ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2005 год № 1
Материалы 75-го ежегодного съезда Американской Тиреоидологической Ассоциации
Материалы 75-го ежегодного съезда Американской Тиреоидологической Ассоциации
Палм Бич, Флорида, США, 16 – 21 сентября 2003
Комментарии Г. Хеннеманна, Роттердам, Нидерланды
Русский перевод д.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)
Thyroid international 1 – 2004
(* Полные рефераты всех представленных на съезд работ можно свободно получить на сайте АТА (http://www.thyroid.org) в подразделе «Annual Meetings»)
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Cappelli et al., (Бресция, Италия) изучали результаты тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) 6627 узловых образований щитовидной железы, которые предпринимались между 1991 и 2000 годов в регионе лёгкого йодного дефицита (медиана йодурии 91 мкг/сут). Пациенты были разделены на две группы: группа 1 – с пальпируемыми узлами (диаметр > 1 см), группа 2 – с непальпируемыми узлами (диаметр < 1 см). Размер узловых образований оценивался при УЗИ. Гистологическое подтверждение злокачественной опухоли было получено в 187/208 прооперированных пациентов из 1 группы и у 64/82 пациентов из 2 группы. При ретроспективном анализе выяснилось, что факторами, повышающими вероятность злокачественности являются: солидные гипоэхогенные узлы (p < 0,001), наличие микрокальцинатов (р < 0,05), нечёткие контуры (p < 0,05). Среди пациентов с раком ЩЖ метастазы в лимфатические узлы определялись в 24,3% и 20,3% в 1 и 2 группе соответственно. Зависимости между диаметром ракового узла и числом метастазов у лимфоузлы выявлено не было. Авторы делают вывод о том, что в регионе легкого йодного дефицита ТАБ целесообразно проводить и при непальпируемых узловых образованиях в случае если по данным УЗИ есть подозрение на злокачественную опухоль. (Комментарий. Какие использовались показания для оперативного лечения? Судя по всему, полученные результаты справедливы лишь для специально отобранной группы пациентов. Авторы пришли к интересному выводу о том, что число метастазов не зависело от размера опухоли. Дискуссия о злокачественных инциденталомах ЩЖ недавно опубликована: Topliss D., Clin Endocrinol 2004; 60: 18–20). (* Почему именно в регионе йодного дефицита, где распространенность банальных фокальных эхографических изменений ЩЖ наиболее высока? Если есть чёткие эхографические подозрения на рак, ТАБ, видимо, нужно делать в любом регионе. Другой вопрос, что подобная рекомендация, как водится, на практике постепенно «сползёт» до проведения пункции всех фокальных изменений ЩЖ. Это же, как не однократно писалось, иначе как канцерофобией и экстраполяцией взглядов 50 годов прошлого века на современный технический уровень не назовешь [В.Ф.]).
Fatemi et al., (Лос-Анджелес, США) на протяжение более 4 лет наблюдали 408 пациентов, которым по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы (ВДРЩЖ) была предпринята тиреоидэктомия, после чего большая часть из них получала терапию 131I. У 100/408 пациентов при гистологическом исследовании был выявлен сопутствующий лимфоцитарный тиреоидит (ЛТ). При дальнейшем наблюдении оказалось, что из этих 100 пациентов у 52% определялись антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ), тогда как при отсутствии в удаленной железе ЛТ – только у 17,2% (p < 0,001). Доля рецидивов составила 30,5% среди пациентов с АТ-ТГ и 16,2% при отсутствии АТ-ТГ. Тем не менее, среди пациентов с ЛТ без АТ-ТГ рецидив рака развился только в 6,3%, по сравнению с 18,0% в группе пациентов без ЛТ и без АТ-ТГ (p < 0,001). Авторы сделали вывод о том, что наличие у пациента АТ-ТГ является одним из факторов риска рецидива, при этом вне зависимости от того был ли у него ЛТ в удаленной ткани ЩЖ. С другой стороны, в случае отсутствия циркулирующих АТ-ТГ, но при наличие ЛТ можно говорить о сниженном риске рецидива ВДРЩЖ. (Комментарий. Выводы, сделанные авторами трудно объяснить. Было бы интересно, проанализировать полученные данные с учётом результатов определения не только АТ-ТГ, но и АТ-ТПО).
Furlan et al., (Торонто, Канада) сравнивали информативность ТАБ и исследования замороженных срезов (ЗС) у 720 пациентов (568 женщин в возрасте 9–98 лет, средний возраст 46 лет), которым между 1970 и 1999 годом была предпринята тиреоидэктомия по поводу рака ЩЖ. Сравнивались три группы: пациенткам из группы 1 операция была предпринята в 1970–1980 годах, группе 2 – в 1981–1990 году, группе 3 – в 1991–1999 году. Чувствительность ТАБ составила 66,7%, 78,6% и 85,6% (p < 0,05) в трех группах соответственно. Для ЗС эти показатели составили соответственно 56,8%, 56,5% и 42,7% (группа 1 против группы 2 - p = 0,9; группа 1 против группы 3 - p = 0,066; группа 2 против группы 3 - p = 0,002). Несмотря на то, что число случаев папиллярного рака увеличивалось от 1 группы к 3-ей, чувствительность ТАБ в его диагностики оставалась одинаковой. Авторы приводят к выводу о том, что чувствительность ТАБ на протяжении последних 30 лет увеличивалась, а чувствительность ЗС наоборот уменьшалась. (Комментарий. Следует заметить, что увеличение относительной доли папиллярного рака от 1 группы к 3-ей может обусловить увеличение чувствительности ТАБ хотя бы отчасти. Я хотел бы адресовать читателей к статье Callcut et al. (Ann Surg Oncol 2004; 11: 94–8), в которой было показано, что, вследствие низкой чувствительности, использование ЗС с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных фолликулярных неоплазий не целесообразно. Это важный вывод, поскольку, как известно, ТАБ для этой дифференциальной диагностики малоинформативна. Таким образом, с этой целью остаётся необходимым проведение классического гистологического исследования).
Capezzone et al., (Пиза, Италия) изучали эффективность различных доз 131I в плане аблации остаточной тиреоидной ткани после тиреоидэктомии по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ (ВДРЩЖ) в трёх группах пациентов. Пациенты 1 группы (n = 187) получили 30 мКи, во 2-ой группе – 31 - 80 мКи (n = 148), в 3-ей группе более 80 мКи (n = 129). Перед назначение аблативной активности проводилась сцинтиграфии всего тела с 1 мКи 131I. В 65% случаев (302/464) аблация была успешной, при этом статистической значимости между группами в плане её эффективности выявлено не было. Тем не менее, лучшие результаты были достигнуты у пациентов с более низким уровнем ТГ (p < 0,0001) и меньшим исходным захватом 131I. Исследование проводилось ретроспективно: в него были включены пациенты, получавшие лечение между 1970 и 1996 годом. С 1997 сцинтиграфию всего тела перед терапией проводить перестали, и пациенты получали только диагностическую активность в 50 мкКи, после чего – лечебную активность 30 мКи и контрольную сцинтиграфию. При использовании этого протокола эффективность аблативной терапии повышалась до 84%. Авторы делают вывод о том, что назначение всего 30 мКи оказывается достаточно эффективно в плане облации остаточной тиреоидной ткани, при этом введение пациентам 1 мКи перед терапией 131I может приводить к блокаде железы и снижению эффективности последующей аблативной терапии. (Комментарий. Существует достаточно много противоречий относительного того, что блокада ЩЖ зависит от дозы 131I, не говоря уже о том, что такой феномен вообще существует. Этот вопрос подробно обсуждается в обзоре Morris et al. (Thyroid 2003; 13: 333 – 40)).
