ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 3

Скрининговые обследования для выявления заболеваний щитовидной железы. Часть I. Обзор литературы.

М. Гельфанд и К.С. Редферн (Helfand M., Redfern C.C.)
Clinical guideline. Screening for thyroid disease: an update. Ann Intern Med 1998;129:144 - 58.
© Перевод и публикация сделаны с разрешения Американского колледжа врачей (American College of Physicians) и авторов статьи
© Публикация на сайте ТИРОНЕТ с некоторой редакцией перевода сделана с разрешения редакции "Международного журнала медицинской практики", где впервые опубликован русский перевод статьи



6.0. ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

6.1. Определение уровня ТТГ может быть рекомендовано всем женщинам старше 50 лет, обратившимся к врачу.

6.1.1. Если уровень ТТГ не определяется либо составляет 10 мкед/мл и более, необходимо определить уровень свободного T4, поскольку у каждой 71-й женщины старше 50 лет имеются нераспознанные явные нарушения функции ЩЖ, поддающиеся лечению.

6.1.2. Женщинам моложе 50 лет и мужчинам скрининговое обследование не показано, поскольку в этих группах распространенность явных, но нераспознанных нарушений функции ЩЖ низка. Эти рекомендации соответствуют III уровню доказательности по классификации Американской комиссии по профилактическим мероприятиям [46] и уровню C по классификации R.S. Hayward et al. [72, 73], поскольку прямые данные о клинических исходах в рандомизированных испытаниях не получены.

6.2. Лечение больных, у которых при скрининговом обследовании обнаружен субклинический тиреотоксикоз, недостаточно изучено. Это состояние связано с повышенным риском развития мерцательной аритмии и остеопороза. Роль раннего лечения не ясна, поскольку в отсутствие клинических признаков таких людей можно считать практически здоровыми.

6.2.1. При наличии клинических признаков заболеваний ЩЖ (зоб, узел, экзофтальм, тремор) больного следует направить к эндокринологу для назначения лечения. В отсутствие этих симптомов врачебная тактика остается неясной.

6.2.2. Чтобы разработать практические методы лечения таких больных, необходимы данные, позволяющие оценить риск развития осложнений.

6.3. Имеющихся данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать лечение субклинического гипотиреоза или наоборот, отказаться от него. Результаты рандомизированных испытаний, посвященных этой проблеме, неоднозначны.

6.3.1. Эффективность лечения больных с длительным заболеванием ЩЖ в анамнезе или выраженными нарушениями функции ЩЖ не вызывает сомнений. Однако не следует распространять эти данные на больных из общей популяции, у которых гипотиреоз был выявлен при скрининговом обследовании.

6.3.2. Для оценки эффективности лечения среди лиц, у которых нарушения функции ЩЖ были выявлены только при скрининговом обследовании на приеме у врача, необходимо провести широкомасштабные тщательно организованные рандомизированные испытания.

6.3.3. Женщины старше 50 лет со значительно повышенным уровнем ТТГ (> 10 мкед/мл) относятся к группе наибольшего риска развития осложнений субклинического гипотиреоза. Имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать лечение или отказаться от него. Вероятно, таким больным следует все-таки назначать лечение либо проводить регулярные обследования. Можно назначать лечение при наличии симптомов, которые могут быть отнесены на счет гипотиреоза. Если улучшение не наступает, терапию необходимо прервать. При условии, что развитие явного гипотиреоза сопровождается серьезными осложнениями, лечение бессимптомной формы заболевания тоже может считаться обоснованным.

6.3.4. Среди молодых женщин, мужчин и больных с незначительным повышением уровня ТТГ (6 - 9 мкед/мл) риск осложнений ниже. Эффективность лечения таких больных пока не доказана. Для решения этой проблемы необходимо провести крупное контролируемое испытание, посвященное лечению больных с субклиническим гипотиреозом, выявленным при скрининговом обследовании. Прежде чем рекомендовать широкое применение L-T4 ("Эутирокс") в указанных группах больных, следует оценить качество жизни, эффективность лечения и вероятность побочных эффектов.

6.3.5. До сих пор неясно, как вести больных с незначительным повышением уровня ТТГ. Взвешивая юридические и этические последствия выжидательной тактики, с одной стороны, и отсутствие убедительных доказательств того, что лечение или наблюдение приносит пользу - с другой, некоторые врачи вообще отказываются от скрининговых обследований.

6.3.6. Окончательно эта проблема не решена. Одним больным, у которых симптомы гипотиреоза выражены в большей степени, можно назначить пробное лечение, а для других разработать план наблюдения. Наблюдение может включать периодический сбор анамнеза, повторное проведение физикального обследования и определение функции ЩЖ. Как часто следует проводить такое обследование, пока неясно. В отсутствие симптомов при незначительном повышении уровня ТТГ явный гипотиреоз в течение 1 - 2 лет развивается редко. Поэтому обследование, по-видимому, нужно проводить каждые 2 - 5 лет.

6.4. Чтобы экономическая целесообразность скринингового обследования была максимальной, стационары и поликлиники должны иметь возможность обследовать лиц определенного пола и возраста и в случае необходимости применять дополнительные методы без повторного забора пробы крови [2]. Особое внимание следует уделять выявлению явных, но ранее не распознанных нарушений функции ЩЖ, поскольку в этой группе больных преимущества лечения наиболее очевидны. У таких больных уровень ТТГ повышен, а уровень свободного T4 понижен либо уровень ТТГ не определяется, а уровень свободного T4 или T3 повышен. В программу скрининговых обследований должны входить диагностика этих нарушений и последующее наблюдение за больными.

6.5. Для оценки влияния скрининговых обследований на клинические исходы следует провести проспективные исследования с параллельным контролем. Они должны быть достаточно крупными, чтобы определить эффективность лечения в зависимости от возраста, пола, наличия симптомов заболевания, качества жизни и уровня ТТГ.