ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 3

Узловые образования щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика

Журнал "Врач" - лето 2002
Фадеев В.В. к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова. walfad@nccom.ru



ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УЗЛОВОГО ЗОБА
ИЛИ ОСНОВНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПАРАДИГМА

Проблема узлового зоба традиционно ассоциируется как у медиков, так и у большинства людей с раком щитовидной железы. Трудно не согласиться с тем, что в ряде случаев, узловым образованием оказывается именно рак. Но правильно ли рассматривать этот риск как основную проблему узлового зоба? Вопрос: "Это не рак?" - постоянно задается как врачами, так и пациентами (которых врачи не редко доводят до тяжелой канцерофобии). Такая формулировка вопроса вполне логична для онколога, которого будет интересовать только рак. Но для эндокринолога все наоборот – он будет заниматься подавляющим большинством морфологически гетерогенных узловых образований, которые раком не являются. В этой связи, для эндокринолога вопрос "рак или не рак" - относится к проблеме первого уровня: ответив на него в самом начале диагностического описка, решение большинства проблем только начинается.

Как же часто узловой зоб оказывается раком? По данным систематического обзора, в котором был использован метаанализ большого числа эпидемиологических исследований, вероятность наличия рака в пальпируемом (!!!) узловом образовании щитовидной железы варьирует от 0,45 до 13%, что в среднем составляет 3,9 ± 4,1% [12]. Для йододефицитных регионов, как указывалось, следует принимать во внимание меньшие относительные цифры. Итак, обследовав 100 человек с пальпируемым (!) узлом, мы, от силы, выявим от 1 до 3 случаев рака, который, в подавляющем большинстве случаев, окажется высокодифференцированным, и отправим этих пациентов к онкологу. Если онколог будет использовать принятые во всем мире (но, увы, как будет сказано ниже, не в нашей стране) принципы лечения высокодифференцированного рака, десятилетняя выживаемость такого пациента составит около 99% [7, 9, 10]. Согласитесь, что такими показателями может "похвастаться" далеко не всякое даже неопухолевое заболевание.

Какова же судьба тех 99 из 100 пациентов, у которых рак не выявлен? Что угрожает их здоровью? Теоретически, опасность представляет бурный рост узла со сдавлением окружающих органов. Теоретически – потому, что это бывает очень редко. Такие пациенты есть, но, принимая во внимание общую распространенность узлового зоба, это "капля в море".

Следующая опасность, которую несет узловой коллоидный эутиреоидный зоб – более реальна и представляет значительно большее значение. Дело в том, что в йододефицитных регионах узловой коллоидный пролиферирующий зоб является одним из начальных этапов морфогенеза йододефицитных тиреопатий, который спустя многие годы может заканчиваться формированием функциональной автономии щитовидной железы, наиболее тяжелым клиническим проявлением которой является узловой (чаще многоузловой) токсический зоб (см. рис. 1). Поясним последнее положение. В условиях йодного дефицита щитовидная железа подвержена комплексу стимулирующих факторов, которые обеспечивают продукцию адекватного количества тиреоидных гормонов в условиях дефицита основного субстрата для их синтеза. В результате, у наиболее предрасположенных лиц происходит увеличение щитовидной железы – формируется диффузный эутиреоидный зоб (этап I). В зависимости от выраженности йодного дефицита, он может формироваться у 10 – 80% всего населения. Отдельные клетки щитовидной железы оказываются более чувствительными к указанным стимулирующим влияниям, в результате чего получают преимущественный рост. Так формируется тот самый узловой и многоузловой пролиферирующий зоб, который мы обсуждаем в этой статье (этап II). На очередном III этапе, описанные компенсаторные процессы начинают приобретать патологическое значение. В отдельных активно делящихся тироцитах начинают запаздывать репаративные процессы, в результате чего накапливаются мутации, среди которых наибольшее значение приобретают так называемые активирующие, в результате которых дочерние клетки приобретают способность автономно, то есть вне регулирующих эффектов тиреотропного гормона (ТТГ), продуцировать тиреоидные гормоны. Конечным этапом естественного морфогенеза йододефицитного зоба является узловой и многоузловой токсический зоб (этап IV). Очевидно, что весь этот процесс занимает многие десятилетия. Отсюда следствие: узловой и многоузловой зоб (как эутиреоидный, так и токсический) наиболее часто встречается у лиц пожилого возраста. По мнению большинства экспертов, одной из наиболее серьезных проблем легкого и умеренного йодного дефицита является высокая заболеваемость многоузловым и узловым токсическим зобом в старшей возрастной группе. В таблице 2 представлены данные различных исследований о распространенности функционально автономных узловых образований; сопоставив эти цифры с общепопуляционной распространенностью узлового зоба (до 40% и более) масштабность проблемы станет очевидной.

Табл. Функциональная автономия щитовидной железы при узловом зобе

Автор Год Обследовано Распространенность автономных узлов
Psarras et al. 1972 2736 9,6%
Hamburger et al. 1980 349 5%
Reasner et al. 1985 76 3,9%
Mizukami et al. 1994 600 0,8% декомпенсированная 2% компенсированная
Picini et al. 1994 1.197 4,7% декомпенсированная 4,6% компенсированная

Попутно заметим, что длительная и эффективная йодная профилактика значительно снижает распространенность этой патологии.

Таким образом, патологическое значение узлового эутиреоидного зоба исчерпывается:

  1. относительно небольшим риском того, что этот узел является раком щитовидной железы, который, в свою очередь, по современным представлениям, является излечимым заболеванием;
  2. относительно низким риском значительного увеличения щитовидной железы со сдавлением окружающих органов и формированием косметического дефекта;
  3. вполне определенным риском развития автономии щитовидной железы и тиреотоксикоза спустя десятки лет после его формирования.

Таким образом, укоренившееся представление медицинской общественности о том, что клиническая парадигма узлового зоба – это рак щитовидной железы не выдерживает критики. Интересно заметить, что при обсуждении врачами язвенной болезни, онкологическая предрасположенность никогда не доминирует. Тем не менее, на протяжении жизни язвенная болезнь, как известно, развивается у 5 – 10% людей, при этом злокачественное перерождение язвы желудка возникает примерно в 5% случаев [1]. Если сравнить с узловым зобом – все должно быть наоборот, как в плане риска рака, так и в плане прогноза для больного, что наиболее важно.

Как показывают данные аутопсийных исследований, банальный узловой зоб имеют до 40 – 50% людей, которые умирали от других заболеваний, не подозревая о наличии узлового зоба. Именно этот факт нужно учитывать, планируя достаточно агрессивные методы лечения, которые могут существенно ограничить качество жизни пациентов, являются относительно дорогостоящими, не лишены осложнений и клиническая эффективность которых по современным представлениям не доказана.