ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 4
Субклинический гипотиреоз (обзор литературы)
(Статья будет опубликована в журнале "Проблемы эндокринологии"
- 2002 - №2)
Левченко И.А., Фадеев В.В. walfad@nccom.ru
Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова (зав. - академик РАМН Дедов И.И.)
ЛЕЧЕНИЕ
В связи с тем, что при субклиническом гипотиреозе уровень свободного Т4 остается в пределах нормы, возникает закономерный вопрос о том, есть ли необходимость в дополнительном назначении Т4 с целью нормализации уровня ТТГ. Для того, чтобы ответить на этот вопрос, необходимо решить, является ли субклинический гипотиреоз патологией, или это только лабораторный феномен. По мнению Р. Флетчера и соавторов [13] существует три критерия оценки какого-либо состояния, как патологического.
- Патология - это необычное состояние. Если привести в качестве примера такое заболевание, как сахарный диабет, то уровень гликемии в цельной капиллярной крови натощак более 6,1 ммоль/л для абсолютно здоровых людей не характерен.
- Патология - это болезнь. При гликемии натощак более 6,1 ммоль/л уже могут встречаться поздние осложнения диабета.
- Патология - значит поддающаяся лечению. В нашем примере нормализация гликемии предотвращает развитие и прогрессирование поздних осложнений.
Соответствует ли СГ этим критериям заболевания? Судя по всему, да. Во-первых, повышение уровня ТТГ более 4 мЕд/л - это необычное состояние, поскольку уровень ТТГ равный 4 мЕд/л встречается не более, чем у 5% здоровых людей. Кроме того, у большинства здоровых людей уровень ТТГ находится в нижних пределах нормальных значений этого показателя. Сам по себе повышенный уровень ТТГ никакого патологического значения не имеет, но он является маркером снижения секреторной способности щитовидной железы. Как мы уже говорили, уровни ТТГ и Т4 находятся в логарифмической зависимости: даже при минимальном снижении уровня Т4 отмечается многократное повышение уровня ТТГ. Кроме того, у лиц с повышенным уровнем ТТГ чаще выявляются высокие уровни антитиреоидных антител.
В соответствии со вторым критерием, как было показано выше, уже при субклиническом гипотиреозе выявляются нарушения со стороны различных органов и систем. И, наконец, в-третьих, многочисленные исследования показали, что назначение заместительной терапии L-T4 ("Эутирокс") уже на стадии субклинического гипотиреоза приводит к нормализации описанных метаболических сдвигов.
Arem R. и Patsch W. [19] в процессе лечения 13 пациентов с СГ отметили снижение уровней атерогенных липопротеидов. Уже через 2 месяца после назначения L-T4 ("Эутирокс") снизились уровни общего холестерина (с 213±12 мг/дл до 186±12 мг/дл) и ЛПНП (с 143±12 мг/дл до 112±12 мг/дл).
При назначении заместительной терапии тироксином пациентам с СГ отмечаются улучшение памяти и познавательных функций (MQ = 99,9 ± 4,0 против MQ = 89,1 ± 2,9 ), исчезновение чувства беспокойства (р = 0,04 против р = 0,002) [77].
В случае повышения внутриглазного давления при СГ, после назначения L-T4 ("Эутирокс") оно снижалось [29].
Cooper D.S. с соавторами [32] обследовали 33 пациентов с СГ в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании в течение года. В группе пациентов, получавших L-T4 ("Эутирокс"), показатели липидного обмена и продолжительность систолы не изменились, но у 5 пациентов, у которых исходно нарушения были более выраженными, длительность систол нормализовалась. Улучшение наступило у 8 из 14 пациентов, получающих L-T4 ("Эутирокс"), и у 3 из 12, получавших плацебо. По мнению D.S. Cooper с соавторами назначение L-T4 ("Эутирокс") целесообразно больным СГ с нарушенной сократительной функции миокарда или с симптомами, характерными для гипотиреоза.
Nystrom E. et al. [81] провели рандомизированное испытание, в котором изучалось применение L-T4 ("Эутирокс") у 20 женщин старше 50 лет с уровнем ТТГ 4 - 15 мЕД/л. Через 6 месяцев средний показатель по шкале выраженности симптомов улучшился на 1,81 балла, что соответствовало исчезновению одного симптома у одного больного. По представленным объективным и субъективным данным состояние 4 (24%) из 19 больных, получавших L-T4 ("Эутирокс"), улучшилось, а 2 (12%) - ухудшилось.
В двойном слепом рандомизированном исследовании Jaeschke R. et al [55] участвовали 37 пациентов, получавших L-T4 ("Эутирокс") или плацебо. Одной из целей работы была оценка качества жизни, связанного с заболеванием (health-related quality of life). Через 6 месяцев в группе, получавшей L-T4 ("Эутирокс"), у 8 больных наступило улучшение, у 3 - ухудшение качества жизни, состояние остальных 5 больных не изменилось. В группе плацебо объективное улучшение отмечено у 11 больных, ухудшение - у 1, состояние 4 больных не изменилось. Через 11 месяцев в группе, получавшей L-T4 ("Эутирокс"), наблюдалось небольшое, но значимое улучшение кратковременной памяти, однако показатели по шкале Купера (Cooper) и качество жизни не изменились.
Одним из аргументов против назначения терапии L-T4 ("Эутирокс") при СГ являются данные о том, что больные, получающие препараты тиреоидных гормонов, имеют повышенный риск развития остеопороза [51]. Ross D.S. [86, 87] в своих работах приводит данные о том, что при краткосрочном (6 - 12 месяцев) лечении манифестного гипотиреоза плотность кости снижается на 5-13%. В одном из его исследований изучалась минеральная плотность костной ткани (МПК) у 17 женщин с субклиническим гипотиреозом постменопаузального возраста. В группе пациенток, получавших терапию L-T4 ("Эутирокс") (72 ± 27 мкг) уровень ТТГ был несколько выше (9,8±3,3 против 8,4±2,7 мкЕд/мл), чем в группе, не получавших заместительную терапию. Через 14 ± 1 месяцев от начала исследования МПК уменьшилось на 1,8±3,2% в группе женщин, не получавших терапию и на 0,5±4,1% у пациенток, принимающих L-T4 ("Эутирокс"). При денситометрии поясничного отдела позвоночника отмечалось снижение МПК у нелеченных пациенток на 0,7±2,9%, а у пациенток, получающих заместительную терапию, плотность кости повысилась на 0,1±4,75%. Следовательно, назначение заместительной терапии L-T4 ("Эутирокс") при СГ не приводит к краткосрочному снижения МПК, которое может наблюдаться после назначения заместительной терапии при манифестном гипотиреозе.
Многие исследователи, такие как Fenzi G. [40], Surks M.I. и Ocampo E. [94], Weetman A.P. [104], Danese M.D. [37] и другие, во всех случаях СГ рекомендуют назначение заместительной терапии. Другие авторы относятся к этому более консервативно. Например, Samuels M.H. [89], подходит к этой проблеме двойственно, то есть рекомендует лечение L-T4 ("Эутирокс"), но не во всех случаях, а в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Некоторые авторы даже в отсутствие гиперхолестеринемии и других показаний предлагают проведение пробного курса заместительной терапии тироксином. Они рассчитывают на то, что самочувствие больных улучшится, у них прибавятся силы, улучшится настроение. При этом предполагается, что уровень Т4 до лечения недостаточен для поддержания эутиреоза (даже если Т4 находится в пределах популяционной нормы). К сожалению, в этой ситуации трудно отличить эффект собственно L-T4 ("Эутирокс") от психогенного эффекта лечебного вмешательства. Поэтому многие авторы не рекомендуют назначать L-T4 ("Эутирокс") при бессимптомном гипотиреозе, а предпочитают наблюдать за пациентом, проверяя функцию щитовидной железы каждые 4-6 месяцев. Заместительная терапия назначается в том случае, когда на фоне дальнейшего повышения уровня ТТГ снижается уровень Т4 и появляются четкие клинические признаки гипотиреоза [4]. Такой подход позволяет избежать назначения L-T4 ("Эутирокс") при заболеваниях, сопровождающихся транзиторным гипотиреозом, например, при молчащем (безболевом) тиреоидите, который также как и СГ может не иметь никаких клинических проявлений. Стойкое повышение уровня ТТГ будет свидетельствовать о стойком субклиническом гипотиреозе. Следует заметить, что назначение заместительной терапии тироксином уже при первом выявлении субклинического гипотиреоза может оказать неблагоприятное психологическое влияние на пациента. В этой ситуации пациент нередко начинает связывать любые возникающие у него неприятные ощущения и симптомы с имеющимся заболеванием щитовидной железы. Попытки врача отменить терапию тироксином могут встретить активное сопротивление такого пациента. В этой связи, мы не рекомендуем назначение заместительной терапии до тех пор, пока не будет выявлен стойкий характер СГ. Как будет сказано ниже, исключение в этом плане могут составлять беременные женщины.
Веским основанием для назначения Т4 может быть сочетание СГ с увеличением объема щитовидной железой и высоким титром циркулирующих антитиреоидных антител [16]. Целью лечения является нормализация уровня ТТГ, что достигается назначением тироксина в дозе 1 мкг/кг веса в день (50-75 мкг). При явном увеличении щитовидной железы речь может идти о супрессивной терапии L-T4 ("Эутирокс"), целью которой является подавление уровня ТТГ до нижней границы нормы.
Если назначение тироксина молодым пациентам с СГ особых опасений, как правило, не вызывает, то заместительная терапия СГ у пожилых пациентов, у которых это состояние чаще всего и встречается, вызывает наибольшие дискуссии. Совершенно очевидно, что не всякая даже явная патология требует терапевтического вмешательства, особенно в тех ситуациях, когда это вмешательство несет больший риск для пациента, чем сама болезнь. В этом плане наиболее опасно назначение L-T4 ("Эутирокс") больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь, с аритмиями сердца. Если в этой ситуации принято решение о назначении L-T4 ("Эутирокс"), препарат назначается в минимальной исходной дозе под контролем показателей гемодинимики.
