются:
Правомочен принцип: все новообразования ЩЖ, которые можно пропунктировать, должны быть подвергнуты этой процедуре. Однако, в определенных случаях, даже при выполнении пункционной биопсии под УЗ-контролем, могут возникать определенные сложности, связанные с малым размером "узлов". Тогда оправдана активно-выжидательная тактика ведения больного. Цитологическая диагностика патологического процесса в ЩЖ базируется на совокупности определенных признаков. На результативность метода пункционной биопсии влияют следующие факторы:
Отличительной и основной особенностью истинного узлового зоба является наличие капсулы. Для узлового зоба характерны также различные изменения регрессивного характера, а именно: кровоизлияния, кистозная дегенерация "узла", кальцинирование стромы или капсулы "узла". При проведении пункционной биопсии при узловом зобе получают, как правило, коллоид и тиреоциты. Соотношение этих компонентов характеризует тип зоба: в том случае, если преобладает коллоид, то это коллоидный зоб, а при наличии большого количества тиреоцитов - пролиферирующий коллоидный зоб. Но, иногда даже при выполнении всех перечисленных условий, в случае подозрения на наличие злокачественной опухоли на основании анамнестических и клинических данных, следует независимо от результатов цитологического исследования и размеров "узла", добиваться гистологического уточнения диагноза путем его профилактической резекции. При наличии двух и более клинических симптомов из нижеперечисленных, показано оперативное лечение независимо от результатов дальнейших лабораторно-инструментальных обследований, поскольку риск рака ЩЖ у таких больных очень высокий.
Принципиально отметить, что цитологическое исследовании пунктата узлового образования щитовидной железы не позволяет надежно дифференцировать доброкачественную опухоль - фолликулярную аденому от высокодифференцированного рака щитовидной железы. Это обстоятельство определяет лечебную тактику при фолликулярной аденоме – всем больным показано оперативное лечение. РАДИОИЗОТОПНОЕ СКАНИРОВАНИЕДанный метод позволяет исключить с высокой долей вероятности рак щитовидной железы только в 10% всех "узлов", которые в функциональном отношении являются активными ("горячими"). Что касается 90% остальных "узлов" ("теплых" и "холодных"), то с помощью метода изотопного сканирования невозможно сделать какого либо определенного заключения об их морфологических свойствах. Частота встречаемости злокачественной опухоли в этих "узлах" достигает 5-8%. Метод изотопного сканирования может быть полезен у больных УЗ с подавленным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и подозрением на тиреотоксикоз. В этом случае нередко диагностируется автономно функционирующий "узел", который на сканограмме чаще всего проявляется как "горячий". Учитывая повышенный риск формирования функциональных автономий щитовидной железы, в том числе немых (компенсированных, протекающих на фоне эутиреоза), при длительном пребывании в регионе йодного дефицита, всем пациентам с узловыми образованьями в возрасте старше 45 лет показана сцинтиграфия щитовидной железы. Наиболее часто функциональные автономии развиваются при многоузловом зобе. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ ПИЩЕВОДА БАРИЕМДанное исследование позволяет выявить сужения или смещения трахеи и пищевода у больного узловым зобом, а также диагностировать загрудинный зоб. Показаниями к проведению рентгенологического исследования грудной клетки с контрастированием пищевода барием при узловом зобе являются:
ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ТТГ И ТИРОИДНЫХ ГОРМОНОВ В КРОВИИсследование уровня ТТГ показано тем больным УЗ, у которых имеются симптомы пониженной или повышенной функции ЩЖ, а также при проведении консервативного лечения узлового зоба препаратами тиреоидных гормонов в целях контроля адекватности терапии. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ КАЛЬЦИТОНИНА В КРОВИУ больных, имеющих случаи медуллярного рака ЩЖ в семье (в том числе в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазии 2-го типа), целесообразно определение либо базального, либо стимулированного пентагастрином уровня кальцитонина в крови. Во всех остальных случаях, определение кальцитонина не показано. Тем не менее, ряд авторов рекомендует тотальное скрининговое исследование уровня кальцитонина у пациентов с узловым зобом. Серьезными аргументами против такого подхода является редкость медуллярного рака щитовидной железы (при скрининге практически 11.000 пациентов с узловым зобом медуллярная карцинома была выявлена у 45 человек) и относительная дороговизна этого исследования. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ТИРОГЛОБУЛИНАПовышенное содержание тиреоглобулина в крови свойственно многим заболеваниям щитовидной железы, в первую очередь, протекающих с тиреотоксикозом. Его выявляют и на протяжении 2-3 недель после пункционной биопсии, а также в течение 1-2 месяцев после операции на щитовидной железе. Концентрация тиреоглобулина не является дифференциальным маркером доброкачественных или злокачественных опухолей. Данный показатель имеет принципиальное диагностическое значение после операции по поводу дифференцированного рака ЩЖ: при прогрессировании заболевания, после нерадикальной операции, рецидиве и метастазировании, содержание тиреоглобулина в крови повышается. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫОсновной задачей эндокринолога является проведение дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы. Для этого могут быть использованы практически все вышеуказанные методы исследования. Еще раз подчеркнем, что основное значение в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы имеет пункционная биопсия под контролем УЗИ. Пункционная биопсия показана при всех узловых образованьях, которые превышают в диаметре 1 см. Образования меньшего размера клинического значения не имеют, пункционная биопсия при них не показана. Ниже мы приводим наиболее характерные признаки, как клинические, так и инструментально-лабораторные, по которым можно судить о предполагаемой морфологической природе узлового образования у пациента. Дифференцировать следует между собой заболевания, представленные в таблицах 3, 4, 5. Таблица 3.
Таблица 4.
Таблица 5.
[вверх] [к оглавлению] УЗЛОВОЙ ЗОБ: ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯКонсервативное лечение показано только при цитологически доказанном узловом коллоидном зобе. Любые опухолевые образования требую оперативного лечения. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И/ИЛИ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕКонсервативное лечение оправдано при наличии у больного коллоидного узлового в разной степени пролиферирующего зоба (по данным пункционной биопсии) небольших размеров (не более 3 см). ПОКАЗАНИЯ К НАЧАЛУ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ:
ПОКАЗАНИЯ К ПРОДОЛЖЕНИЮ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И/ИЛИ НАБЛЮДЕНИЯ:
Проводится терапия препаратами тиреоидных гормонов (прежде всего, левотироксином, например, в виде препарата "Эутирокс"). Начиная лечение, следует учитывать возраст больного, наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, функциональную активность "узлов" ЩЖ. Чаще всего, функция ЩЖ у больного с узловым коллоидным зобом не изменена. Назначая такому пациенту левотироксин, мы преследуем определенную цель: предотвратить или замедлить дальнейший рост "узла". Для лечения требуется адекватная доза препарата. Обычно, это около 75 - 100 мкг в день левотироксина. Именно такая доза позволяет добиться снижения уровня ТТГ, что необходимо, поскольку ТТГ является, во-первых, непосредственным стимулятором роста тиреоцитов, а во-вторых, служит стимулятором различных местных автономных факторов роста тиреоцитов. Уровень ТТГ должен находиться во время лечения на нижней границе нормы, что необходимо проконтролировать через 2 – 3 месяца от начала терапии. При отсутствии желаемого эффекта, дозу препарата необходимо увеличить. Назначение левотироксина в дозах 12,5 – 25 – 50 мкг в день при узловом коллоидном пролиферирующем зобе, в большинстве случаев, не имеет смысла и может быть использовано только как начальный этап лечения, после чего дозу препарата, под контролем уровня ТТГ, необходимо увеличить до полной супрессионной. Очевидно, что если уровень ТТГ исходно относительно низкий, то в назначении левотироксина особого смысла нет. Лечение должно продолжаться в течение 6-12 месяцев, а размеры "узла" оцениваются при помощи УЗИ. В том случае, если на фоне лечения отмечается дальнейший рост "узла", то лечение прекращается, проводится повторная пункционная биопсия и решается вопрос о хирургическом лечении. Поскольку в патогенезе узлового коллоидного зоба принципиальное значение имеет дефицит йода в окружающей среде, в комплексной терапии этого заболевания хорошо себя зарекомендовали препараты калия йодида. Здесь следует отметить, что большая часть территории России является регионом умеренной йодной эндемии, что определяет высокую распространенность йоддефицитных тиреопатий, в первую очередь диффузного эутиреоидного и коллоидного зоба. У молодых пациентов методом выбора консервативной терапии узлового коллоидного зоба является сочетанное назначение препаратов левотироксина (например, "Эутирокс") с препаратами калия (например, "Йодид-100" и "Йодид-200"). Как уже указывалось, левотироксин назначается в супрессионной дозе (порядка 100 мкг в сутки); лечебная доза калия йодида при эндемическом и коллоидном зобе составляет около 200 мкг в сутки. Весьма удобно использовать комбинированные препараты левотироксина и калия йодида. Среди них хорошо себя зарекомендовал препарат "Йодтирокс", содержащий в одной таблетке 100 мкг левотироксина и 100 мкг калия йодида. С особой осторожностью препараты йода назначаются пациентам после 45 лет. Если такая терапия и планируется, предварительно обязательно проведение сцинтиграфии щитовидной железы, для исключения функциональной автономии узлового образования. У пациентов преклонного возраста при наличии эутиреоза и отсутствии данных за опухоль щитовидной железы, допустимо активное наблюдение, без назначения каких либо препаратов. [вверх] [к оглавлению] ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МНОГОУЗЛОВЫМ ЗОБОМПри наличии у пациента многоузлового зоба, прежде всего, необходимо надежно исключить у него наличие функциональной автономии щитовидной железы, проведя ему сцинтиграфию. Терапия левотироксином рекомендована тем больным, у которых базальный уровень ТТГ составляет не ниже 0,5-1,0 мЕД/мл. Если на фоне лечения происходит уменьшение размеров зоба или как минимум стабилизация его роста, то лечение тироксином продолжают, периодически контролируя уровень ТТГ. Если на фоне лечения происходит дальнейшее снижение уровня ТТГ, то это может свидетельствовать либо о развитии функциональной автономии железы, либо о передозировке тироксина. В этом случае, лечение следует прервать на 2 месяца и вновь исследовать уровень ТТГ. Если уровень ТТГ останется пониженным, то тироксин более назначать не нужно. Следует более детально обследовать больного, включая пункционную биопсию ЩЖ, для решения вопроса о хирургическом лечении. Такую же тактику целесообразно избрать и при продолжении роста "узла" на фоне лечения тироксином. Учитывая большую вероятность наличия функциональной автономии при многоузловом зобе, чем при солитарном образовании, к йодсодержащим препаратам в первом случае нужно относиться с особой осторожностью. ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СУПРЕССИОННОЙ ТЕРАПИИ ЛЕВОТИРОКСИНОМВышеуказанные дозы левотироксина, не должны быть абсолютным постулатом для лечения всех без исключения больных. Так, перед назначением левотироксина пациентам пожилого возраста с УЗ в обязательном порядке необходимо провести ЭКГ-исследование. Назначать левотироксин пожилым больным с УЗ следует с большой осторожностью. Таким пациентам противопоказаны препараты содержание трийодтиронин (лиотиронин). Начинать лечение левотироксином следует с очень низких доз (12,5 мкг в день), а повышение дозы препарата проводить под строгим контролем ТТГ и ЭКГ. В случае возникшей отрицательной динамики на ЭКГ, лечение тироксином следует прекратить и проводить наблюдение за больным в динамике, повторяя УЗИ ЩЖ не реже 1 раза в 0,5 года. У пожилых больных оправдано комбинация левотироксина с селективными бета-адреноблокаторами, обладающими отрицательным хроно- и инотропным действием и уменьшающих потребность миокарда в кислороде. Больные с выраженной тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы и УЗ подлежат только динамическому наблюдению с повтором УЗИ ЩЖ, а при необходимости и пункционной биопсии. [вверх] [к оглавлению] МНОГОУЗЛОВОЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБМногоузловой токсический зоб чаще всего встречается у пожилых больных, проживающих в условиях природного йодного дефицита, и нередко приводит у них к декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний. Тактика обследования больного аналогична той, которая используется при эутироидном узловом зобе и включает в себя: осмотр, пальпацию ЩЖ, УЗИ, пункционную биопсию, определение ТТГ и радиоизотопное сканирование ЩЖ. Методы лечения - хирургический или радиойодтерапия. У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией методом выбора является терапия радиоактивным йодом. [вверх] [к оглавлению] УЗ НА ФОНЕ АУТОИММУННОГО ТИРОИДИТА (АИТ)Диагноз "хронический аутоиммунный тироидит с узлообразованием", который нередко выставляется больным с АИТ и "узлами" в ЩЖ, является некорректным. На фоне АИТ может иметь место любое узловое образование, морфологическую характеристику которого следует уточнять при проведении пункционной биопсии "узла". Тактика лечения и наблюдения является аналогичной той, которая проводится при узловом зобе. Препараты тироидных гормонов назначаются в эутироидной и гипотироидной фазах АИТ. Диагноз формулируется как: "хронический аутоимунный тироидит. УЗ". В том случае, если при цитологическом исследовании пунктата, полученного из "узла" описывается картина типичная для АИТ, то и диагноз будет "хронический аутоимунный тироидит", а те уплотнения ЩЖ, которые пальпаторно и при УЗИ были расценены как "узлы" не являются таковыми, а представляют собой гипертрофированные участки тиреоидной ткани. [вверх] [к оглавлению] НЕПАЛЬПИРУЕМЫЕ УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯНепальпируемые "узлы" ЩЖ представляют для врачей немалый интерес. Спорным до настоящего времени остается вопрос о трактовке диагноза и методах лечения. Диагноз "узловой зоб" правомочен в том случае, если при УЗИ четко определяются соответствующие признаки "узла", то есть образование определенной эхогенности и структуры, имеющее капсулу. Точность оценки ультразвуковых признаков самым прямым образом зависит от квалификации врача, выполняющего исследование и разрешающей способности УЗ-аппарата. Учитывая, что максимальный размер нормального фолликула ЩЖ может составлять 300 мкм, трактовать "образование" диаметром 1-2 мм как "узел" неправомочно и, тем более, не следует назначать таким пациентам лечение препаратами тиреоидных гормонов. В таких случаях, только при наличии у больного факторов риска рака щитовидной железы, есть необходимость в постановке клинического диагноза "узловой зоб" и в проведении дальнейшего лечения и наблюдения. В том случае, когда очаг измененной эхогенности малых размеров в ткани щитовидной железы не имеет четкой капсулы, его расценивают как "фокальное изменение" ткани ЩЖ [вверх] [к оглавлению] ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ УЗЛОВОГО ЗОБА
[вверх] [к оглавлению] ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА УЗЛОВОГО (МНОГОУЗЛОВОГО) ЗОБА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИУ значительной части больных, которым была проведена двухсторонняя субтотальная резекция ЩЖ, развивается гипотиреоз, и они в дальнейшем нуждаются в заместительной терапии левотироксином. Для профилактики узлового коллоидного пролиферирующего зоба используются препараты калия йодида (например, "Йодид-200"), как правило, в сочетании с препаратми левотироксина (например, "Эутирокс") или в виде комплексных препаратов йодида и левотироксина ("Йодтирокс"). [вверх] [к оглавлению] ЛИТЕРАТУРА
[вверх] [к оглавлению] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
