ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Комментарии к клиническим рекомендациям по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита

Г.А. Мельниченко
Институт клинической эндокринологии ЭНЦРАМН



Можно посчитать экономический ущерб от углубленной диагностики и лечения «аутоиммунного тиреоидита в фазе эутиреоза», который измеряется сотнями тысяч бессмысленных гормональных и ультразвуковых исследований. Возвращаясь к приведенному клиническому случаю, мы вовсе не утверждаем, что таких пациентов нужно полностью выпускать из поля зрения — необходимо простое наблюдение через рациональные промежутки времени (1-2 года).

Обычное возражение против этого пункта — если человека, у которого выявлены антитела к щитовидной железе и/или ее гипоэхогенность, не "припугнуть" сообщением об АИТ, то этот человек не станет посещать врача, и будет пропущено начало гипотиреоза, поэтому более целесообразно сообщить об установленном диагнозе, и начать лечить. Если даже не обсуждать правомочность утверждения о наличии ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ МЕЖДУНАРОДНО ПРИНЯТЫХ УСТАНОВЛЕННЫХ КРИТЕРИЕВ, все же очевидны деонтологические проблемы, связанные с травмой для больного от факта установления диагноза, опасность игнорирования другого заболевания, куда более серьезного.

Сам факт постановки диагноза — это большой стресс для пациента. С одной стороны, диагноз поставлен, с другой стороны — мы знаем, что риск развития гипотиреоза не превышает 2% в год, т.е. только через 10 лет возможно (!) появится ощутимый (20%) риск гипотиреоза.

Еще одно возражение — зоб не мог появиться ,если не было гипотиреоза и, следовательно, раз мы имеем дело с зобом, мы имеем дело со "скрытым" (в отечественной литературе можно встретить и ряд других терминов ) гипотиреозом. Рассуждения о том, что у пациента с антителами к щитовидной железе имеет место некий «скрытый гипотиреоз» — практически лишены оснований. В современных классификациях выделяют манифестный (повышен уровень ТТГ, снижен уровень Т4) и субклинический (повышен уровень ТТГ, уровень Т4 в норме) гипотиреоз, термин же скрытый гипотиреоз -отсутствует. Другими словами, говорить о гипотиреозе при нормальном уровня ТТГ и тиреоидных гормонов — не правомерно.

Проанализируем другую формулировку диагноза: «Аутоиммунный тиреоидит в фазе гипотиреоза». Возникает вопрос, почему собственно АИТ поставлен на первое место? Потому, что это причина гипотиреоза? Но какое имеет клиническое значение факт наличия АИТ, если у пациента уже (!) развился гипотиреоз? Заместительная терапия левотироксином практически не зависит от причины гипотиреоза, будь то АИТ или последствия резекции щитовидной железы, или терапия радиоактивным йодом. Таким образом, более рационально, в первую очередь, говорить о гипотиреозе, и лишь затем указывать его аутоиммунную природу (равно как и в случае гипотиреоза после операции по поводу ДТЗ).

Любопытно: когда АИТ еще не привел к гипотиреозу, этот диагноз, как показано выше, еще (!) не имеет особого смысла, а его постановка, в ряде случаев, может даже принести определенный вред. С другой стороны, когда гипотиреоз уже развился, наличие АИТ в клиническом диагнозе никак не отразится на действиях врача и, таким образом, уже (!) никак не является лидером при его формулировке.

1.5. Пункционная биопсия щитовидной железы для подтверждения диагноза АИТ не показана. Она преимущественно проводится в рамках диагностического поиска при узловом зобе.

Этот пункт чрезвычайно важен. Если при узловом зобе пункционная биопсия — неотъемлемая часть диагностического процесса, и основным тормозом на пути снижения количества ненужных операций на щитовидной железе является проблема квалификации морфолога и недостаточного использования метода, то при диффузном зобе (т.е. в ситуации, когда пункционная биопсия показана в редчайших случаях, например, для установления диагноза гистиоцитоз или амилоидоз) — идет явное злоупотребление этим инвазивным исследованием. Новый виток гипердиагностики принесло представление о необходимости для постановки диагноза АИТ проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). При этом авторы таких предложений во главу угла ставят тот факт, что существуют так называемые серонегативные случаи АИТ, когда циркулирующие антитела не определяются. Если следовать этой логике, ТАБ щитовидной железы необходимо будет провести либо всему населению, либо той его части, которое имеет увеличение щитовидной железы, то есть, для йододефицитного региона это 20 — 30%.

При всем при этом нужно отдавать себе отчет в том, во имя чего применяются все указанные дорогостоящие, требующие квалифицированных специалистов, исследования. Всего лишь для того, чтобы установить наличие или отсутствие АИТ — одного из самых безобиднейших состояний, которое является лишь фактором риска гипотиреоза. Гипотиреоз же при наличии современных препаратов левотироксина и при условии их регулярного приема, практически выходит из категории «болезнь», а становится образом жизни пациентов. Вряд ли в полном смысле болезнью является состояние, при котором больной практически ни чем не ограничен и может вести обычный образ жизни.

Самое любопытное, что логика доказательства необходимости цитологического исследования следующая — у пациента небольшое (пограничное с нормой) увеличение щитовидной железы. У него нормальный уровень ТТГ, нет антител к антигенам щитовидной железы, но по какой-то неясной причине все же необходимо найти АИТ. И вот возникает самый интересный вопрос — а зачем проводить это исследование? Ведь лечение АИТ по мнению большинства тиреоидологов мира имеет смысл только при развитии гипотиреоза.

1.6. Исследование динамики уровня циркулирующих антител к щитовидной железе с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не имеет диагностического и прогностического значения.

Последнее мы считаем особенно важным, так как приходится видеть больных с достаточно тяжелыми ятрогениями, развившимися на фоне бессмысленного исследования показателя, не поддающегося коррекции.

1.4. При выявлении гипотиреоза (субклинического или манифестного), диагностика АИТ позволяет установить природу снижения функции щитовидной железы, но практически не отражается на тактике лечения, которое подразумевает заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов.

Это может оказаться важным скорее для оценки характера возможных сопутствующих или потенциально могущих возникнуть в будущем заболеваний, но практически не отражается на тактике лечения, которое подразумевает заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов.

Включение этого пункта важно, поскольку в практической деятельности многие врачи рассматривают именно аутоиммунную природу нарушений, возникающих у больных с АИТ, как некий дополнительный важный в клиническом аспекте факт, считая, что значительная часть симптомов связана именно с аутоиммунным генезом (иными словами, предполагаются различия в течении гипотиреоза другого генеза и гипотиреоза у больных с АИТ). Врачи пытаются различными способами улучшить некие неспецифические иммунологические показатели, и, тем самым, ликвидировать заболевание. Напомним, что работы, посвященные изучению различных воздействий на сам аутоиммунный процесс при АИТ, которые бы доказали свою эффективность в плане улучшения прогноза заболевания (риск развития гипотиреоза, при отсутствии какого-то более значимого рискака другой патологии) в настоящее время нет. АИТ,ормонов — не критериям: увеличения риска другой патологии) в настоящее время нет.

2.1. В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в щитовидной железе (препараты гормонов щитовидной железы, иммунодерпессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и т.д.), доказавшие свою эффективность.

Как бы не хотелось остановить собственно аутоиммунный процесс (вероятно, большинство врачей боится некоего перекрестного механизма, разрушающего все новые и новые органы и системы), приходится признать, что ситуации, когда АИТ развивается в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома или же сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, не могут быть предотвращены современной медициной.

  • 2.2. При манифестном гипотиреозе (повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4), показана заместительная терапия левотироксином в средней дозе 1,6 — 1,8 мкг/кг массы тела пациента. Критерием адекватности указанной терапии является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.
  • 2.3. При субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем Т4 в крови), рекомендуется:
    • повторное гормональное исследование через 3 — 6 месяцев с целью подтверждения стойкого характера нарушения функции щитовидной железы; если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности терапия левотироксином в полной заместительной дозе назначается немедленно;
    • заместительная терапия левотироксином показана при стойком субклиническом гипотиреозе (повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 5 — 10 мЕд/л); у лиц старше 55 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний заместительная терапия левотироксином проводится при хорошей переносимости препарата и отсутствии данных о декомпенсации этих заболеваний на фоне приема препарата;
    • критерием адекватности заместительной терапии субклинического гипотиреоза является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

В зарубежной литературе в последние годы очень активно обсуждается вопрос о том, следует ли проводить заместительную терапию при субклиническом гипотиреозе. Результаты многочисленных исследований пока не позволили дать окончательный ответ на вопрос: следует ли назначать левотироксин во всех случаях, если имеет место только повышение уровня ТТГ при еще нормальной концентрации Т4 в крови.

2.5. Назначение препаратов левотироксина при АИТ (наличие антител к ткани щитовидной железы и/или ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии) без нарушения функции щитовидной железы (нормальный уровень ТТГ в крови) нецелесообразно. Оно может обсуждаться лишь в относительно редких случаях значительного увеличения щитовидной железы, вызванного АИТ.

В данной рекомендации мы практически полностью следуем тексту такого авторитетного издания, как "Williams' Textbook of Endocrinology". Это руководство подчеркивает, что в тех случаях, когда зоб небольшой, а функция щитовидной железы не нарушена, нет смысла торопиться с лечением. Пожалуй это наиболее драматичный аспект разбираемой нами темы. Здесь можно выделить два подраздела:

  1. Назначение по поводу АИТ препаратов тироксина;
  2. Назначение по поводу АИТ любых других препаратов

Анализ электронной базы данных «Metlis» (Merck Thyroid Literature Service 2000), в которую вошли рефераты 133295 статей, посвященных патологии щитовидной железы, опубликованных в мировой научной печати с 1963 по 2000 год (в указанную базу данных входят и отечественные работы из рецензируемых научных журналов, например, в этой базе данных существуют 1167 статей из журнала "Проблемы эндокринологи"), по ключевым словам «Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото)» обнаружил 4536 статей. На сочетание слов «АИТ + глюкокортикоиды» найдено 18 статей, 4 из которых были отечественные; на сочетание терминов «АИТ + плазмаферез (гемосорбция)» из всех 133295 статей найдена только одна из отечественного журнала. Таких терминов, как «Т-активин», «Тималин», «Левамизол», «Гомеопатия», «Массаж», «Эфферентная терапия», «Янтарь» и ряд других, поисковая система не распознала.

Использование методов лечения АИТ, которые сами по себе опаснее гипотиреоза (а при условии заместительной терапии он практически безопасен), в частности, глюкокортикоидов, плазмафереза, гемосорбции и т.п. категорически противопоказано.

При развитии гипотиреоза проблемы лечения АИТ вообще не существует: пациент будет пожизненно получать заместительную терапию левотироксином. Но как следует поступать, если функция щитовидной железы при АИТ еще не нарушена? С какой целью следует назначать левотироксин? Вопросом, который обсуждается в связи с этим, является некий «иммуносупрессивный» эффект левотироксина. Но ведь если у пациента имеется эутиреоз, то почему его собственный тироксин не обладает этим же эффектом? Ведь левотироксин, назначаемый per os, ничем не отличается от гормона человека. Выдвигается предположение о том, что подавление уровня ТТГ, которое происходит при назначении левотироксина пациентам с эутиреозом и циркулирующими антителами, уменьшает презентацию антигенов щитовидной железы и, таким образом, замедляет аутоиммунный процесс. То есть, в соответствии с этой теорией, предполагается необходимость назначения так называемой супрессивной терапии левотироксином, целью которой является подавление уровня ТТГ.

Давайте посмотрим на эту проблему с позиции клинициста. Перед нами пациент с нормальным уровнем ТТГ, то есть эутиреозом, нормальным объемом щитовидной железы и с повышенными уровнями антитиреоидных антител. Мы решили назначить левотироксин, поставив при этом цель снизить уровень ТТГ. Для того, чтобы подавить уровень ТТГ у взрослого человека до нижней границы нормы ему необходимо назначить около 75 — 150 мкг препарата. Прежде всего, следует иметь в виду, что подобного рода терапия сопряжена с определенным риском развития медикаментозного тиреотоксикоза. Назначение левотироксина при исходно низком уровне ТТГ противоречит поставленной исходно цели и лишено всякого смысла. Назначение левотироксина в дозе 12,5 или 25 мкг не приведет к подавлению секреции ТТГ и имеет лишь символическое значение, не достигая поставленной исходно цели.

Всякое лечение должно иметь смысл, а польза от него существенно превосходить возможный вред (побочные явления). Назначение супрессивной дозы тироксина на протяжении многих лет требует частого определения уровня ТТГ. Минимальная цена одного исследования ТТГ составляет около 4 — 5$ США. В год надо делать 3 — 4 подобных исследования. С какой целью? Чтобы предотвратить развитие гипотиреоза? А стоимость самого препарата левотироксина? А затраты времени врача и лаборанта? Мы даже не упоминаем о возможности крайне негативного действия тиреотоксикоза на сердечную и костную систему больных Допустим, мы все-таки решили назначить супрессивную дозу левотироксина (75 — 100 мкг/сут) и пациент будет годами ее получать, чтобы "предотвратить развитие гипотиреоза".

Что же случится, если произойдет «непоправимое», т.е. гипотиреоз все-таки разовьется? Да собственно ничего и не случится: пациент продолжит прием левотироксина, может быть только в большей дозе. То есть, если мы осознанно назначаем левотироксин при АИТ в фазе эутиреоза, мы сразу обрекаем пациента на тот единственный дискомфорт, которым ему грозит явный гипотиреоз — ежедневный прием лекарственного препарата. При этом заметим, что риск развития гипотиреоза у описанного пациента составляет не более, чем 2% в год, то есть у него значительно больше шансов на то, что этот гипотиреоз никогда не разовьется.

АИТ является фактором риска гипотиреоза, а назначение по поводу фактора риска, лечения, аналогичного тому, которое назначается, если событие риска развивается, в клинической медицине проблематично. Например, фактором риска развития инфаркта миокарда является курение. Если предположить, что пациент не может бросить курить и фактор риска продолжает воздействовать, ни у кого не возникает идеи назначить ему антиангинальную терапию или лечение аспирином только по той причине, что он курит. Итак, явным показанием для назначения левотироксина при АИТ является манифестный гипотиреоз. Менее однозначным показанием является субклинический гипотиреоз. Однако освещение этой проблемы не является целью настоящих рекомендаций.

В процессе дискуссии у некоторых участников создалось, вероятно, впечатление, что авторы рекомендаций недооценивают распространенность и опасность так называемого хашитоксикоза. Действительно, АИТ и болезнь Грейвса-Базедова (БГБ) — заболевания, патофизиологически во многом сходные, поскольку принадлежат к группе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Как при БГБ, так и при АИТ в крови у пациентов определяются антитела к щитовидной железе, при этом антитела к ТПО выявляются примерно у 75% пациентов с БГБ. В отдельных редких случаях одной из первых фаз АИТ является транзиторный тиреотоксикоз (не более 3 — 6 месяцев), который характеризуется легким течением (чаще выявляется случайно, при обнаружении подавленного уровня ТТГ). Это состояние, в связи с тем, что оно связано с АИТ, стали обозначать как "хашитоксикоз". Причиной транзитроной тиреотоксической фазы АИТ чаще всего является деструкция части фолликулов щитовидной железы (так протекает безболевой или "молчащий" вариант АИТ), либо, реже, транзиторная продукция тиреоидстимулирующих антител.

Среди врачей бытует ошибочное представление о том, что "хишитоксикоз" — это весьма распространенное явление. Это представление оказалось чуть ли не самым опасным для больных. Если проанализировать случаи тяжелого тиреотоксикоза, а если быть более точными, запущенного тиреотоксикоза, когда пациенты на протяжении десятилетий с годовыми интервалами то принимают, то не принимают тиреостатические препараты, практически всегда выяснится, что на каком-то этапе этому пациенту кем-то устанавливался диагноз АИТ. Более того, многим, даже при уже имеющимся тиреотоксикозе ,на длительный срок назначался левотироксин. Логика простая: у пациента обнаружены антитела к щитовидной железе и ее гипоэхогенность по данным УЗИ. Если при этом выявлен тиреотоксикоз, наверняка это АИТ в тиреотоксической фазе, ведь антитела свидетельствуют именно об АИТ. А как лечится АИТ? Без сомнения, тироксином!

2.6. Физиологические дозы йода (около 200 мкг/сутки) не способны индуцировать развитие гипотиреоза и не оказывают отрицательного влияния на функцию щитовидной железы при уже существующем гипотиреозе, вызванном АИТ.

Важным препятствием на пути использования иодированной соли и заместительной терапии препаратами йода при диффузном эутиреоидном зобе является страх перед АИТ как причиной увеличения щитовидной железы, при этом в отечественной литературе доминирует требование исключения АИТ (вплоть до пункционной биопсии) до назначение препаратов йода, а также опасение, что иодированная соль может вызвать АИТ.

2.7. При назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод в фармакологических дозах (более 1 мг в день), следует помнить о возможном риске манифестации гипотиреоза (или повышении потребности в тиреоидных гормонах при субклиническом и манифестном гипотиреозе) и контролировать функцию щитовидной железы.

К этой проблеме в ходе дискуссии приходится возвращаться вновь и вновь. Так может ли повышенное поступление йода способствовать развитию АИТ? Все зависит от уровня потребления этого микроэлемента. Имеются физиологические дозы йода: Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) совместно с другими международными организациями установили, что суточная потребность в йоде составляет 100-200 мкг (мкг — это миллионная доля грамма). Полностью безопасной является суточная доза йода до 1000 мкг (1 мг). Более высокие дозы йода называются фармакологическими. Как правило, такое количество йода человек может получить только с лекарственными препаратами (смазывая царапину спиртовым раствором йода, или используя в качестве наружного средства раствор Люголя). Некоторые отхаркивающие средства содержат огромное количество йода (граммы!). Каждая таблетка амиодарона (кордарона) содержит 60 мг йода, что эквивалентно годовой физиологической потребности в этом микроэлементе. Много йода в рентгеноконтрастных средствах, используемых, в частности при коронарографии.

В целом йод обладает очень низкой токсичностью, и лишь в довольно редких случаях и только в фармакологических дозах способен вызвать реакцию, подобную аллергической. В экспериментальных исследованиях на линейных животных, имеющих генетическую предрасположенность к развитию аутоиммунной патологии щитовидной железы, было показано, что фармакологические дозы йода способны индуцировать аутоиммунный процесс. Есть сведения, что у лиц с генетической предрасположенностью к развитию аутоиммунных заболеваний щитовидной железы избыточное поступление йода (в фармакологических дозах!) также способно индуцировать аутоиммунные реакции в щитовидной железе, стимулировать образование антител и даже развитие гипотиреоза. Однако риск этого побочного явления сравнительно невелик. Так, развитие гипотиреоза зарегистрировано лишь примерно у 3% пациентов, постоянно и длительно получающих фармакологические дозы йода при приеме амиодарона (кордарона). При этом, в большинстве случаев после отмены данного препарата функция щитовидной железы восстанавливается

Что же касается физиологических доз йода (100-300 мкг в день), то они не способны вызвать развитие аутоиммунного гипотиреоза. С другой стороны, если гипотиреоз на фоне АИТ уже развился, то физиологические дозы йода не способны принести дополнительного вреда. Разумеется, нет никакого смысла назначать препараты йода при увеличении щитовидной железы, вызванном АИТ. Это лечение не будет эффективным. Но нет ни малейшей необходимости ограничивать потребление продуктов, потенциально более богатых йодом (например, морскую рыбу или йодированную соль). Ведь в большинстве стран мира (уже не только развитых, но и самых бедных) более не существует йодного дефицита и потребление йода с продуктами питания (в том числе йодированной солью) находится на оптимальном уровне. При этом нет никаких доказательств того, что это негативно отразилось на здоровье пациентов с аутоиммунной патологией щитовидной железы.

Предложенные рекомендации в сжатой форме суммируют современные представления об АИТ, а также о диагностике и лечению гипотиреоза. Разработчики рекомендаций надеются, что их утверждение на 2-ом всероссийском тиреоидологическом конгрессе и явится залогом их широкого внедрения в практику отечественного здравоохранения. Поскольку в данном случае речь идет о первом опыте принятия и внедрения подобного рода рекомендаций, они наверняка не лишены изъянов, которые благодаря совместным обсуждениям будут исправлены в следующей редакции на следующем тиреоидологическом конгрессе.