ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Дифференциальная диагностика узлового зоба

Гринева Е. Н.
Кафедра факультетской терапии, Центр Эндокринологии. Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени И.П. Павлова

Узлом в щитовидной железе (ЩЖ) обычно называют любое образование, выявленное в ней при осмотре и/или пальпации. В таких случаях говорят о наличии у больного узлового зоба. Узлом в ЩЖ (узловым зобом) может проявляться любое заболевание ЩЖ, а также некоторые нетироидные болезни (Burch H, 1995). Подавляющее большинство узлов ЩЖ- доброкачественные. Злокачественные составляют лишь небольшую часть всех узлов, однако, существующие до сих пор трудности в их выявлении заставляют многих врачей выполнять хирургическую операцию с диагностической целью. Между тем, умелое использование и правильная интерпретация имеющихся диагностических тестов оценки узловых образований ЩЖ позволяет выбрать правильную тактику и избежать ненужного оперативного вмешательства.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ УЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И РАКА СРЕДИ НИХ

Как известно, выявляемость узлов в ЩЖ зависит от метода исследования. Так при пальпации ЩЖ узлы обнаруживают у 4-6 % населения в районах с достаточным содержанием йода в пище и воде, в зонах зобной эндемии распространенность их несколько выше (Asccraft MW, Van Herle AJ, 1981). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) ЩЖ частота выявления недиагносцированных ранее узлов у взрослых составляет 30%, причем нередко выявляют несколько узлов (Asccraft MW, Van Herle AJ, 1981). Наконец, при аутопсии лиц, умерших от нетироидных заболеваний, узлы в ЩЖ находят более чем у половины больных (Asccraft MW, Van Herle AJ, 1981 Burch H, 1995). Узловые образования в ЩЖ значительно чаще обнаруживают у женщин, чем у мужчин, и частота их увеличивается с возрастом. Рак ЩЖ, распространенность которого составляет 1 - 3 на 100000 человек, встречается среди онкологических заболеваний довольно редко (Rojeski MT, 1985). Простой подсчет распространенности рака ЩЖ среди узловых образований показывает, что менее, чем один узел из 20 (5%) потенциально злокачественен (Gharib H, 1994). Следует заметить, что вопреки существовавшему длительное время мнению о значительно более низкой частоте рака в многоузловом зобе, показано, что распространенность его лишь незначительно уступает таковой среди одиночных узлов (Gharib H, 1994).

ОЦЕНКА ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Выявить рак ЩЖ на основании только данных анамнеза и физикаль ного обследования довольно сложно. Это связано с тем, что большинство злокачественных опухолей ЩЖ относятся к высокодифференцированным и ничем не отличаются от доброкачественных узлов ЩЖ. Такие общепринятые критерии злокачественности, как быстрый рост узла и его плотность, мало помогают в дифференциальной диагностике доброкачественных заболеваний и рака ЩЖ. Так, с одной стороны, быстрый рост узла часто наблюдают при кровоизлиянии в аденому, а у лиц с тиреоидитом Хашимото в ЩЖ обнаруживают плотные узлы, с другой, злокачественный узел может быть мягким при пальпации и длительно существовать в ЩЖ без признаков роста (Asccraft MW, Van Herle AJ, 1981). Такие критерии злокачественности узла, как отсутствие смещаемости его при глотании, охриплость голоса, увеличение регионарных лимфатических узлов являются более специфичными, однако встречаются крайне редко (Asccraft MW, Van Herle AJ, 1981, Ridgway E.S, 1992). Между тем, клинические данные следует обязательно учитывать при оценке узловых образований ЩЖ. И, прежде всего, те из них, которые указывают на высокий риск злокачественности данного узла, а именно, возраст больного старше 60 и моложе 20 лет, мужской пол, облучение области головы и шеи в анамнезе, размер узла, превышающий 4 см. (Gharib H, 1994).

ДАННЫЕ РАДИОИЗОТОПНОГО СКАНИРОВАНИЯ И УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время сканирование не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узловых образований. Несмотря на то, что на сканограмме рак ЩЖ выглядит как нефункционирующий или "холодный" узел, подавляющее большинство "холодных" узлов при гистологическом исследовании оказываются коллоидными, рак среди них обнаруживают в 15-20 % наблюдений (Asccraft MW, Van Herle AJ, 1981). С другой стороны, описаны случаи выявления рака в функционирующих, "теплых" и гиперфункционирующих, "горячих" узлах (Burch HB, 1995). Некоторые авторы используют сканирование в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей ЩЖ, выявляя среди последних автономно функционирующие узлы: токсическую и претоксическую аденомы, которые, как известно, активно захватывают изотоп и на сканограмме выглядят соответственно функционирующим и гиперфункционирующим узлами (Burch H, 1995). Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография - методы дорогостоящие и не имеющие преимуществ перед традиционными диагностическими тестами - используются только для выявления загрудинного зоба и, в некоторых случаях, метастазов опухолей. В последние годы широкое распространение в диагностике заболеваний ЩЖ получило ультразвуковое исследование. Метод позволяет оценить размеры, структуру ЩЖ и узлов в ней, обнаружить непальпируемые узлы (Gharib, 1997). Однако, в выявлении злокачественных опухолей ЩЖ, возможности его ограничены (Gharib H, 1997). Несмотря на то, что большинство раков ЩЖ выглядят как гипоэхогенные солидные образования, многие доброкачественные узлы имеют идентичные характеристики. С другой стороны, часть раков может иметь смешанный или кистозный ультразвуковой образец, традиционно считавшейся признаком доброкачественности. Определенное диагностическое значение имеют кальцификаты, обнаруживаемые при УЗИ. Периферическая кальцификация свидетельствует о доброкачественности узла, в то время как выявление микрокальцификатов в его центре подозрительно на злокачественные изменения (Burch, 1995). При помощи цветной доплеровской сонографии показано значительное увеличение кровотока в карциномах вследствие повышенной их васкуляризации, однако в гиперфункционирующих узлах кровоток также увеличен, следовательно, этот признак не может служить в качестве дифференциально-диагностического (Burch, 1995).