ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 4

Некоторые проблемы виртуального медицинского консультирования и пути их решения

Старостина Е.Г (ELENA.STAROSTINA@roche.com), Древаль А.В.
Кафедра эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. Владимирского (директор - член-корр. РАМН Г.А. Оноприенко)

Как быть с использованием теле- и кибермедицины для полностью заочного медицинского консультирования, пока неясно (33). С одной стороны, среди населения, включая пациентов и врачей, существует огромная и неудовлетворенная потребность в быстром и грамотном медицинском консультировании (7, 16, 17, 33), которое могло бы быть эффективным не только с медицинской, но и с экономической точек зрения. С другой стороны, этико-деонтологические аспекты такого консультирования вызывают бурные дискуссии. Особой критике подвергаются "кибердоки" - врачи или лица, таковыми себя именующие, осуществляющие свои услуги по диагностике или лечению через Интернет, обычно за плату, и нередко использующие "нетрадиционные" методы лечения (30). В течение тысячелетий главными принципами врача были "не вреди" и "не давай рекомендаций, если не видел больного сам". Очень трудно найти компромисс между необходимостью удовлетворить все растущую потребность пациентов в получении информации и решении проблем со здоровьем, с одной стороны, и необходимостью свести к минимуму возможность подобного вреда, с другой. Интернет-консультант может задавать пациенту уточняющие вопросы, вступать с ним в диалог или рекомендовать ему дополнительные образовательные материалы или источникам, в том числе в Интернете. В ряде случаев пациенты задают врачу, которого они не видят, через Интернет такие вопросы, которые они не осмеливаются обсуждать при личном общении, что следует отнести к существенным преимуществам этой формы консультирования и обучения больных (7).

Виртуальное интернет-консультирование ни в коей мере не заменяет личного общения врача и пациента. Как и в каком объеме проводить заочное медицинское консультирование, по-видимому, следует решать индивидуально, однако некие рекомендации по общим принципам такого консультирования совершенно необходимы. По мнению Американской медицинской ассоциации, "службы, занимающиеся телекомунникационным консультированием, отличающимся от существующей формы взаимодействия между врачом и пациентом, могут стать полезным источником медицинской информации для населения" (17). Eysenbach G. вообще считает неверным утверждение, что любая консультация "на расстоянии" требует физикального обследования, поскольку, по его данным, большинство вопросов, задаваемых пациентами через Интернет, не касаются диагностики заболеваний и требуют ответа лишь общего или санитарно-просветительного характера (17). Авторы другого исследования (33), проанализировавшие структуру вопросов пациентов на сайте по нарушениям сердечного ритма, считают, что пациенты неплохо ориентируются в том, кому они должны задавать вопросы по сердечно-сосудистым проблемам. Около 70% пациентов обращаются к интернет-консультанту в поисках "второго" мнения по поводу рекомендаций, уже полученных ими от лечащего врача. Именно в таких случаях реально возникновение серьезных этических проблем: во-первых, мнение интернет-консультанта может разойтись с мнением лечащего врача; во-вторых, пациент может получить от своего врача неадекватные рекомендации или лечение и может нуждаться в их безотлагательной коррекции. Впрочем, обе эти проблемы характерны не для Интернета как такового, а для любой ситуации, в которой пациент обращается ко второму, третьему и т.д. специалисту.

Не следует забывать и о чисто технологических проблемах. Не исключено создание сайтов, внешне полностью имитирующих авторитетные и качественные медицинские сайты, но целенаправленно дающих при этом ложную информацию. Намеренно исказить медицинскую информацию при передаче ее по ЭП от врача к пациенту могут и компьютерные взломщики ("хакеры") (33).

Отсутствует пока и законодательная база заочного медицинского интернет-консультирования. Опубликованные рекомендации по использованию электронной почты как средства коммуникации между врачами и пациентами (26) относятся только к тем случаям, когда переписка ведется с пациентом, которого врач уже знает и обследовал при личном приеме. Ни в одной стране законодательно не определено решение следующих проблем теле/киберконсультирования (33):

• Ответственность врача, практикующего без лицензии в той стране, где проживает пациент. Вопросы врачу могут присылать лица, проживающие совсем в другой стране, с иными особенностями законодательного регулирования медицинской деятельности.
• Возможность применения понятий "врачебная ошибка" или "халатность" к интернет-консультациям. Состояние больного могло ухудшиться вне зависимости от полученной интернет-консультации, а также в результате неадекватной ее интерпретации.
• Оставление больного без медицинской помощи. На всю ли электронную почту от пациентов должен отвечать врач? По данным обзорного исследования, 24% врачей, пользующихся ЭП, обычно дают больным стандартный ответ, 24% отвечают на каждый вопрос индивидуально, а 28% не отвечают вообще (17).
• Возможная конкуренция с другими врачами.

Обо всем этом должны помнить врачи, отвечающие через Интернет на запросы пациентов.

Интересной иллюстрацией обсуждаемых проблем служит исследование реакции врачей на обращения пациентов за медицинскими советами и рекомендациями, поступающие "самотеком" по ЭП (16). В течение 2 месяцев авторы исследования послали на 58 различных дерматологических сайтов вопросы, написанные как бы от имени некоего больного с острым Herpes zoster, возникшим на фоне иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки. Это состояние, которое, в отсутствие немедленной терапии ацикловиром, может стать очень тяжелым и привести к летальным осложнениям; прилагавшееся подробное описание кожных проявлений и особенностей анамнеза делали диагноз практически бесспорным. Затем на те же самые сайты (т.е., тем же врачам) рассылалась анкета, содержавшая вопросы о том, как и когда врачи отвечали на ЭП от пациентов. Несмотря на неотложный характер проблемы, описанной мнимым "больным", на первоначальные запросы от "фиктивных" пациентов ответили лишь 50% врачей, притом через довольно длительное время (до 10 дней). 31% врачей отказались отвечать на вопрос пациента, не осмотрев его, 93% порекомендовали обратиться к врачу лично, а 59% в своем ответе поставили правильный диагноз. Лишь 10% из ответивших врачей указали на необходимость немедленной противовирусной терапии (все они при этом назвали и правильный диагноз). Отвечая позднее на анкету, 28% врачей, ранее ответивших фиктивным "больным", заявили, что они никогда не отвечают на ЭП пациентов, а 24% утверждали, что они отвечают на каждое ЭП письмо индивидуально. Таким образом, это исследование выявило, что частота ответов врачей на спонтанные ЭП вопросы от неизвестных пациентов довольно низка, а сами ответы следуют довольно поздно, даже если вопросы касаются неотложной помощи. У врачей есть несколько поводов для осторожности: 1) легкая и анонимная доступность медицинских консультаций через ЭП может привести к тому, что пациенты начнут злоупотреблять этим видом консультирования 2) при большом объеме подобного консультирования, без реального обследования больного, вероятность неправильных медицинских заключений возрастет 3) юридические последствия неправильных, неполный или неадекватных рекомендаций в таких случаях неясны 4) врач не может быть уверен в том, что по ЭП к нему обратился действительно пациент (а, например, не представитель коммерческой организации), в то время как пациент не может быть уверен в том, что ему ответил врач (или другой медицинский работник).

Тем не менее, это исследование (16) дало очень важный положительный результат: постановка диагноза по ЭП возможна в принципе, поскольку все врачи, которые в своих ответах "фиктивным пациентам" упоминали диагноз, называли его совершенно правильно (в данном примере - опоясывающий лишай).

Не надо забывать, что все возрастающее обращение пациентов к Интернету свидетельствует о том, что при личном общении с врачом они не получают достаточных ответов на свои вопросы и не разрешают возникших проблем и опасений; особенно низко информированными остаются члены семьи или близкие пациентов (33). С учетом этого, в зарубежной литературе высказываются мысли о создании международных "виртуальных медицинских центров", в которых могли бы работать обученные "киберврачи" и куда обычные врачи могли бы передавать вопросы пациентов (17). Соответствующие законодательные органы и медицинские организации должны разработать рекомендации по использованию Интернета для медицинских целей, которые не только будут защищать права пациентов и охранять их интересы, но и позволят врачам отвечать на полученные электронным способом вопросы пациентов.

Наконец, существует разрыв, и он особенно велик в нашей стране, между наличием в Интернете информации о наиболее оптимальной или прогрессивной диагностической и лечебной тактике и реальной доступностью и качеством медицинской помощи, а также огромные различия в доступности самого Интернета и возможности пользоваться не только русскоязычными, но и англоязычными сайтами у разных слоев населения.

Тем не менее, несмотря на кажущуюся малую доступность Интернета и связанные с его использованием букеты проблем, мы полагаем, что его можно и нужно более активно использовать в эндокринологии и диабетологии, в частности, для обучения врачей и пациентов, с учетом преимуществ и недостатков этого совершенно нового коммуникативного средства. В последующих публикациях будет представлен наш опыт использования Интернета для медицинского консультирования больных сахарным диабетом и ожирением.