ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 4

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность

В.В. Фадеев, С.В. Лесникова
(Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, зав. – академик РАМН И.И. Дедов)
"Проблемы эндокринологии" – 2002



III. АНТИТИРЕОИДНЫЕ АНТИТЕЛА И НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Результаты ряда исследований 90-х годов выявили повышенную частоту самопроизвольных выкидышей у женщин с АТ-ЩЖ при отсутствии нарушения функции ЩЖ. Stagnaro-Green A. et al. [61] были обследованы 552 женщины в 1 триместре беременности; у женщин с АТ-ЩЖ распространенность спонтанных абортов была значительно выше, чем у женщин без АТ-ЩЖ (17% и 8,4% соответственно). Эти данные были подтверждены Glinoer D. [16], который показал, что в группе женщин с АТ-ЩЖ распространенность спонтанного прерывания беременности составила 13,3% случаев по сравнению 3,3% случаев в контрольной группой.

Целью работы Mecacci F. et al. [45], которая уже упоминалось выше, стало изучение распространенности АТ-ЩЖ у женщин, имевших в анамнезе спонтанное прерывание беременности на ранних сроках (группа 1), мертворождения (группа 2) или преэклампсию (группа 3) в сравнении с контрольной группой. АТ-ЩЖ обнаруживались в 37,7% случаев (распределение по вышеуказанным подгруппам составило - 37,9%, 40,9% и 33,3% соответственно) в сравнении с 14,5% в контрольной группе; различие явилось статистически значимым. Значимое различие в распространенности АТ-ТПО и АТ-ТГ отмечалось только в группе женщин, имевших в анамнезе мертворождение. Кроме того, в исследуемой группе не было выявлено различий распространенности носительства антифосфолипидных антител у женщин с АТ-ЩЖ (26,9%) и без АТ-ЩЖ (34,9%). Авторами был сделан вывод о том, что АТ-ЩЖ являются самостоятельным фактором риска, который часто ассоциируется с акушерскими осложнениями.

В исследовании Bakimer et al. [7] было показано, что носительство АТ-ЩЖ не связано напрямую с носительством ряда известных органонеспецифических антител - антикардиолипиновых, антинуклеарных и антифосфолипидных. По данным Pratt et al. [56], распространенность носительства АТ-ЩЖ у женщин с самопроизвольными выкидышами была выше, чем частота выявления других органонеспецифических антител.

Pratt et al. [56] обследовали группу женщин, имеющих в анамнезе привычное невынашивание беременности (3 и более самопроизвольных выкидыша на ранних сроках), в отсутствии нарушения функции ЩЖ. АТ-ЩЖ выявлялись в 31% случаев в сравнении с 19% в группе контроля. Выкидыши имели место в 62% случаев у женщин с АТ-ЩЖ и только у 14% женщин без АТ-ЩЖ. Kim et al. [29] показали, что носительство АТ-ЩЖ у женщин (без нарушения функции ЩЖ) с трубным бесплодием или с бесплодием с невыясненной причиной сочетается с неблагоприятным исходом беременности после искусственного оплодотворения. Уровни АТ-ЩЖ были значительно выше у женщин с произошедшим спонтанным выкидышем, чем при благоприятном исходе беременности. Аналогичным образом, Bussen and Steck [10] выявили высокие уровни АТ-ЩЖ (36%) у женщин с привычным невынашиванием в сравнении с группой контроля (9%).

В других более крупных исследованиях было показано, что наличие АТ-ЩЖ является маркером повышенного риска самопроизвольного выкидыша в 22% случаев у женщин с АТ-ЩЖ в сравнении с 5% в контрольной группе [39].

По данным Wilson et al. [65] уровень АТ-ТПО и их авидность (т.е. степень сродства антител к антигену) были значительно выше у беременных женщин, у которых впоследствии произошел выкидыш в сравнении с группой женщин, имевших благоприятный исход беременностей, у которых Уровень АТ-ТПО и их авидность уменьшались с увеличением срока беременности.

Kutteh et al. [34] исследовали распространенность АТ-ТГ и АТ-ТПО в группах женщин с повторными спонтанными выкидышами (1 группа) и женщин, перенесших экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) (2 группа) в сравнении с контролем (3 группа) и показали, что антитела наиболее часто обнаруживались в 1 группе (22,5%; 158 из 700), по сравнению с женщинами, перенесшими ЭКО (19,2%; 132 из 688) и в группе контроля (14,5%; 29 из 200). В данном исследовании не удалось выявить большей распространенности АТ-ЩЖ у женщин, которым требовалось ЭКО, в сравнении с группой контроля. При исследовании Singh A. et al. [59] беременных женщин после ЭКО, АТ-ЩЖ были выявлены в 22% случаев и распространенность спонтанных выкидышей в группе женщин с АТ-ЩЖ составила 32% и у женщин без АТ-ЩЖ – 16%.

Некоторыми авторами было предложено скрининговое исследование АТ-ЩЖ в качестве раннего маркера риска неудач при имплантации и прогноза беременности после ЭКО. Sher G. et al. [60] предложил назначать пациенткам с АТ-ЩЖ, которым было предпринято ЭКО, инъекции иммуноглобулина G, но в связи с высокой распространенностью носительства этих антител и здоровыми женщинами, оценка их клинической значимости у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности остается сложной. Таким образом, необходимости в столь агрессивной и дорогостоящей терапии у женщин после ЭКО с АТ-ЩЖ является весьма сомнительной.

Относительно возрастных особенностей этой проблемы, было отмечено следующее [34]: женщины 31 - 35 лет с повторными выкидышами или ЭКО, чаще имели АТ-ЩЖ в сравнении с контролем в той же возрастной категории. У большинства пациенток с повторными выкидышами и после ЭКО отмечалось повышение уровня АТ-ЩЖ с возрастом вплоть до 31-35 лет, после чего наблюдалось понижение их уровня в группе 36-40 лет. Knudsen U. et al. [32] было показано, что риск спонтанного прерывания беременности значительно повышается с возрастом.

Табл. 3. Распространенность самопроизвольных выкидышей у женщин с антитиреоидными антителами

Женщины с АТ-ЩЖ Общее количество Контрольная группа Общее количество Авторы
17% 108 8,4% 444 Stagnaro-Green A., 1990
13,3% 45 3,3% 603 Glinoer D., 1991
22% 730 5% 730 Lejeune B., 1993
62% 13 14% 29 Pratt D., 1993
36% 22 9% 22 Bussen S., 1995
37,7% 69 14,5% 69 Mecacci F., 1999
33% 12 19% 42 Muller A., 1999
29,3% 74 39% 75 Esplin M.S., 1998

Суммируя данные различных исследований (табл. 3) по проблеме взаимосвязи невынашивания беременности с носительством АТ-ЩЖ можно сделать выводы о том, что:

  1. Риск спонтанного прерывания беременности у женщин с АТ-ЩЖ превышает таковой у женщин без АТ-ЩЖ в 2-4 раза
  2. Наиболее велик этот риск в первом триместре беременности
  3. В дальнейшем у женщин, имеющих в анамнезе привычное невынашивание (количество самопроизвольных выкидышей 3 и более) этот риск повышается с увеличением срока беременности

С другой стороны, существуют и иные точки зрения на эту проблему. Так, в исследовании Esplin M.S. et al. [14] АТ-ЩЖ были выявлены у 29,3% (из 74) небеременных женщин с анамнезом привычного невынашивания и 39% (из 75) здоровых женщин репродуктивного возраста. Таким образом, не было обнаружено взаимосвязи между наличием АТ-ЩЖ и спонтанными выкидышами.

Muller A. et al. [47] были обследованы 173 женщины, подвергшиеся ЭКО, без предшествующих выкидышей в анамнезе. 31% (54 из 173) женщин забеременели. АТ-ЩЖ были исследованы до и во время беременности. Беременность наступила у 48% женщин с АТ-ЩЖ, и у 28% женщин без АТ-ЩЖ. Беременность закончилась выкидышем у 33% женщин с АТ-ЩЖ и 19% женщин без АТ-ЩЖ. При определении уровня ТТГ не было выявлено значимой разницы у беременных женщин с АТ-ЩЖ и без них, а также у женщин с самопроизвольными выкидышами в обеих группах. Таким образом, авторами был сделан вывод о том, что наличие АТ-ЩЖ, обнаруженных до беременности, не повышает риска выкидыша у женщин без невынашивания в анамнезе и не влияет на возможность наступления беременности у этих женщин. Несоответствие приведенных данных с большинством других Glinoer D. [20] объясняет тем, что в исследование было включено мало женщин с АТ-ЩЖ, а также тем, что принятый пороговый уровень для АТ-ЩЖ был ниже, чем в других исследованиях и тем, что женщины, отобранные для процедуры искусственного оплодотворения, составляют особую популяцию с известно высокой распространенностью аутоиммунных тиреопатий.

Трудно предположить, что сами по себе АТ-ЩЖ могут иметь какую-либо патогенетическую роль в патогенезе невынашивания беременности. Наиболее вероятно, эти антитела являются маркером генерализованной иммунной дисфункции, которая и приводит к развитию спонтанного аборта.

В последнее время появилось несколько рабочих гипотез по взаимосвязи носительства АТ-ЩЖ и повышенного риска спонтанных выкидышей [43]. Первая гипотеза предполагает, что женщины с высоким уровнем АТ-ЩЖ имеют легкую гипофункцию ЩЖ. Вторая теория рассматривает АТ-ЩЖ просто как маркеры предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям, а не как непосредственную причину невынашивания беременности. В качестве третьей гипотезы в некоторых работах было сделано предположение о том, что АТ-ЩЖ служат маркерами нарушения функции Т-клеток. Недавно Glinoer D. [17] предложил еще одну рабочую гипотезу: аутоиммунные заболевания ЩЖ, по тем или иным причинам, приводят к тому, что женщины с АТ-ЩЖ беременеют в относительно более старшем возрасте, который сам по себе характеризуется большим риском невынашивания беременности. Несмотря на большое количество гипотез о взаимосвязи носительства АТ-ЩЖ и невынашивания беременности, однозначных данных об этом до настоящего времени не получено.