| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Йод, эндемический зоб и йоддефицитные заболевания Фадеев В.В., кандидат медицинских наук, Йод является неотъемлемой частью гормонов щитовидной железы. Щитовидная железа секретирует тироксин (Т4), который содержит четыре атома йода. В периферических тканях тироксин превращается в биологически более активный трийодтиронин (Т3), который содержит три атома йода. Некоторые, небольшие количества Т3 секретирует и сама щитовидная железа. Поступая в организм с пищей и водой, йод активно улавливается щитовидной железой из крови, и используется для образования гормонов. Больше половины йода (60%), поступающего в организм, выводится из него с мочой. Для образования достаточного количества гормонов необходимо и достаточное поступление йода в организм. Ежедневная потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендует следующие суточные дозы йода: Таблица 1.
За всю жизнь человек потребляет всего 3 – 5 грамм йода. Это около одной чайной ложки этого вещества. При недостаточном потреблении йода развиваются, так называемые, йод-дефицитные заболевания. Этот термин был введен ВОЗ, что подчеркивает тот факт, что заболевания щитовидной железы являются далеко не единственным последствием дефицита йода. К заболеваниям щитовидной железы, причиной которых является дефицит в организме йода относятся:
Еще один важный практический вывод. Далеко не все заболевания щитовидной железы обусловлены дефицитом йода. Как видите, мы назвали только четыре. Нередко возникает ситуация, когда "сказали, что щитовидка" и испуганный человек, почитав "периодику" и послушав "добрых советов", начинает потреблять йод в мыслимых и не мыслимых формах. То есть прежде, нужно разобраться, что, собственно, с этой "щитовидкой", а с ней могут случиться десятки заболеваний и не редко назначение йода будет наоборот противопоказано. Как мы договорились, одной только щитовидной железой проблема не исчерпывается: Таблица 2.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в мире около 20 млн. человек имеют умственную отсталость вследствие дефицита йода. Кроме того, умственная отсталость в результате дефицита йода это самый распространенный вариант олигофрении, которую можно предупредить. К стати, не только можно предупредить, но и достаточно легко предупредить – нужно сделать так, чтобы йода было достаточно… а йод это не благородный металл и не жемчуг со дна морского. Йод это дешевый галоген. В масштабах страны йодная профилактика на одного человека в год стоит от половины до одного цента (по курсу ЦБ РФ на 24.12.1999 это будет 1,34 – 2,67 рубля на человека в год). Для сравнения, затраты на лечение одного только эндемического зоба измеряются в сотнях миллионах долларов (ФРГ в 1993 году выложила на это дело 1 миллиард DM). В мире существует много районов со сниженным содержанием йода. Они называются районы йодной эндемии. В таких местностях чаще встречается зоб, который носит название эндемического и узловые образования щитовидной железы. Новорожденные в таких регионах имеют высокий риск развития врожденного гипотиреоза, нарушений функций нервной системы. ВОЗ предложила следующие критерии оценки выраженности йодной эндемии в той или иной местности:
Пальпация – это прощупывание, тиреоглобулин – это белок, который синтезируется в щитовидной железе и присоединяет йод. Йодурия – это количество йода, которое выделяется с мочой. У отдельно взятого человека, этот показатель большого значения не имеет. Дело в том, что йодурия будет отражать варьирующее день ото дня потребление йода накануне исследования. Йодурия используется в популяционных исследованиях, то есть для характеристики группы населения, живущей в определенной местности. Медиана – это средний показатель в ряду возрастающих и убывающих значений. Медина в случае йодурии будет более информативна, чем среднее арифметическое, поскольку показатели йодурии в выборке имеют неправильное (то есть не гаусово) распределение. При низком содержании йода в организме, он будет "экономиться" и многократно использоваться, то есть йодурия будет снижена (таблица 3). Таблица 3.
По какому-то одному из перечисленных показателей тяжесть дефицита йода не оценивают. Иногда оказывается, что по одному показателю, например, по йодурии, в местности обнаруживается легкий, а по распространенности зоба тяжелый дефицит зоба и наоборот. Для примера, по частоте зоба, выявленного при УЗИ, тяжесть йодной эндемии оценивается следующим образом (табл. 4): Таблица 4.
Наиболее информативным для эпидемиологических исследований оказывается массовое обследование детей. Во-первых, у детей низка вероятность наличия сопутствующей патологии, кроме того, дети находятся в организованных коллективах – школы, детские сады и т.д. Практически на всей территории России имеет место той или иной выраженности эндемия по дефициту йода. Наиболее выражен дефицит йода в горных и предгорных районах (Северный Кавказ, Алтай, Сибирское плато, Дальний Восток). Потребление йода снижено в Верхнем и Среднем Поволжье, на всей территории центральной части России. В среднем потребление йода в России составляет 40 – 80 мкг в день, при рекомендуемой норме 150 мкг в день, то есть в 2 – 3 раза ниже физиологических потребностей. А если рекомендуемая потребность в йоде при беременности составляет 200 мкг в день, то оказывается что беременные женщины в России (а их становится все меньше) получают в 2,5 – 5 раз меньше йода, чем нужно. Для сравнения, житель США в день получает 400 – 800 мкг йода, а житель Японии порядка 1500 мкг в сутки. Распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 15 – 25%, в Тамбовской и Воронежской областях – 15 – 40%, при этом определяется двух – трех кратное снижение экскреции йода с мочой. Таблица 5.
К регионам йодной эндемии относится большая часть континентальной Европы. В старых учебниках эндокринологии все время обсуждалась высокогорная Швейцария. Но в Швейцарии с йодным дефицитом худо-бедно справляются, а проблема, как это следует из таблицы, прямо под носом. Очень остро проблема йодного дефицита стоит в Африке, Южной Америке, Индии, Китае и во многих других странах. На карте распространенности йоддефицитных заболеваний России еще много белых пятен. При этом уже выявлены регионы тяжелого йодного дефицита, например, республика Тыва на юге Красноярского края. Много белых пятен, это значит, что о реальных масштабах проблемы йодной эндемии в России мы до конца еще не знаем. Почему же все так плохо? Дело в том, что на протяжении последних нескольких десятилетий программы по йодной профилактике практически свернуты. Умеренный дефицит йода, как правило, не имеет внешне выраженного характера. Его даже назвали "скрытый голод". Вот, например, результаты обследования психического и физического развития детей в индийском штате Сикким. Медиана йодурии в этом регионе составила 42,3 мкг/л, частота зоба у детей – 91,1%. Из 90 обследованных школьников 10 – 12 лет, у большинства детей была выявлена задержка интеллектуального развития и серьезные неврологические нарушения. Глазодвигательные нарушения были выявлены у 69%, а сниженный интеллект (индекс IQ (интеллектуальный коэффициент) <70) у 21% детей. Большая часть детей (>80%) имели значительное снижение памяти, концептуального и числового мышления, затруднения в освоении языка. Частота эндемического кретинизма в этом регионе составила 3,5%. Ну и что, скажете Вы – это, конечно, все печально, но слишком уж далеко от России-матушки, где и своих проблем хватает. А дело в том, что в этом индийском штате медиана йодурии составила 42,3 мкг/л, а, как это следует из приведенной таблицы, в Воронежской области этот показатель составил 30 - 58 мкг/л, в Тюменской – 30 – 52 мкг/л, а Тамбовской 52 - 59 мкг/л, не говоря уже про Тыву, где медина йодурии оказалась всего лишь 16 мкг/л. Тут можно порассуждать, о том, что помимо дефицита йода в той или иной местности могут действовать и другие вредные факторы окружающей среды, в том числе и дефицит других микроэлементов и сопоставления будут не всегда корректными. Факт, тем не менее, остается фактом. Есть еще такой факт, что средние показатели умственного развития (тот самый индекс IQ) в регионах с выраженным йодным дефицитом на 15 – 20% ниже, чем без такового. Мировое сообщество, в частности ВОЗ, планировало ликвидировать йоддефицитные заболевания на земле в 2000 году. Как видите, план выполнен не был. Так как же бороться с йодным дефицитом? Конечно с помощью йодной профилактики. Существует три варианта йодной профилактики: массовая, групповая и индивидуальная. Наиболее эффективной является массовая йодная профилактики. Массовая йодной профилактика заключается во внесении в наиболее распространенные продукты (соль, хлеб, вода) питания солей йода. Наиболее универсальным методом является йодирование соли. Почему соль?
С 1998 года в России принят новый стандарт, согласно которому йодирование соли предполагает внесение на каждый килограмм соли 40 мг йодата калия (йодат более стоек, чем йодид). Йодированая соль - это не какая-то лечебная добавка, это обычный продукт питания, который показан всем. Более того, йодирование соли называют "немой" профилактикой, то есть мы с вами можем и не догадываться о том, что потребляем йодированную соль. Йодированную соль не изменяет качество блюд и пригодна для консервирования, поскольку содержание йода в ней ничтожно мало. Последний факт может даже ставить под сомнение эффективность йодирования соли. Действительно, попробуйте в мешке соли равномерно размешать спичечный коробок (или даже меньше) йодата калия, при этом до такой степени равномерно, чтобы йодат калия попал в каждую щепотку соли, которую мы бросаем в суп. По этой же причине, значительно большие сложности представляет йодирование хлеба и воды. В хлеб можно добавить значительно меньше йодата калия, поскольку хлеб потребляется в тысячи раз больших объемах, чем соль. Важное требование к йодированным продуктам – возможность проконтролировать содержание соли на выходе. В хлебе содержание йодата будет совсем ничтожным. То же самое относится и к воде. Другими словами и здесь хватает проблем. Четко и неоднократно доказано, что потребление с пищей йодированной соли и хлеба почти в 2 раза уменьшает количество заболеваний зобом. Групповая профилактика подразумевает прием йодсодержащих препаратов группами особого риска развития йоддефицитных заболеваний. Речь идет в первую очередь о детях и подростках, которые находятся в организованных коллективах. Для групповой йодной профилактики могут использоваться как йодированные продукты питания, так и препараты йода. Среди последних, наиболее физиологичными считаются препараты калия йодида (например, в виде препаратов "Йодид-100" и "Йодид-200" фирмы МЕРК"), которые принимаются ежедневно в дозах, указанных в таблице 1. Ряд специалистов придерживается мнения, что групповая профилактика должна предшествовать массовой. Предполагается начинать программы йодную профилактики с введения солей йода в пищу в яслях, детских садах, в школьные завтраки, с последующим постепенным увеличение охвата населения, потребляющего йодированные продукты. Это опять же предмет для дискуссий и углубленного обследования. Группой особого (!!!) риска развития йоддефицитных заболеваний являются беременные (см. раздел сервера: "Заболевания щитовидной железы и беременность"), но групповая профилактика для них в ряд ли подойдет, поскольку беременные не составляют организованные коллективы. Здесь нужна индивидуальная йодная профилактика. Индивидуальная йодная профилактика сейчас нужна большинству из нас. Опять же посмотрим в таблицу 1 и определимся, какую дозу калия йодида нам нужно принимать. Без консультации эндокринолога этого не следует делать тем, у кого уже есть какие-либо заболевания щитовидной железы, а также тем, кому уже перевалило за 50 лет и кто все эти 50 лет прожил в нашем йодэндемичном регионе. Кому эти препараты нужно принять уже сегодня, это дети, молодые люди и, в первую очередь, беременные женщины, те, от которых напрямую зависит интеллектуальный и творческий потенциал нации в XXI веке. Поверьте нам, это необходимо и (как говорится в одной популярной рекламе), Вы этого достойны! Совершенно закономерно, возникает вопрос о том, можно ли возместить суточные потребности в йоде за счет включения в рацион каких-либо пищевых продуктов. Если вы обратитесь к таблице 6, станет понятно, что это сделать можно, но очень сложно. Таблица 6.
Для этого нужно очень сильно видоизменить свой привычный рацион питания. Кроме того, такая диета будет далеко не всем по карману. Очень важный момент – потребление йода должно быть дозированным, то есть нужно употреблять физиологические дозы йода. С помощью диетических мероприятий этого добиться сложно. Как это следует из таблицы, содержание йода в отдельных и по-разному приготовленных продуктах может значительно варьировать. Если для йодной профилактики используются препараты йодида калия, то можно быть уверенным, что вы употребляете нужную дозу йода. Так, препарат "Йодид-100" содержит именно 100 мкг йода, а "Йодид-200" именно 200 мкг йода. Еще раз подчеркивая необходимость дозированного употребления йода, заметим, что "все хорошо в меру". Чрезмерное поступление йода в организм, в сотни и тысячи раз превышающее рекомендуемые физиологические нормы, как и дефицит йода, может привести к развитию заболеваний щитовидной железы. Теперь, поговорим наиболее частом йоддефицитном заболевании – об эндемическом зобе. Зоб - это увеличение щитовидной железы. Оно может быть равномерным во всей железе - диффузный зоб, или ограничиваться каким-либо участком, с формированием узлового образования - узловой зоб. Зобом в России страдает почти каждый пятый человек, чаще женщины. Самая частая причина развития зоба (90%) - дефицит йода. Недостаток поступления йода в организм приводит к снижению его содержания в щитовидной железе. В ответ на это повышается чувствительность клеток щитовидной железы к стимулирующему действию ТТГ. В свою очередь, ТТГ обладает свойством стимулировать рост клеток щитовидной железы - тироцитов за счет увеличения их размера и количества. Кроме того, уровень ТТГ может компенсаторно повышаться в ответ на снижение уровня тиреоидных гормонов в крови. В результате, в подавляющем большинстве случаев, происходит формирование диффузного эутиреоидного (то есть без снижения функции щитовидной железы) зоба. Таким образом, эндемический зоб является компенсаторной реакцией организма в ответ на дефицит йода, предотвращающей в этих условиях развития снижения уровня тиреоидных гормонов - гипотиреоза. При тяжелейшем дефиците йода (когда в организм поступает менее 25 мкг йода в день) развивается гипотироеоз. Умеренный дефицит йода к этому приводит редко. Так в регионах с нормальным потреблением йода и регионах умеренного дефицита йода имеется одинаковая распространенность гипотиреоза. Основной причиной гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит. При длительно существующем эндемическом зобе, особенно если он протекает с узлообразованием, некоторые клетки щитовидной железы (тиреоциты), выходят из-под регулирующего контроля ТТГ и начинают вырабатывать гормоны в произвольном количестве. Так развивается функциональная автономия щитовидной железы, при декомпенсации которой развивается тиреотоксикоз. Дефицит йода является далеко не единственной причиной зоба. К увеличению щитовидной железы приводят аутоиммунные (диффузный токсический зоб или болезнь Грейвса-Базедова) и воспалительные заболевания (тиреоидиты), опухоли (доброкачественные и злокачественные), кисты. Щитовидная железа закономерно увеличивается при беременности. Таким образом, сам по себе зоб (увеличение щитовидной железы) - это не како-то одно заболевание. Он встречается при многих заболеваниях щитовидной железы, которые могут принципиально отличаться по подходам к лечению. Зоб значительных размеров оказывает механическое давление на соседние органы, изменяет объем шеи, в результате чего может сопровождаться следующими симптомами:
Еще раз отметим, что чаще всего, ничего этого нет и зоб впервые обнаруживается на приеме у врача при пальпации щитовидной железы. Сразу заметим, что щитовидная железа доступна для пальпации у большинства людей. Исключение составляют лица с сильно развитой шейной мускулатурой (чаще мужчины) и шейной клетчаткой, особенно, если все это сочетается с относительно низким расположением железы. Что же позволяет выявить пальпация щитовидной железы? Во-первых, само наличие зоба, во-вторых, его степень (степень увеличения щитовидной железы), далее - наличие и размер узловых образований. В России степень увеличения щитовидной железы было принято оценивать по классификации О.Н. Николаева. Эта классификация считается устаревшей, и мы ее не приводим. Вкратце, ее недостатком является то, что она не содержит понятия о нормальных размерах щитовидной железы (по ней получалось, что в норме щитовидная железа не пальпируется), а, кроме того, характеристика степеней увеличения дана достаточно расплывчато и порой трудно решить, какая это степень. Пальпация является относительно низко чувствительным методом исследования и примерно в 30 - 40% дает ошибочный результат. При этом, чем меньше зоб, тем меньше информативность пальпации. Эта цифра была получена в исследовании, в котором достаточно опытных эндокринологов просили в слепую пальпировать щитовидные железы. В слепую, это значит, врач не видел человека, которого он обследует. В 30% случаев разные врачи у одного и того же пациента устанавливали разные степени увеличения щитовидной железы или когда, через определенный интервал времени, к врачу подводили одного и того же больного, ему устанавливалась разная степень увеличения щитовидной железы. Первая и вторая степени увеличения щитовидной железы по классификации Николаева - это варианты нормы. То есть если у Вас когда-то "находили 1 или 2 степень" - к этому факту нужно относиться критично и он требует ревизии. В настоящее время во всем мире принята классификацией зоба Всемирной Организации Здравоохранения: Таблица 7.
В соответствии с этой классификацией, в норме размеры каждой доли щитовидной железы не превышают размеры дистальных (ногтевых) фаланг обследуемого. Тут ошибиться трудно: все, что больше размеров дистальных фаланг - это зоб, если зоб большой и виден это будет 2 степень. Самым верным способом, позволяющим определить наличие зоба, является ультразвуковое исследование (УЗИ) с обязательным определением объема щитовидной железы. УЗИ позволяет определить размеры и объем органа, оценить его структуру, обнаружить и определить размеры узловых образований. Объем щитовидной железы является очень ценным показателем. Его можно легко рассчитать, измерив три основных размера каждой доли щитовидной железы. Сначала вычисляют объем каждой доли в отдельности по формуле: Объем доли = Длина х Ширина х Глубина х 0,5 Затем объемы долей складывают, пренебрегая размерами перешейка, и получается величина объема всей железы. У женщин объем железы в норме составляет 9 - 18 мл, у мужчин - до 25 мл. То есть если объем щитовидной железы у женщины превышает 18 мл, у нее может быть диагностирован зоб. То же самое можно сказать и о мужчине, у которого объем железы, превысил 25 мл. Оценка объема щитовидной железы у детей несколько отличается о таковой у взрослых. У детей используются нормативы объема щитовидной железы, рассчитанные относительно площади поверхности тела. Таблица 8.
Площадь поверхности тела (ППТ) можно рассчитать по номограммам или по формуле (В – вес в килограммах,
Р – рост в сантиметрах): Но само по себе УЗИ не является единственным и достаточным методом для постановки какого-либо диагноза. Для врача наиболее важное значение имеют данные клинической картины, то есть то, на что вы жалуетесь и то, что удается выявить при непосредственном обследовании. Принципиальную роль играют результаты гормонального исследования, которые позволяют подтвердить или отвергнуть предполагаемый диагноз. Для оценки функции щитовидной железы, в большинстве случаев, достаточно проведения лишь одного анализа – определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ). При тиреотоксикозе происходит снижение уровня ТТГ, при гипотиреозе происходит его повышение. Почему именно ТТГ? Дело в том, что уровень ТТГ изменяется уже тогда, когда уровни Т4 и Т3, по данным гормонального исследования будут в пределах нормы. Такая ситуация, при которой тиреоидные гормоны сохраняются в пределах нормы, а уровень ТТГ понижен или повышен, обозначается, соответственно, как субклинический тиреотоксикоз или субклинический гипотиреоз. И в том и в другом случае, несмотря на то, что эти изменения имеют субклинический характер, как правило, необходимо назначение лечения. Если, наряду с повышением уровня ТТГ, имеется снижение уровня Т4 – речь идет о явном первичном гипотиреозе, а если, наряду с понижением уровня ТТГ, еще и повышен уровень Т4 – это манифестный тиреотоксикоз. Диагноз диффузного эутиреоидного (эндемического) зоба устанавливается при обнаружении у пациента, проживающего в регионе эндемичном по дефициту йода (как мы с Вами договорились, к таковым относится вся территория России) увеличения щитовидной железы (у женщин больше 18 мл, у мужчин больше 25 мл), при нормальном уровне ТТГ (эутиреоз). Кроме того, у этого пациента необходимо исключить другие причины диффузного увеличения щитовидной железы, в частности аутоиммунный тиреоидит. У пациента не должно выявляться высоких титров антител к щитовидной железе. Высоких – это значит в 3 – 4 раза больше, чем значение верхней границы нормы для этих антител. Само по себе умеренное повышение уровня антитиреоидных антител диагноз аутоиммунного тиреоидита поставить не позволяет. Диффузный эутиреоидный (эндемический) зоб – это самый распространенный вариант зоба, а зоб, как мы договорились, в России имеет, как минимум, каждый пятый. Причиной диффузного эутиреоидного зоба является дефицит йода. Таким образом, наиболее оптимальным вариантом лечения этого заболевания, будет назначение препаратов йода. Наиболее оптимальным вариантом является использование препаратов калия йодида (например, "Йодид-100" и "Йодид-200"). У детей и у молодых людей лечение диффузного эутиреоидного зоба начинают именно с назначения калия йодида. У маленьких детей (до 12 лет) лечение начинают со 100 мкг препарата в день (1 таблетка "Йодида-100"). У подростков и молодых взрослых с 200 мкг (1 таблетка "Йодида-200"). При отсутствии эффекта от терапии, который оценивается по уменьшению объема щитовидной железы по данным УЗИ, через 4 – 6 месяцев доза препарата может быть увеличена у маленьких детей до 150 – 200 мкг в день, а у взрослых – до 300 – 500 мкг в день. Как правило, эффект все-таки достигается. Если нет – переходят ко второму этапу лечения, который подразумевает назначение препаратов левотироксина (например, препарата "Эутирокс"). В данном случае, L-T4 ("Эутирокс") назначается для того, чтобы подавить секрецию основного стимулятора роста щитовидной железы – тиреотропного гормона (ТТГ). Доза препарата должна быть такой, чтобы уровень ТТГ был снижен до нижней границы нормальных значений. Если терапия не достигает этой цели или препарат невозможно назначить в такой дозе – мы ничего не добьемся. Сразу оговоримся, что у взрослого человека 25 мкг левотироксина практически никогда не подавят секрецию ТТГ (такая ничтожная доза оправдана только в начале лечения у пожилых пациентов), весьма редко этого удается достичь назначением 50 мкг тироксина. Реальная супрессивная доза для взрослого составит 75 – 100 мкг, а, в ряде случаев, и больше. Если у пациента имеется зоб значительных размеров – назначение комбинации препаратов калия йодида и левотироксина возможно уже в начале лечения. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
