Что вы хотели бы знать о йоддефицитных заболеваниях

ИНФОРМАЦИЯ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ
ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ

Г.А. ГЕРАСИМОВ Региональный координатор Международного совета по контролю за йоддефицитными заболеваниями по странам Восточной Европы и Центральной Азии, главный научный сотрудник Эндокринологического научного центра РАМН, доктор медицинских наук, профессорggerasimov@unisef.org
Ф.А. ДЖАТДОЕВА научный сотрудник Федерального НИИ медицинских проблем формирования здоровья Минздрава России.
Рекомендовано Федеральным НИИ медицинских проблем формирования здоровья Минздрава России в качестве информационного пособия для медицинских работников.
Выход в свет данного пособия стал возможен благодаря финансовой и организационной помощи Представительства Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) в Российской Федерации

ПРЕДИСЛОВИЕ

Профилактика заболеваний и укрепление здоровья населения являются приоритетными направлениями развития отечественной системы здравоохранения. Эти подходы предоставляют возможность осуществлять контрольза состоянием здоровья как всего населения в целом, так и отдельных наиболее уязвимых его групп, и управлять факторами, влияющими на его формирование.

С учетом положительного, в том числе международного, опыта сегодня можно определить несколько ключевых направлений деятельности по укреплению здоровья:

• разработка государственной социальной политики, направленной на увеличение потенциала здоровья, и ее законодательное закрепление;
• вовлечение всех социальных секторов в работу по формированию здоровья, расширение межсекторального сотрудничества и совершенствование системы и инфраструктуры укрепления здоровья и медико-социальной профилактики, в том числе на местном (коммунальном) уровне;
• активное вовлечение самого населения в программы укрепления здоровья разного уровня, предусматривающие развитие и совершенствование индивидуальных умений и навыков здорового образа жизни и профилактики заболеваний;
• создание окружающей среды, обеспечивающей поддержание здоровья человека;
• реальное усиление профилактической направленности системы здравоохранения, обеспечение подготовки медицинских работников по вопросам укрепления здоровья и медицинской профилактики;
• совершенствование системы информационного обеспечения и мониторирования показателей здоровья населения,
• усиление роли научных исследований в разработке, сопровождении и оценке эффективности демонстрационных проектов укрепления здоровья и использовании наиболее успешных моделей на территориях;
• расширение международного сотрудничества в области укрепления здоровья и формирования здорового образа жизни.

Здоровый образ жизни - очень емкое понятие, включающее в себя разнообразные виды деятельности, необходимые для поддержания здоровья, физической и интеллектуальной активности человека в любом возрасте.По сути дела, здоровый образ жизни является моделью поведения, обеспечивающего приемлемый уровень здоровья в конкретных условиях жизнедеятельности человека,

Поскольку основные факторы, определяющие состояние здоровья населения, связаны с образом жизни и поведением самого человека, необходима реализация всесторонних усилии по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, направленных на формирование и поддержку стремления людей к позитивным изменениям в их образе жизни. Это в первую очередь относится к такому важнейшему компоненту, каким является питание.

Правильные пищевые привычки, выступая в качестве одного из основных поведенческих факторов, определяющих здоровье, должны стать неотъемлемой частью здорового образа жизни. Рациональное питание, как основа профилактики многих патологических состояний, обеспечивает поддержание и стимулирование деятельности функциональных физиологических систем организма, минимизируя влияние отрицательных факторов риска. Например, ограничение потребления поваренной соли, животных жиров и холестерина способствует улучшению состояния сердечно-сосудистой системы, снижая риск развития артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и других хронических неинфекционных заболеваний, которые стали основной причиной смертности населения во всех экономически развитых странах мира.

В рациональном, здоровом питании очень многое зависит от достаточного и сбалансированного потребления незаменимых пищевых веществ, также называемых микронутриентами (витаминов, микроэлементов, минералов, эссенциальных жирных кислот и незаменимых аминокислот). В отличие от макрокомпонентов пищи (белков, жиров, углеводов) недостаток потребления микронутриентов может не приводить к ярко выраженным проявлениям, с которым мы связываем понятие "голод". Однако его последствия часто не менее плачевны, чем голода явного. Поэтому недостаток этих пищевых веществ часто называют "скрытым" голодом.

Одним из наиболее типичных примеров недостатка микронутриентов является дефицит йода, проявляющийся целым спектром йоддефицитных заболеваний. Именно этой проблеме посвящена предлагаемая Вам брошюра. В ней дается описание этого важнейшего вопроса в целом, клинических и биохимических проявлений недостаточности йода, истории открытия этих древнейших заболеваний, известных с времен зарождения человеческой цивилизации.

Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) являются одними из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. Примерно у четверти населения Земли существует риск недостаточного потребления йода, а сотни миллионов людей страдают от выраженных клинических последствий йодного дефицита - увеличения щитовидной железы и умственной отсталости.

Опыт профилактики ЙДЗ накапливался в течение многих десятилетий и сегодня может быть успешно использован на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях. Регулярное и длительное потребление йодированной соли является в настоящее время самым проверенным и надежным способом предотвращения недостатка йода в организме. Более того, ставится глобальная цель до конца этого столетия путем йодирования всей пищевой соли ликвидировать ЙДЗ как серьезную проблему мирового здравоохранения.

Многие международные и национальные организации принимают активное участие в этой всемирной акции. Одним из наиболее активных участников, координирующих усилия государств и правительств в глобальном масштабе, является Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ). Следует отметить, что данное пособие издается на средства Представительства ЮНИСЕФ в Российской Федерации, что является чрезвычайно ценным вкладом в общее дело ликвидации ЙДЗ.

Предлагаемая Вашему вниманию брошюра является кратким пособием, предназначенным для медицинских работников. Ее авторы ставили перед собой целью повышение уровня профессиональных знаний и умений в области раннего выявления ЙДЗ и их профилактики. Популярная форма повествования в виде вопросов и ответов и доходчивый стиль изложения делают эту книгу полезной также для широкого круга читателей, заинтересованных в сохранении и укреплении собственного здоровья и здоровья окружающих.

Директор Федерального НИИ медицинских проблем формирования здоровья Минздрава России В.А. Полесский

ТЕСТ

Перед тем, как Вы начнете читать эту брошюру, ответьте на несколько вопросов для самопроверки, по которым Вы можете определить степень Ваших знаний о проблеме йодного дефицита, его профилактики и лечения. После того, как Вы ознакомитесь с брошюрой, вновь ответьте на те же вопросы и сравните результаты. Таким образом, Вы сможете определить, сколько полезной информации Вами получено. Ответы на вопросы даны в конце книги.

1. Какова суточная потребность организма в йоде?

1. 10 микрограммов
2. 100 - 200 микрограммов
3. 100 - 200 миллиграммов

2. Какое состояние, на Ваш взгляд, является более частой проблемой, приводящей к нарушению здоровья?

1. Недостаток йода в организме
2. Избыток йода в организме

3. Может ли организм человека самостоятельно вырабатывать йод?

1. Да
2. Нет

4. Назовите наиболее частые неблагоприятные клинические последствия недостаточного поступления йода в организм человека

1. Эндемический зоб
2. Йодиндуцированный тиреотоксикоз
3. Эндемический кретинизм
4. Врожденный гипотиреоз
5. Аутоиммунный тиреоидит

5. Укажите, какие патологические состояния наиболее часто возникают в результате избыточного поступления йода

1. Эндемический зоб
2. Йодиндуцированный тиреотоксикоз
3. Эндемический кретинизм
4. Г. Врожденный гипотиреоз
5. Д. Аутоиммунный тиреоидит

6. Назовите основной источник поступления йода в организм человека

1. Вода
2. Воздух
3. Продукты питания

7. Существует ли в России проблема йодного дефицита?

1. Повсеместно
2. В отдаленных горных и предгорных районах
3. В долинах крупных рек

8. Существуют ли методы предотвращения (профилактики) дефицита йода?

1. Не существуют
2. Существуют и являются доступными
3. Существуют, но являются трудно доступными и дорогими

9. Какой способ профилактики йодного дефицита наиболее эффективен?

1. Йодирование основных продуктов питания (соль, хлеб)
2. Йодирование питьевой воды
3. Использование пищевых добавок и лекарственных препаратов

10. Считаете ли Вы, что регулярное потребление йодированной соли может предотвратить развитие йоддефицитных заболеваний?

1. Да
2. Нет

11. Кому рекомендовано потреблять йодированную соль?

1. Только лицам, имеющим эндемический зоб
2. Беременным и кормящим женщинам
3. Детям и подросткам
4. Всем без исключения

12. Существуют ли противопоказания к употреблению йодированной соли?

1. Да
2. Нет

13. Нужно ли выписывать рецепт у врача для покупки йодированной соли?

1. Да
2. Нет

14. Каков рекомендованный гигиенический норматив потребления поваренной соли?

1. 6 граммов в сутки
2. 10 граммов в сутки
3. 12 граммов в сутки

15. В каких количествах нужно потреблять йодированную соль?

1. В большем количестве, в дополнение к обычной соли
2. В меньшем количестве, чем обычную соль
3. Вместо обычной соли в прежнем количестве

16. Каково нормальное содержание йода в йодированной соли?

1. 10 мкг в грамме
2. 25 мкг в грамме
3. 40 мкг в грамме

17. По Вашему мнению, полированная соль - это лекарственный препарат или обогащенный продукт питания?

1. Лекарственный препарат
2. Продукт питания

18. Назовите продукты питания, содержащие йод в наибольшем количестве

1. Рыба и морепродукты
2. Йодированная соль
3. Макароны
4. Хлеб
5. Овощи и фрукты

19. Может ли недостаток йода в питании быть причиной низкой успеваемости детей в школе?

1. Да
2. Нет

20. Какие дозы йода в составе фармацевтических препаратов называются "физиологическими"?

1. 150 микрограммов
2. 1000 микрограммов
3. 75 миллиграммов

21. Какая форма йодной профилактики является наиболее эффективной, оставаясь при этом самой дешевой?

1. Массовая
2. Индивидуальная
3. Групповая

22. Часто ли регулярное потребление Кодированной соли приводит к развитию йодиндуцированного тиреотоксикоза?

1. Да
2. Нет

23. В каком случае зоб считается эндемическим?

1. Если он встречается более чем у 5% школьников
2. Если он встречается более чем у 7% беременных женщин
3. Если он встречается у 3% новорожденных

24. Каковы показания к применению препаратов йода?

1. Увеличение щитовидной железы
2. Проживание в местности с дефицитом йода в природной среде
3. Период беременности и грудного вскармливания

КОМУ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ЭТА КНИГА?

В первую очередь эта книга предназначена врачам всех специальностей, которые хотят узнать больше о проблеме дефицита йода и связанных с ним заболеваниях. Диагностика и лечение этих заболеваний в большей мере касаются врачей-эндокринологов, однако последствия йодного дефицита у своих пациентов могут видеть и акушеры-гинекологи, и педиатры, и психоневрологи. Интересной эта книга может быть и средним медицинским работникам - акушеркам, фельдшерам и медицинским сестрам. Нередко именно они впервые сталкиваются с болезнями, вызванными дефицитом йода. Вполне по силам эта брошюра и читателю не-медику, интересующемуся современными проблемами медицинской науки и здравоохранения. В ней нет такого материала, который нельзя было бы понять просто на уровне здравого смысла

К руководству приложены вопросы для самопроверки, которые помогут вам оценить степень усвоения прочитанного материала.

ПОЧЕМУ ПРОБЛЕМА ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ ПРИВЛЕКАЕТ СТОЛЬКО ВНИМАНИЯ?

Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) являются одними из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. Более чем для 1,5 млрд. жителей Земли существует повышенный риск недостаточного потребления Йода, у 600 млн. человек имеется увеличенная щитовидная железа (так называемыйэндемический зоб), а у 40 миллионов - выраженная умственная отсталость в результате йодной недостаточности. С чем же связано такое широкое распространение ЙДЗ?

Основная причина состоит в том, что с пищей и водой человек может не получать достаточного количества йода, необходимого для нормального функционирования щитовидной железы. Йод относится к микроэлементам питания: суточная потребность в нем составляет всего 100-200 мкг (1 мкг - 1 миллионная часть грамма), а за всю жизнь человек потребляет 3-5 граммов йода, что эквивалентно содержимому одной чайной ложки. Особое биологическое значение йода заключается в том, что он является составной частью молекул гормонов щитовидной железы: тироксина (Т4), содержащего 4 атома йода, и трийодтиронина (ТЗ), в составе которого 3 атома йода. Недостаточность поступления йода в организм приводит к развертыванию цепи последовательных приспособительных процессов, направленных на поддержание нормального синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. Однако, если дефицит этих гормонов сохраняется достаточно долго, то происходит срыв механизмов адаптации с последующим снижением синтеза тиреоидных гормонов и развитием заболеваний, обусловленных дефицитом йода.

В отличие от недостаточности основных компонентов питания (белков, жиров и углеводов), дефицит йода не имеет подчас внешне выраженного характера. Поэтому он получил название "скрытый голод".

Наиболее очевидное проявление дефицита Йода - это эндемический зоб. Термин "эндемический" означает "присущий конкретной местности". Ранее считали, что эндемический зоб встречается только в горной и предгорной местности- долинах рек, а также в забытых Богом уголках планеты- К сожалению, эндемический зоб распространен куда более широко и обнаруживается далеко вдали от гор и речных долин. Поэтому термин "эндемический зоб" все чаще заменяется другим термином – диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб (ДНЗ) как частное проявление всего спектра расстройств при ЙДЗ.

ДНЗ является предрасполагающим фактором для развития многих более тяжелых заболеваний щитовидной железы, в том числе узловых форм зоба. Некоторые исследователи полагают, что йодный дефицит способствует более частому развитию рака щитовидной железы. И узловой зоб, и, тем более, рак требуют сложных и дорогостоящих методов диагностики и по большей части последующего оперативного лечения. В Германии- по данным немецких страховых обществ, ежегодно на диагностику и лечение последствий йодного дефицита тратится около 1 млрд. марок. Профилактикаже дефицита йода обошлась бы обществу менее чем в 100 млн. марок.

Однако не все потери от дефицита йода можно оценить деньгами. Есть потери, которые нельзя потом восполнить ни за какие деньги. Дефицит йода увеличивает частоту врожденного гипотиреоза, обусловливающего необратимые нарушения мозга у плода и новорожденного и приводящего в наиболее выраженных случаях к тяжелой умственной отсталости (кретинизму). По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранение (ВОЗ), недостаточность йода является самой распространенной причиной умственной отсталости, которую можно предупредить эффективной йодной профилактикой.

Помимо отдельных случаев кретинизма в популяции дефицит йода обусловливает снижение интеллектуального потенциала всего населения, проживающего в зоне йодной недостаточности. Исследования, выполненные в последние годы в разных странах мира, показали, что средние показатели умственного развития (IQ), определяемые с помощью специальных психометрических тестов, в регионах с выраженным йодным дефицитом на 15-20% ниже, чем без такового. Таким образом, люди, проживающие в регионах с дефицитом йода, в среднем имеют более низкие показатели интеллектуального развития: детям трудно учиться в школе, осваивать новые знания и навыки. После школы им труднее получить хорошую профессию и приличный заработок. Это отражается и на уровне экономического и политического развития стран. Обратите внимание на таблицу 1. Слева в качестве примера представлены страны, где не существует проблемы йодного дефицита - она решена эффективной йодной профилактикой. Справа - названия тех стран, где йодный дефицит является серьезной проблемой. Выводы делайте сами.

России пока нет в этом списке ни справа, ни слева. Однако проблема йодного дефицита для нашей страны чрезвычайно актуальна.

Медико-социальное и экономическое значение проблемы йодного дефицита для населении России состоит в существенной потере интеллектуального, образовательного и профессионального потенциала нации. Стоимость этих потерь невозможно переоценить.

Таблица 1.
Страны мира, где существует или отсутствует проблема недостаточности йода в питании населения

Мировое сообщество ставит цель ликвидировать ЙДЗ в планетарном масштабе к концу 2000 г. Это записано в "Плане действий по осуществлению Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей", под которым стоит подпись Президента России наряду с автографами руководителей государств и правительств более 90 стран мира. Ликвидация йоддефицитных заболеваний является в настоящее время приоритетным направлением деятельности таких авторитетных международных организаций как ВОЗ, Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ) и других.

ПОЧЕМУ В ПРИРОДЕ СУЩЕСТВУЕТ НЕДОСТАТОК ЙОДА?

Основное количество йода в природе содержится в морской воде, куда он был смыт с поверхности почвы ледниками, снегом, дождем, ветром и реками. Йод находится в глубоких слоях почвы и обнаруживается в содержимом нефтяных скважин, В целом, чем старее поверхность почвы и чем более была она подвержена в прошлом различным воздействиям (эрозии), тем меньше в ней йода. Наиболее обеднены йодом почвы в горных местностях, которые подвергались частому выпадению дождей со стоком воды в реки. Ледники также являются важной причиной потери йода из почвы в горных районах.

Йод находится в почве и морской воде в виде йодида. Ионы йодида окисляются под воздействием солнечного света в летучий атомарный йод. Таким образом, ежегодно около 400 тыс. тонн йода улетучивается с поверхности моря. Концентрация йодида в морской воде составляет около 50-60 мкг/л, а в воздухе - 0,7 мкг/м³. Из атмосферы йод возвращается в почву с дождевой водой, концентрация йода в которой колеблется в пределах 1,8-8,5 мкг/л. Цикл, таким образом, замыкается. Однако возвращение йода в почву происходит очень медленно и в относительно малом по сравнению с предшествовавшей потерей количестве. Содержание йода в почве варьирует в значительных пределах (от 50 до 9000 мкг/кг) и связано с уровнем ее промерзания в течение последнего ледникового периода: когда ледники таяли, йод из почвы высаливался в лежащие ниже плодородного слоя уровни. Повторные смывы влекли за собой формирование дефицита йода в почве. В результате, все растения, произрастающие на такой почве, имеют недостаточное содержание йода, а у людей и животных, которые полностью зависят от выращенной на этой почве пищи, развиваются ЙДЗ. Содержание йода в растениях, выросших на обедненных йодом почвах, часто не превышает 10 мкг/кг сухого веса по сравнению с 1000 мкг/кг в растениях, культивируемых на почвах без дефицита йода. Это обусловливает тяжелую йодную недостаточность у значительной части населения мира, живущего за счет натурального или полунатурального хозяйства. И это относится не только к странам Африки. Многие жители России тоже обеспечивают свой прожиточный минимум, собирая урожаи с приусадебного или дачного участков, где почва может быть плодородной, но содержать мало йода. В этом заключается одна из основных причин развития йодного дефицита.

Концентрация йода в местной питьевой воде отражает концентрацию йода в почве. Обычно в йоддефицитных регионах концентрация йода в воде составляет менее 2 мкг/л. Вода как правило не является серьезным источником поступления йода в организм человека. Так как в питьевой воде содержится мало йода, основное количество этого микроэлемента мы потребляем с пищей. Наиболее высокая концентрация йода присутствует в морской рыбе и морепродуктах - приблизительно 800 - 1000 мкг/кг; особенно богаты йодом морские водоросли. Наиболее известная из них - морская капуста (ламинария). Очень много йода в рыбьем жире. Те дети, родители которых вводили его в детский рацион, предохранялись не только от рахита, но и от дефицита йода. Относительно более высокое содержание йода обнаруживается в молоке, яйцах, мясе и зерновых. Очень незначительно содержание йода во фруктах и овощах, кроме шпината. Содержание йода в продуктах питания значительно варьирует от одного региона к другому, от сезона к сезону (особенно это касается молочных продуктов) и от способов приготовления пищи.

Многие добавки увеличивают содержание йода в пище. Среди них - йодат калия, добавляемый в тесто в пекарной промышленности, и йодоформ, используемый как антисептическое средство в молочной промышленности. Специально обогащают йодом соль, хлеб и ряд других продуктов. Речь о них пойдет ниже.

ДАВНО ЛИ СУЩЕСТВУЕТ ПРОБЛЕМА ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА?
НЕ ПОМНЮ, ЧТОБЫ О НЕЙ МНЕ ГОВОРИЛИ В ШКОЛЕ ИЛИ ИНСТИТУТЕ

История йодной недостаточности так же стара, как сама человеческая цивилизация. Первые упоминания о зобе и кретинизме относятся к древним культурам Китая и Индии, Античной Греции и Рима. Древние китайцы даже использовали щитовидную железу животных для лечения зоба. Самое старое изображение зоба можно обнаружить на буддийских фресках 2-3 века до н.э. в городе Гандахаре в Пакистане, Некоторые древнеримские писатели отмечали повышенную частоту зоба в Альпах, а Юлий Цезарь заметил "бугор" на шее у галлов во время своего военного похода.

Первое детальное описание зоба было сделано в эпоху Возрождения. На итальянских картинах этой эпохи Богоматерь часто имеет зоб, что в то время рассматривалось даже как атрибут красоты. Самое раннее изображение зоба и кретинизма в Европе было обнаружено в книге, датированной 1215 годом. Эта рукописная книга обнаружена в Аббатстве Цистерианцев вблизи города Граца в Штирии (Австрия), где с высокой частотой встречался эндемический зоб. На рисунке изображен человек с зобом и "скипетром дурака". В те времена погремушка в руке была типичным указанием на наличие слабоумия.

На старинных византийских и русских иконах Богоматерь и Младенец также нередко изображались с явно видимым зобом. Марко Поло наблюдал зоб у жителей Центральной Азии во время своего знаменитого путешествия из Венеции ко двору Великого Хана Китая в 1275 году.

В XV11-XVIII веках возросло число научных исследований и в "Энциклопедии" Дидро в 1754 году появилось первое упоминание слова "кретин". Определение кретина гласило: "слабоумный, который глух и уродлив, с зобом, свисающим до пояса". Англичанин Томас Вартон впервые дает описание щитовидной железы, функция которой еще не была разгадана.

XIX век ознаменовался началом серьезных попыток решения проблемы эндемического зоба. Наполеон Бонапарт впервые приказал систематически исследовать зоб у своих подданных, так как большое число новобранцев из горных районов было непригодно к воинской службе по причине слабоумия и тугоухости.

Что же думали современники о профилактике и лечении зоба? Предположение о взаимосвязи между йодом и возникновением зоба не воспринималась всерьез до 1896 года, когда Бауманн открыл наличие йода в ткани щитовидной железы. В 1813 году Куртуа выделил йод из золы морских водорослей, а Коиндет в 1820 году впервые рекомендовал препараты йода для лечения зоба. Однако вскоре у этого метода лечения появились противники. Йод вызывал явления токсикоза, проявляющиеся сердечными нарушениями, одышкой, расстройствами менструального цикла, причиной которого, как теперь стало ясно, являлась избыточная секреция гормонов щитовидной железы (йодиндуцированный тиреотоксикоз).

Современные методы профилактики и контроля за распространением зоба основаны на работе Дэвида Марина, который еще в 1915 году провозгласил: "Эндемический зоб из всех известных заболеваний легче всего предотвратить". Тогда же Ханцигер предложил использовать кодированную соль для профилактики зоба в Швейцарии.

Первые широкомасштабные исследования по йодной профилактике были выполнены в 1916-1920 годах Марином и Кимбаллом в Акроне, штат Огайо, США. В этом эксперименте приняло участие около 5 тыс. девочек в возрасте от 11 до 18 лет. Исследование продемонстрировано поразительное лечебное и профилактическое действие йода. Йодизм (чувствительность к йоду в виде кожной сыпи) наблюдался очень редко (только в 11 случаях), несмотря на чрезвычайно высокие дозы йода, и эти симптомы исчезали через несколько дней после прекращения приема йодированной соли.

Значение йодированной соли в профилактике зоба было ярко продемонстрировано в Швейцарии. Зоб и кретинизм были широко распространены на территории всей страны, что связано с ее расположением в высокогорных районах Европейских Альп. Бремя расходов на больных кретинизмом было крайне тяжелым для общества. В 1923 году только в кантоне Берна с населением чуть более 700 тыс. человек было госпитализировано 700 больных кретинизмом, не способных к самообслуживанию. Однако в результате использования йодированной соли частота зоба резко снизилась. Вскоре были закрыты или перепрофилированы учреждения для глухих и слабоумных. Наблюдение за призывниками также подтвердило эту тенденцию. С 1925 по 1947 годы количество непригодных к воинской службе в Швейцарии снизилось с 31 до 1 на тыс. рекрутов.

Результаты научных исследований, проведенных в Папуа-Новой Гвинее в 1966 году, подтвердили то, что недостаток йода во время беременности является основной причиной кретинизма.

На основании этих данных в 1981 году австралийский ученый Бэзил Хетцель сформулировал понятие об йоддефицитных заболеваниях (ЙДЗ), До этого основным проявлением йодного дефицита считался зоб. Вместе с тем, влияние йодного дефицита не ограничивается только щитовидной железой. Наиболее значимыми последствиями недостаточности йода стали считать те неблагоприятные эффекты, которые оказывает неонатальный гипотиреоз, вызванный йодным дефицитом, на развитие мозга плода и новорожденного.

К этому же времени стало ясно, что вследствие дефицита йода в окружающей среде значительная часть населения мира представляет собой группу риска развития ЙДЗ, и эти заболевания являются серьезнейшей медико-социальной проблемой.

КАК ПРОЯВЛЯЮТСЯ ЙОДДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ?

Как уже упоминалось выше, самым распространенным и наглядным проявлением йодной недостаточности является зоб. Однако современные знания позволяют выделить целый ряд заболеваний, обусловленных влиянием йодной недостаточности на рост и развитие организма (Табл. 2).

Недостаточность йода приводит к тяжелым последствиям на всех этапах развития человеческого организма. Обусловленный недостаточностью Йода дефицит тиреоидных гормонов у плода и в раннем детском возрасте может привести к необратимому снижению умственного развития, вплоть до кретинизма. От дефицита йода страдает не только мозг ребенка, но и его слух, зрительная память и речь. В йоддефицитных регионах у женщин нарушается репродуктивная функция, увеличивается количество выкидышей и мертворожденных. Недостаток йода может сказаться на работе жизненно важных органов и привести к задержке физического развития. В этих регионах повышается также перинатальная и детская смертность. Таким образом, существует целый ряд заболеваний, которые представляют серьезную опасность для потенциала здоровья миллионов людей, проживающих в йоддефицитные районах. В связи с этим с 1981 года термин "зоб" был заменен понятием "йоддефицитные заболевания".

Таблица 2.
Спектр проявлений йоддефицитных заболевании (по Б. Хетцелю, 1983, с дополнениями)

Диапазон проявлений йоддефицитных заболеваний весьма широк и зависит от периода жизни, на котором эти заболевания проявляются. Очевидно, что наиболее неблагоприятные последствия возникают на ранних этапах становления организма - от внутриутробного периода до возраста полового созревания.

В ЧЕМ ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ?

В условиях дефицита йода снижается синтез и секреция гормонов щитовидной железы - тироксина (Т4) и трийодтионина (ТЗ), для которых йод является субстратом, что по принципу обратной связи приводит к активации секреции тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Под влиянием стимуляции ТТГ в щитовидной железе происходит адаптация механизмов поглощения йода и других этапов его метаболизма. Одним из проявлений этой адаптации, стимулированной повышенной секрециейТТГ, является преимущественный синтез и секреция ТЗ, который, в свою очередь, является наиболее активным тиреоидным гормоном; при этом на его синтез требуется не 4. а всего 3 атома йода.

Путем ТТГ-зависимого увеличения поглощения йода щитовидная железа захватывает из крови все большее количество экзогенного (поступающего в организм с пищей и водой) йода и увеличивает повторное использование эндогенного (содержащегося в организме) йода, что повышает эффективность биосинтеза тиреоидных гормонов. Под влиянием ТТГ происходит как гипертрофия (увеличение в размерах), так и гиперплазия (увеличение количества) фолликулярных клеток щитовидной железы. В результате железа увеличивается в размере и объеме, и формируется зоб. Таким образом, формирование зоба является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание постоянной концентрации тиреоидных гормонов в организме.

Вместе с тем, при сохранении тяжелого йодного дефицита компенсаторные возможности организма истощаются, происходит снижение биосинтеза Т4 и формируется явный или субклинический гипотиреоз, который может привести к нарушениям развития мозга у плода и новорожденного.

В 1971 году Фароа и Хетцель показали, что йодный дефицит оказывает негативный эффект на развитие мозга плода вследствие как фетального (плодного) гипотиреоза, так и гипотиреоза самой матери. В самом начале беременности до того момента, когда начинает функционировать собственная щитовидная железа плода, тироксин, вырабатываемый щитовидной железой матери, имеет принципиальное значение для развития мозга эмбриона. При сниженном уровне тиреоидных гормонов у плода нарушаются молекулярные механизмы нейроанатомического развития мозга, Тиреоидные гормоны, взаимодействуя с рецепторами в клетках мозга плода, активируют чувствительные к тиреоидным гормонам гены и стимулируют синтез белков, являющихся критическими для развития нервной системы,

В течение беременности происходят изменения тиреоидного статуса материнского организма. Под влияниемженских половых гормонов (эстрогенов) возрастает концентрация в крови основного транспортного белка тироксина - тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), что приводит к увеличению концентрации общего (связанного с белком) Т4 и относительному уменьшению свободной фракции гормона. Этот гормональный сдвиг активирует секрецию ТТГ гипофизом. Кроме того, в начале беременности щитовидная железа стимулируется хорионическим гонадотропином, и происходит повышенная потеря йода с мочой. Исследования, проведенные Деланжем и Глиноэром в Бельгии, показали, что даже умеренное снижение поступления йода (50-75 мкг в сутки при норме не менее 150 мкг) у беременных женщин приводит к прогрессивному снижению концентрации свободного Т4 в крови и увеличению секреции ТТГ. В результате формируется хроническая гиперстимуляция щитовидной железы, увеличивается концентрация тиреоглобулина в крови и у примерно 10% женщин формируется зоб. Эти изменения в метаболизме тиреоидных гормонов ведут к недостаточному поступлению тироксина в кровь плода на критических этапах роста и развития мозга,

Снижение уровня тироксина в крови становится еще более выраженным в том случае, если в результате дефицита йода щитовидная железа самого плода также оказывается неспособной продуцировать необходимое количество этого гормона.

КАКИЕ МЕТОДЫ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ?

Как уже упоминалось, ЙДЗ широко распространены в большинстве регионов мира, включая Россию. В диагностике ЙДЗ следует выделять два аспекта:

• во-первых, необходимо проводить оценку распространенности (эпидемиологии) ЙДЗ я целом по стране и в ее отдельных регионах с целью планирования профилактических и лечебных мероприятий и оценки их эффективности;
• во-вторых, выявление клинических признаков ЙДЗ у конкретного пациента позволяет вовремя диагностировать заболевание и назначить необходимое лечение.

В настоящем кратком пособии для практических врачей внимание преимущественно будет уделено клиническим аспектам выявления и лечения ЙДЗ. Однако не будет забыта и эпидемиология, поскольку некоторые клинические признаки (индикаторы), например, увеличение щитовидной железы (зоб) пригодны как для клинических целей, так и эпидемиологических исследований, Другие индикаторы (концентрация йода в моче- уровень ТТГ при проведении скрининга на врожденный гипотиреоз) используются только для эпидемиологических целей.

Наиболее типичным признаком йодной недостаточности является увеличение щитовидной железы (зоб). Рассмотрим этот вопрос более подробно. Для клинического исследования щитовидной железы наиболее часто используется ее ощупывание или пальпация. Методом пальпации производят определения размеров щитовидной железы, оценивают ее увеличение, определяют наличие очаговых образований (узлов).

Существует несколько классификаций размеров щитовидной железы на основании пальпаторного исследования.

В нашей стране наибольшее распространение получила классификация, предложенная О.В. Николаевым в книге "Эндемический зоб", о публикованной в 1955 году. Согласно этой классификации выделяли пять степеней увеличении щитовидной железы. Здесь мы не будем приводить этой устаревшей классификации. Она явно пережила свое время. Во-первых, данная классификация настолько уникальна, что степени увеличения щитовидной железы не понятны никому из врачей за границами бывшего СССР, и поэтому трудно сопоставлять данные, полученные в нашей стране, с зарубежными исследованиями. Во-вторых, эта классификация не содержит в себе понятия нормы, без чего трудно дать определение патологии. Если следовать логике старой классификации, то не увеличенной можно считать только непальпируемую железу. Практические врачи хорошо знают, что щитовидную железу можно прощупать у 80 - 90% людей. Значит, она у них увеличена? Конечно, нет.

В свое время классификация О.В. Николаева сыграла большую роль в изучении распространенности зоба в России, так как позволила по единой методике провести обследование десятков и сотен тысяч жителей во многих регионах большой страны. Наряду с этим, использование данной классификации привело к тому, что и I, и II степени увеличения щитовидной железы, которые сам О.В. Николаев расценивал как компенсаторные, стали рассматривать как патологию, что привело к гипердиагностике эндемического зоба. Путаница в определении нормальных размеров щитовидной железы дала начало ненаучному клиническому термину "гиперплазия щитовидной железы" и последующему схоластическому спору о ее сущности.

Более того, ультразвуковые исследования щитовидной железы, выполненные в последние годы, показали, что если диаметр перешейка составляет меньше 10 мм (что типично для не увеличенной железы), то пальпация его практически невозможна. То, чтопальпаторно принимали за перешеек, на самом деле является долями щитовидной железы.

Как же обстояли дела в других странах мира? Начиная с 1962 года, там используется единая классификация размеров зоба, рекомендованная ВОЗ. Видные ученые - эксперты этой организации, без малого сорок лет назад дали четкое клиническое определение зоба.

Оно гласит: если размеры каждой из долей щитовидной железы при пальпации меньше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента, то такие размеры железы расцениваются как нормальные. Если при пальпации железа увеличена или видна на глаз, то диагностируется зоб.

В 1994 году уже признанная классификация была вновь пересмотрена экспертами ВОЗ и существенно упрощена, чтобы сделать ее более доступной для врачей всех специальностей и среднего медперсонала. Ниже приведена эта классификация.

• Степень 0 зоба нет
• Степень I размеры долей щитовидной железы больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента; зоб пальпируется, но не виден на глаз
• Степень 2 зоб пальпируется и виден на глаз

Приведенная выше классификация предназначена как для оценки размеров щитовидной железы при проведении эпидемиологических исследований (изучения распространенности ЙДЗ в популяции), так и для клинических целей. Достоинством ее является простота и доступность. Международный характер классификации также дает возможность сравнить данные о распространенности зоба в отдельных регионах нашей страны и за рубежом.

С клинической точки зрения данная классификация позволяет выделять две основные формы диффузного нетоксического зоба: пальпируемый зоб (размеры щитовидной железы по данным пальпации увеличены, однако железа не видна на глаз) и видимый зоб (увеличение щитовидной железы видно на глаз и подтверждается пальпаторным исследованием). Это разделение имеет важное значение для дальнейшего выбора адекватного метода лечения.

ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ПАЛЬПАЦИЯ НАДЕЖНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ЗОБА?

На этот вопрос трудно деть определенный ответ. С одной стороны, пальпация как метод оценки размеров щитовидной железы не требует специального оборудования; с ее помощью за короткий период времени может быть выполнено большое число обследований; она не требует высокой квалификации специалиста, и при желании техникой пальпации щитовидной железы может овладеть каждый.

Вместе с тем, пальпация не является вполне надежным методом определения размеров щитовидной железы, особенно при небольшом ее увеличении. Ошибка измерения при этом может достигать 40% и более. На результаты палъпаторного исследования железы оказывают влияние возраст исследуемого (так, например, чем младше ребенок, тем труднее ощупать щитовидную железы и тем менее надежны результаты обследования), строение шеи, толщина мышц и подкожно-жирового слоя, само расположение щитовидной железы. Кроме того, сложность может возникать при сопоставлении размеров пальпируемой щитовидной железы с фалангой пальца.

Однако данными пальпации не следует полностью пренебрегать, Если Вам часто встречаются увеличенные щитовидные железы при пальпации, то это является первоначальным сигналом о наличии в регионе йодного дефицита, что требует дальнейшего более углубленного исследования.

Что же может заменить пальпацию для выявления зоба?

В настоящее время для диагностики зоба все более часто используется ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, позволяющее с большой точностью определять ее размеры и рассчитывать объем. Технология определения объема щитовидной железы методом УЗИ не представляет значительных трудностей.

Как правило, протокол УЗИ щитовидной железы содержит три размера каждой доли железы: толщины, ширины и длины. Расчет объема каждой доли и всей железы в целом проводится по формуле расчета объема эллипсоида, которая приводится ниже.

Формула для расчета объема щитовидной железы по данным УЗИ

Объем = [(Т1 х Ш1 х Д1) + (Т2 х Ш2 х Д2)] х 0,479

Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения толщины (Т), ширины (Ш) и длины (Д) с коэффициентом коррекции на эллипсоидное строение доли (0,479). Объем всей железы складывается из объемов ее долей; объемом перешейка обычно пренебрегают.

Определение увеличения щитовидной железы методом УЗИ весьма надежно, воспроизводимо и лишено элемента субъективизма, типичного при пальпации железы разными врачами. Согласно международным нормативам, при использовании УЗИ у взрослых лиц зоб диагностируется, если объем щитовидной железы у женщин превышает 18 мл, а у мужчин - 25 мл.

Если в отношении взрослых людей споров нет, то по нормативам объема щитовидной железы у детей разного возраста на страницах научных журналов и симпозиумах велась активная дискуссия.

Ясность в этот вопрос внесло уникальное исследование, проведенное в 1994 - 1996 годах группой врачей из 12 стран Европы под руководством бельгийского профессора Франсуа Деланжа. По целому ряду стран Европы отправился в путешествие "Тиромобиль" - подвижная лаборатория, смонтированная в кузове автобуса. С помощью УЗИ были обследованы тысячи детей. Из них около 1500 детей разного возраста жили в регионах Европы, где проводилась систематическая йодная профилактика и обеспечение детей йодом было в пределах нормы. После статистической обработки результаты этого исследования стали основой для разработки нормативных показателей объема щитовидной железы у детей и подростков, которые были рекомендованы ВОЗ для проведения дальнейших эпидемиологических исследований и для клинических целей. В Таблице 3 представлены верхние пределы нормальных значений объема щитовидной железы детей разного пола и возраста. Щитовидная железа считается увеличенной, если ее объем превосходит верхнюю границу для данной возрастной группы.

Таблица 3.
Верхний пределы нормальных значений (97 перцетиль) объема щитовидной железы (в мл) у детей в возрасте 6-15 лет, проживающих в обеспеченных йодом районах Европы (F. Delange et. al - Eeur. J. Endocrinol. - 1997. - Vol. l36. - P. 180 - 187)

ДЛЯ ЧЕГО ИССЛЕДУЮТ ЭКСКРЕЦИЮ ЙОДА С МОЧОЙ?

Известно, что около 90% потребляемого с пищей и водой йода выделяется (экскретируется) с мочой. Поэтому концентрация йода в моче может служить показателем, адекватно отражающим его потребление. Тем самым устраняется неодолимость проведения технически сложных и дорогостоящих определений концентрации йода в многочисленных продуктах питания, составляющих рацион современного человека,

Вместе с тем, концентрация йода в моче у отдельного индивидуума меняется день ото дня и даже в течение суток и поэтому не может отражать обеспеченность конкретного человека йодом. Метод определения йода в моче пригоден только для эпидемиологических исследований. Определить, нормально ли потребление йода у отдельного лица с помощью этого метода невозможно,

Для оценки обеспеченности популяции йодом желательно провести исследование концентрации йода в моче у нескольких десятков человек. Многочисленные исследования показали, что концентрация йода в разовой порции мочи хорошо коррелирует с уровнем подав суточной моче. Поэтому для обследования собирают разовые порции мочи, а результаты выражают в мкг йода на литр мочи.

На практике определение йода в моче широко используется в эпидемиологических исследованиях. Для определения Йода требуется небольшое (0,5-1 мл) количество мочи, которое легко собирать, транспортировать и хранить. Необходимым условием для достижения точности результатов определения йода в моче является исключение попадания йода, непосредственно или с парами, в обследуемые образцы мочи (нельзя, например, проводить сбор мочи в медицинских кабинетах).

Полученные результаты содержания йода в моче оцениваются статистическими методами, при этом предпочтительнее оценивать медиану, а не среднее арифметическое значение концентрации йода в моче. Если медиана концентрации йода в моче превышает 100 мкг на литр, это означает, что в данной популяции дефицита йода нет.

ПО КАКИМ КРИТЕРИЯМ СУДЯТ О СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПОПУЛЯЦИИ?

В таблице 4 приведены эпидемиологические критерии оценки степени тяжести ИДЧ, основанные на совокупности клинических и биохимических показателей в обследуемой популяции.

В районах, свободных от дефицита йода, частота зоба не должна превышать 5%, показатели экскреции йода с мочой должны быть выше 100 мкг/л, частота уровня ТТГ в крови более 5 мЕ/мл у новорожденных при проведении скрининга неонаталъного гипотиреоза не должна превышать 3%.

Чтобы судить о степени тяжести йодного дефицита, следует оценивать как минимум два параметра. Как правило, этими параметрами являются распространенность зоба в популяции (методом пальпации и/или УЗИ) и концентрация йода в моче.

Таблица 4.
Эпидемиологические критерии оценки степени тяжести йоддефицитных заболевании

НАСКОЛЬКО ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕНЫ ЙОДДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НАШЕЙ СТРАНЕ?

Большое медико-социальное значение ЙДЗ для России обусловлено тем, что более или менее выраженный дефицит йода наблюдается практически на всей ее территории. Наиболее широко дефицит йода и эндемический зоб распространены в предгорных и горных местностях (Северный Кавказ, Урал, Алтай, Сибирское плато. Дальний Восток), а также в Верхнем и Среднем Поволжье, на Севере и в Центральных областях европейской части страны. Практически на всей территории России потребление йода с пищей и водой снижено. По данным наших исследований, реальное потребление йода составляет всего 40-80 мкг в день, т.е. ниже рекомендованного уровня в 2-3 раза. Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью около 100 млн. россиян и требует проведения мероприятий по массовой и групповой профилактике.

После заметных успехов в профилактике ЙДЗ в 30-е - 60-е годы с начала 70-х годов мероприятиям по профилактике ЙДЗ в нашей стране не уделялось достаточного внимания, что значительно увеличило распространенность и степень тяжести йодного дефицита.

С 1990 года Эндокринологический научный центр РАМН совместно с местными органами здравоохранения стал проводить эпидемиологические исследования ЙДЗ в России. Громадные территории России обусловили выборочный характер обследования. По данным проведенных исследований, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составила 15-25%, а по отдельным регионам - еще выше (до 40%). Наиболее неблагоприятная обстановка сложилась в сельских районах. В ранее не считавшихся эндемичными Тамбовской и Воронежской областях частота зоба у школьников достигает 15-40%. При этом отмечается двух - трехкратное снижение выделения йода с мочой – важного критерия степени обеспеченности детей данным микроэлементом. Выраженный йодный дефицит обнаружен на обширных территориях Западной (Тюменская область) и Восточной Сибири (Красноярский край, Якутия).

Следует отметить, что ряд областей России (Брянская, Тульская, Калужская, Орловская), пострадавшие при аварии на Чернобыльской АЭС, также являются эндемичными по зобу. Дефицит йода обусловил повышенное накопление радиоактивного Йода в щитовидной железе у значительного числа жителей (особенно детей) вскоре после аварии и ныне является фактором повышенного риска развития онкологических заболеваний.

В 1994-1995 годах нами было проведено исследование ЙДЗ у 490 школьников в возрасте 9 и 12 лет, обучающихся в школах трех административных округов г. Москвы, Частоту увеличения щитовидной железы определяли ультразвуковым методом. У всех детей собирали мочу для определения концентрации йода. Полученные данные показали, что в целом по Москве ситуацию с обеспечением населением йодом нельзя считать удовлетворительной. Частота зоба у московских школьников составляет 8 - 14%, тогда как в популяциях, имеющих нормальное обеспечение йодом, частота зоба у школьников не превышала 5%. Так, по данным последних исследований, проведенных в США, где йодная профилактика без перерыва проводится с конца 1940-х годов, увеличение щитовидной железы встречается менее чему 2% школьников.

Экскреция йода с мочой у московских школьников также была заметно снижена, В ситуации нормального обеспечения населения Йодом средний показатель (медиана) концентрации Йода в моче в популяции превышает 100 мкг/л. В Москве экскреция йода с мочой составляет в среднем от 41 до 77 мкг/л.

В Московской области ситуация еще более сложная. По данным эндокринологов, частота увеличения щитовидной железы в отдельных районах Московской области составляет от 12 до 29%, а медиана концентрации йода в моче колеблется от 25 до 83 мкг/л.

Таким образом, согласно международной классификации ситуацию с ЙДЗ в Москве можно расценить как легкую с тенденцией к трансформации в среднюю степень тяжести, а в Московской области - как средней степени тяжести.

С ЧЕМ СВЯЗАНО УВЕЛИЧЕНИЕ ЧАСТОТЫ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЖИТЕЛЕЙ РОССИИ?

Неблагоприятную роль в развитии ЙДЗ за последние годы сыграли значительные изменения в характере питания населения России: потребление богатых йодом морской рыбы и морепродуктов снизилось почти в два раза; мяса и молочных продуктов, содержание йода в которых также относительно высоко, - в полтора раза. Кроме того, у жителей России (особенно небольших городов и сел) в питании очень велика доля местных продуктов, в том числе полученных с приусадебных участков. В условиях природного йодного дефицита эти продукты питания содержат мало йода,

Негативным фактором явилось и то, что в течение последних 5-7 лет производство йодированной соли в России и импорт ее из стран СНГ были практически прекращены.

Таким образом, эндемический зоб и другие заболевания, вызванные дефицитом йода, представляют собой важную медико-социальную проблему, В результате прекращения профилактических мероприятий в последние годы отмечается явная тенденция к увеличению йодного дефицита. Проведение мероприятий по профилактике дефицита йода и эндемического зоба способно без больших материально-технических и финансовых затрат в короткие сроки значительно оздоровить население больших регионов России и практически ликвидировать ЙДЗ.

КАКИЕ МЕТОДЫ СУЩЕСТВУЮТ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЙОДНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ?

Сначала скажем о нормативах потребления йода лицами разного возраста. Эти нормативы были предложены ВОЗ в 1996 году:

• 50 мкг для детей грудного возраста (первые 12 месяцев)
• 90 мкг для детей младшего возраста (от 2 до 6 лет)
• 120 мкг для детей школьного возраста (от 7 до 12 лет)
• 150 мкг для взрослых (от 12 лет и старше)
• 200 мкг для беременных и кормящих женщин

Для преодоления недостаточности йода в питании используются методы индивидуальной, групповой и массовой йодной профилактики.

Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным и экономичным методом восполнения дефицита йода и достигается путем внесения солей йода (йодида или йодата калия) в наиболее распространенные продукты питания: поваренную соль, хлеб, воду. Этот метод профилактики также называется "немым" - потребитель может и не знать, что потребляет продукт питания, обогащенный йодом. Цена Йодной профилактики через йодированную соль составляет всего 0,05 - 0,1 доллара на человека в год и оплачивается самим потребителем. При этом последний, практически не несет дополнительных расходов. Установлено, что дополнительное регулярное потребление 100 - 150 мкг йода с обогащенными продуктами питания приводит к существенному (на 50 - 65%) и достоверному снижению частоты увеличения щитовидных желез у детей школьного возраста в районах с легкой и умеренной степенью йодной недостаточности в течение 6-9 месяцев от начала проведения йодной профилактики.

Индивидуальная йодная профилактика предполагает использование профилактических лекарственных средств и пищевых добавок, обеспечивающих поступление физиологического количества йода (поливитамины с минеральными добавками, препараты йодида калия). Для эффективного преодоления йодного дефицита индивидуальная профилактика требует от пациента достаточного обучения и мотивации,

Групповая йодная профилактика подразумевает прием препаратов, содержащих йод, группами населения с наибольшим риском развития ЙДЗ (дети, подростки, беременные и кормящие женщины). Выбор групп и контроль за профилактикой осуществляют специалисты-медики. С экономической точки зрения индивидуальная и групповая йодная профилактика является достаточно дорогим методом восполнения недостатка йода.

ПОЧЕМУ ДЛЯ ОБОГАЩЕНИЯ ЙОДОМ ИЗБРАНА ИМЕННО СОЛЬ?

Использование йодированной поваренной соли является наиболее универсальным методом профилактики ЙДЗ. Соль - это единственный минерал, который добавляется в пищу непосредственно, без специальной химической обработки. Выбор соли в качестве "носителя" йода обусловлен тем, что она используется всеми слоями общества независимо от социального и экономического статуса. Диапазон ее потребления весьма невелик (в среднем от 5 до 10 граммов в сутки) и не зависит от времени года, возраста, пола. При правильной технологии йодирования соли невозможно передозировать йод и тем самым вызвать какие-либо осложнения. Стоимость йодированной поваренной соли практически не отличается от нейодированной.

Ранее для йодирования соли в нашей стране использовался йодид калия, который добавлялся из расчета 23 ± 11 мг на кг соли. К сожалению, йодид калия является нестабильным веществом: он довольно быстро улетучивается при хранении (особенно если упаковка соли открыта) и при кулинарной обработке пищи. При засолке овощей йодид калия может повлиять на вкус и цвет продуктов. Срок хранения соли с добавлением йодида калия составлял всего 3 месяца. Поэтому магазины брали ее для реализации с большой неохотой, а производители не были заинтересованы в ее выпуске.

В 1998 году в России был принят новый стандарт на йодированную поваренную соль, который предполагает внесение в нее 40 ± 15 мг йода на кг соли в виде стабильной соли - йодата калия. Йодат калия не улетучивается при длительном хранении, что повышает качество йодированной соли. Сроки хранения и реализации соли с добавлением йодата калия увеличены до 9-12 месяцев. Йодат калия не влияет на цвет и вкус продуктов, поэтому соль с его добавкой можно использовать при засолке овощей. Йодат калия также не улетучивается при термической обработке пищи.

КОМУ ПОКАЗАНА ЙОДИРОВАННАЯ СОЛЬ?

Йодированная соль показана всем без исключения жителям нашей страны, где существует природный дефицит йода и поступление его с пищей и водой снижено.

Йодированная соль - это не лекарство, а продукт питания. Для ее покупки в магазине не нужно рецептов. Надо просто приобретать йодированную поваренную соль вместо обычной и использовать ее и для приготовления блюд, и для присаливания пищи.

Потреблять йодированную соль надо в том же количестве, что и обычную. Взрослому человеку в сутки рекомендовано потреблять до 6граммов соли. При этом надо иметь в виду, что как минимум половина этой соли потребляется в "скрытом" виде, т.е. с хлебом, колбасой, консервами и другими готовыми продуктами. Для присаливания остается всего 2-3 грамма - меньше половины чайной ложки. Однако даже этого количества будет достаточно, чтобы нормализовать потребление йода. Важно, чтобы соль была полированной.

Хотя соль с добавкой йодата калия можно хранить достаточно долго, нет нужды делать запасы этого продукта. Йодированную соль (как и обычную) надо оберегать от влаги.

Использование для профилактики йодированной соли имеет то неоспоримое преимущество, что ничего не надо делать специально. Просто вместо обычной соли везде, где можно, используют соль йодированную.

КАК ПРОВОДИТСЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНОГО НЕТОКСИЧЕСКОГО (ЭНДЕМИЧЕСКОГО) ЗОБА?

Между профилактикой и лечением диффузного нетоксического зоба (ДНЗ), возникающего на фоне йодного дефицита, не существует принципиальных различий. По существу, они являются двумя сторонами одной медали. Бели в популяции ДНЗ встречается с высокой частотой (более 5%), то такой зоб называют эндемическим, т.е. присущим данной местности. Выше было сказано, что практически вся территория России является зоной риска развития ЙДЗ. Распространенность ДНЗ среди школьников в г. Москве составляет более 10%. в отдельных регионах страны превышает 30%. В этой ситуации речь должна идти об эффективных программах массовой и групповой йодной профилактики, осуществляемых органами здравоохранения совместно с другими заинтересованными организациями. Вместе с тем, в своей работе практический врач часто встречается со случаями ДНЗ.

В течение многих лет основным методом лечения диффузного нетоксического зоба являлось использование препаратов гормонов щитовидной железы, в первую очередь тироксина. Тиреоидные препараты при ДНЗ назначались с целью подавления стимулирующего влияния ТТГ на рост тиреоидной ткани. При этом не вполне учитывался основной этиологический фактор развития ДНЗ у лиц, проживающих в йоддефицитных регионах - недостаточное поступление йода с пищевыми продуктами. Именно недостаток этого субстрата для биосинтеза тиреоидных гормонов являлся ведущей причиной развития гипертрофии щитовидной железы. Кроме того, подавление под влиянием препаратов тиреоидных гормонов концентрации ТТГ у пациентов с ДНЗ приводило к еще большему снижению поглощения йода щитовидной железой, обеднению запасов йода в ткани железы, усилению активности внутритканевых ростовых факторов и, как возможное следствие этого, к быстрому восстановлению прежних размеров щитовидной железы после отмены лечения.

Тироксин широко используется для лечения ДНЗ у лиц разного возраста в США, Однако надо иметь в виду, что благодаря эффективной программе всеобщей Йодной профилактике, проводимой уже несколько десятилетий, в этой стране не существует эндемического зоба. Частота увеличения щитовидной железы у детей и подростков составляет 2-3%, Таким образом, ДНЗ носит спорадический, а не эндемический характер. В большинстве случаев причиной ДНЗ являются либо врожденные нарушения биосинтеза гормонов щитовидной железы, либо манифестация аутоиммунного тиреоидита, проявляющиеся в увеличении железы. В этих случаях пациентам действительно показано лечение тироксином,

Сказанное выше нельзя, к сожалению, отнести к нашей стране, где проблема дефицита йода по-прежнему остается весьма актуальной. В этой связи, как лечение, так и профилактика ДНЗ в первую очередь должны быть направлены на восполнение йодной недостаточности, ликвидацию основной причины заболевания. Поэтому назначение препаратов йода следует считать предпочтительным методом лечения ДНЗ,

Для лечения ДНЗ используются препараты йода, содержащие физиологические количества этого микроэлемента. В качестве примера можно привести следующие препараты, которые отпускаются в аптеках без рецепта.

Антиструмин. Отечественный препарат, содержащий 1000 мкг йода в виде йодида калия. Одна таблетка содержит практически недельную дозу Йода. Поэтому препарат назначается по 1/2 или целой таблетке 1 или 2 раза в неделю. Еще лучше принимать по 1/4 части таблетки через день.

Препараты "Йодид-100", "Йодид-200" и "Калия йодид 200" содержат суточную физиологическую дозу йода; их следует принимать ежедневно, после еды, запивая водой.

Препараты поливитаминов с минеральными добавками. На фармацевтическом рынке существуют препараты целого ряда фирм. При приобретении их следует обратить внимание на наличие и дозировку йода. Как правило, эти комплексы содержат Йод в физиологической суточной дозе 150 мкг. Поливитамины принимаются ежедневно по 1 драже.

Выбор метода лечения с учетом особенностей проявления йодной недостаточности, показаний и противопоказаний определяется индивидуально врачом-специалистом. В таблице 5 приведены достоинства и недостатки разных методов лечения ДНЗ.

Таблица 5.
Достоинства и недостатки разных методов лечения диффузного нетоксического зоба у взрослых лиц

ВОЗМОЖНЫ ЛИ ПОБОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЙОДНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ?

Любое массовое профилактическое мероприятие может иметь неблагоприятные последствия для здоровья отдельных лиц. Вместе с тем, это не является основанием к свертыванию профилактической работы. Сегодня мы видим, что неполный охват профилактическими прививками (в том числе из-за переоценки их потенциального риска) приводит к резкому всплеску инфекционной патологии в стране (дифтерия, туберкулез, полиомиелит). В определенной мере сказанное можно отнести и профилактике неинфекционных заболеваний, в частности ЙДЗ,

В целом, массовая йодная профилактика может вызвать следующие неблагоприятные последствия:

• формирование аутоиммунной патологии щитовидной железы;
• развитие йодиндуцированного тиреотоксикоза.

В научной литературе имеются сведения, что повышенное потребление йода способно индуцировать аутоиммунную патологию щитовидной железы. Вместе с тем, в большинстве этих публикаций приводятся данные экспериментальных исследований, полученные на линейных животных с предрасположенностью к аутоиммунной патологии. Имеются сведения и о риске развития аутоиммунной патологии у людей при длительном приеме высоких фармакологических доз йода, превосходящих физиологические в десятки и сотни раз. Что же касается физиологических количеств йода, то их использование в целом не приводит к увеличению частоты аутоиммунной патологии.

В России, где потребление йода снижено, основное место в структуре патологии щитовидной железы занимает диффузный и узловой зоб. В странах с высоким потреблением йода ДНЗ практически не встречается, а частота узлового зоба заметно ниже. Естественно, что при этом заметно более высока относительная доля аутоиммунной патологии щитовидной железы (диффузный токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит). Вместе с тем, на фоне адекватного потребления Йода снижается частота прогностически наиболее неблагоприятных низкодифференцированных форм рака щитовидной железы (анапластического и фолликулярного). Поглощение радиоактивного йода также ниже в условиях нормального обеспечения Йодом. В условиях ядерных катастроф (подобной аварии на Чернобыльской АЭС) это предотвращает избыточное облучение щитовидной железы за счет снижения инкорпорации радиоактивного йода-

Назначение йода может привести к развитию йодиндуцированного тиреотоксикоза (ЙИТ). Проведение программы всеобщего йодирования соли является простым и эффективным способом коррекции йодной недостаточности, однако быстрое увеличение среднего потребления йода в йоддефицитных районах может вызвать развитие тиреотоксикоза, особенно у пожилых людей и лиц с узловыми образованиями в щитовидной железе. Впервые ЙИТ был описан в 1821 году в Швейцарии. В начале XX столетия для обозначения ЙИТ использовался термин йод-базедов. Пламмер в 1928 году показал, что ЙИТ может развиваться на фоне диффузного увеличения щитовидной железы или при узловых формах зоба, и провел четкие различия между токсической аденомой и диффузным токсическим зобом (болезнь Грейвса-Базе-дова). В дальнейшем о случаях ЙИТ было сообщено из разных стран (США, Голландии, Австрии, Сербии и Тасмании). После введения широкомасштабной йодной профилактики в этих странах произошло увеличение случаев тиреотоксикоза, которое носило транзиторный (преходящий) характер и, несмотря на продолжающую профилактику йодом, через 2-4 года снижалось до исходных показателей.

Развитие ЙИТ отмечалось в основном у пожилых людей, имеющих узловой зоб, что и определяло клинические проявления тиреотоксикоза. У больных преобладали кардиальные симптомы (аритмия, сердечная недостаточность), адинамия, депрессия.

ЙИТ возникает только на фоне патологически измененной щитовидной железы. Многие люди регулярно принимают огромные дозы йода (от 10 до 200 мг в день, т.е. более чем в 100 раз выше рекомендуемой суточной дозировки) без каких-либо побочных эффектов. Например, в составе антиаритмического препарата амиодарон (кордарон) содержится 75 мг йода. Большое количество йода содержится в препаратах антисептиков и йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратах.

Лица, не имеющие патологии щитовидной железы в анамнезе, как правило, сохраняют устойчивость к приему больших доз йода и остаются эутиреоидными вследствие "ускользания" от острого подавляющего эффекта избытка интратиреоидного йода на процессы органификации йода и синтез тиреоидных гормонов.

Вместе с тем, в йоддефицитных регионах среди населения повышена распространенность узлового зоба, в том числе имеющего участки с автономной функцией. В условиях повышенного поступления йода в этих зонах возрастает синтез и секреция тиреоидных гормонов и узловой зоб трансформируется из эутиреоидного в токсический. Таким образом, ЙИТ является не столько самостоятельной формой тиреотоксикоза, сколько манифестацией ранее скрытого узлового токсического зоба на фоне повышенного поступления йода.

В целом, диагностика и лечение ЙИТ существенно не отличается от общих принципов диагностики и лечения тиреотоксикоза. Вместе с тем, лечение ЙИТ может представлять определенные трудности. В этой связи, больным ЙИТ может быть рекомендовано хирургическое лечение.

Как было сказано выше, в районах, где проводится йодная профилактика, источником ЙИТ являются автономные узлы, начинающие продуцировать большее количество тиреоидных гормонов в ответ на увеличивающееся поглощение йода. С возрастом частота автономных образований в щитовидной железе нарастает и тиреотоксикоз может развиваться независимо от уровня потребления йода. На практике это означает, что все случаи ЙИТ предупредить практически невозможно.

Вместе с тем, количество случаев ЙИТ можно снизить благодаря эффективному мониторингу программ йодной профилактики. Если йодная профилактика осуществляется посредством всеобщего йодирования соли, то следует контролировать содержание Йода в соли и среднее потребление соли на душу населения. Для выявления ЙИТ необходимо следить за регистрацией всех случаев тиреотоксикоза в амбулаторных и стационарных учреждениях. Кроме того, необходимо повышать уровень знаний врачей и медицинских работников. Меры, направленные на раннее выявление и профилактику ЙИТ, представлены в рекомендациях экспертов ВОЗ и ЮНИСЕФ.

РИСК РАЗВИТИЯ ЙОДИНДУЦИРОВАННОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА
(ИЗ РЕКОМЕНДАЦИЙ ЭКСПЕРТОВ ВОЗ И ЮНИСЕФ, 1996)

1. Йодиндуцированный тиреотоксикоз является расстройством, проявляющимся при увеличении потребления йода людьми (главным образом пожилыми), испытывающими резкую нехватку йода, даже если увеличенный объем потребления не выходит на общепринятые рамки 100-120 мкг в день.
2. На уровне популяции йодиндуцированный тиреотоксикоз выражается в транзиторном увеличении среди населения случаев гипертиреоза, исчезающего через некоторое время после коррекции дефицита йода.
3. Йодиндуцированный тиреотоксикоз наблюдается у лиц с ранее имевшимся автономным узловым зобом. Представляется вероятным, что больные скрытой формой Базедовой болезни также подвержены риску заболевания явным гипертиреозом.
4. Количество лиц, подверженных риску заболевания йодиндуцированным тиреотоксикозом, прямо пропорционально количеству больных узловым зобом.
5. Вероятность заболевания тиреотоксикозом, по-видимому, связана с относительным увеличением, а также скоростью увеличения потребления йода, когда йодированная соль попадает на рынки стран, население которых испытывает серьезную нехватку йода,
6. Увеличение частоты йодиндуцированного тиреотоксикоза может быть вызвано относительно небольшим возрастанием потребления йода, однако вероятность заболевания значительно увеличивается при более резком возрастании потребления этого микроэлемента.
7. Не существует такого уровня содержания йода в соли, который бы обеспечил абсолютную защиту от распространения йодиндуцированного тиреотоксикоза среди населения, ранее испытывавшего нехватку этого элемента.
8. В целом для здоровья населения преимущества коррекции дефицита йода путем всеобщего йодирования соли превосходят по значимости опасность заболевания йодиндуцированным тиреотоксикозом.

НЕ СТЕСНЯЙТЕСЬ ЗАДАВАТЬ ВОПРОСЫ

К сожалению, уровень знаний как населения в целом, так и медицинских работников о проблеме йодного дефицита остается на недостаточно высоком уровне. Нами был проведен специальный опрос практических врачей, который показал, что восприятие проблемы йодного дефицита у медиков часто расходится с фактами. Вот некоторые из них.

По мнению медиков зоб - это наиболее типичное проявление дефицита йода, Это не совсем так. В большинстве случаев дефицит йода не дает видимых симптомов ("скрытый голод"). Если дефицит йода испытывает беременная женщина, то нехватка йода обусловливает снижение функции щитовидной железы у плода и приводит к последующим нарушениям интеллектуального и физического здоровья ребенка.

Некоторые врачи полагали, что йодированная соль - это лечебный продукт; его следует применять по специальным показаниям (например, только больным с зобом или после определения содержания йода в моче). Это неверно. Выше уже было сказано, что йодированная соль - это профилактический продукт, который показан ВСЕМ.

Среди жителей нашей страны (врачи не являются исключением) существует мнение, что йодированную соль нельзя использовать для консервирования, В какой-то мере это было оправдано в отношении соли с добавкой йодида калия. Вместе с тем, в настоящее время для йодирования соли используется йодат калия, который не влияет ни на цвет, ни на вкус продуктов. Кроме того, содержание йода в соли столь ничтожно мало, что не может привести к аллергическим реакциям даже у чувствительных лиц. Так что и это опасение безосновательно.

Многих смущает то, что цена на йодированную соль выше, чем на обычную. В принципе, внесение добавок йода удорожает соль всего на 2-3%. Разница в цене может возникать за счет "накруток" посредников и магазинов. Здесь свое слово должны сказать законы рынка. Чем больше мы будем покупать йодированную соль, тем больше будет конкуренция, тем ниже станут цены. Однако и сейчас разница в цене между йодированной и обычной солью не очень велика. Приобретая йодированную соль, мы делаем инвестиции в здоровье всей семьи, прежде всего детей. Трудно найти более выгодное вложение своих денег.

Существует мнение, что некоторые продукты (перепонки грецкого ореха, хурма, фейхоа и т.п.) содержат много йода. Ряд врачей даже назначают спиртовую настойку перепонок грецкого ореха, а для лечения зоба. Для этого нет никаких оснований. Во всех растительных продуктах питания содержание йода крайне невелико. Исключение составляет только морская капуста (ламинария). В ней йода много. В Японии нет проблемы йодного дефицита именно потому, что жители потребляют много морепродуктов и особенно морской капусты. Можно, конечно, рекомендовать салат из морской капусты для профилактики эндемического зоба. Но это не слишком привычный нам продукт питания, и стоит он намного дороже, чем йодированная соль. Что касается морской рыбы то содержание йода в ней выше, чем в речной. Однако, чтобы удовлетворить суточную потребность в йоде, надо съедать почти килограмм морской рыбы в день. Вряд ли это возможно. Наш совет - используйте качественную йодированную соль.

Для лечения (и даже профилактики!) зоба ряд врачей полагали возможным использовать спиртовую настойку йода или раствор Люголя. Это неправильно. Содержание йода в этих лекарствах чрезмерно велико. Одна капля раствора Люголя содержит месячную норму йода. Потребления избытка йода следует избегать. Поэтому и для профилактики, и для лечения эндемического зоба следует использовать препараты, где йод содержится в физиологическом количестве, т.е. 100 - 200 мкг. Список их приведен выше.

Не стесняйтесь задавать вопросы. Проблема дефицита йода для многих еще остается малоизученной, мало хороших статей в специальных и популярных изданиях, книг и брошюр. Надо проводить больше семинаров и конференций по проблеме профилактики дефицита йода и других микроэлементов. Авторы настоящего информационного пособия надеются, что оно окажет существенную помощь врачам в проведении мероприятий по диагностике, лечению и профилактике ЙДЗ.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ