ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2013 год № 1

Узловой зоб, подозрительный на злокачественность

Анджей Левински и Збигнев Адамчевски
Отделение эндокринологии и метаболизма, Медицинский университет города Лодзь, Исследовательский институт Материнского мемориального госпиталя Польши, Лодзь, Польша



Введение

Основные термины, используемые при УЗИ и ТАБ щитовидной железы; показания для обследования

В настоящее время самой важной клинической проблемой для практикующего эндокринолога является поиск ответа на вопрос, являются ли узловой или многоузловой зоб или фокальные изменения щитовидной железы (ЩЖ), выявленные при УЗИ, показанием к оперативному лечению. Этот вопрос можно сформулировать и по-другому: что окажет большее влияние на пациента - жизнь с обнаруженным узлом или само хирургическое вмешательство?

Мы часто задаемся этим вопросом, поскольку распространенность пальпируемых узловых образований в общей популяции составляет 5%, а при использовании визуализирующих методов она увеличивается до 20-70%.1,2,3,4 В начале нашей дискуссии необходимо определиться с терминами, использующимися при физикальном обследовании или УЗИ. Узлом принято называть видимое образование или образование, выявленное при пальпации. Определяемые при УЗИ очаговые изменения эхогенности щитовидной железы относятся к так называемым фокальным изменениям, которые не выявляются при физикальном обследовании («непальпируемые узловые образования»).

Показанием к проведению УЗИ ЩЖ является узловой или диффузный зоб, изменение плотности ЩЖ, невозможность пропаль-пировать ЩЖ, например у пациентов с избыточной жировой тканью в области шеи (ИМТ 30 кг/м2 или более).5 Кроме того, УЗИ проводится всем пациентам с увеличением лимфатических узлов шеи, которое не связано с инфекционным процессом.6 Упомянутые показания к проведению УЗИ ЩЖ не позволяют отнести этот метод к скрининговому. В последние годы в амбулаторной практике УЗИ получило широкое распространение, что объясняется появлением дешевых УЗ-аппаратов, отвечающих высоким техническим требованиям. Кроме того, широкому распространению УЗИ способствовала безопасность этого метода и его повсеместная доступность. В результате этого все больше и больше проводится УЗИ ЩЖ без показаний или УЗИ ЩЖ проводится «заодно» при УЗИ сонных артерий, слюнных желез и т.д. Все это приводит к обнаружению большого числа непальпируемых изменений у пациентов без клинических признаков заболеваний ЩЖ.7 УЗИ обладает наибольшей чувствительностью в обнаружении изменений паренхимы ЩЖ.8 Обнаружение узлов ЩЖ также возможно при обследовании пациента по поводу других заболеваний, несвязанных с ЩЖ, например при КТ или МРТ шейного отдела позвоночника или при любых других исследованиях шеи.7 К счастью, лишь небольшое число узловых образований является злокачественными. Согласно данным литературы, риск обнаружения рака ЩЖ составляет 0,5-13%.4,7 При этом риск выявления рака при узловом или многоузловом зобе одинаков.1,9 Тем не менее недавно вышедшая статья указывает на более высокий риск рака при многоузловом зобе.10 Если Вы направили пациента на ТАБ, то последующая тактика должна основываться на результатах цитологического исследования. При выявлении многоузлового зоба необходимости в проведении ТАБ всех узлов нет, в этом случае проводится биопсия только тех узлов, которые подозрительны на злокачественность по данным УЗИ.11 Выбор тактики ведения должен базироваться на классификациях и алгоритмах по оценке риска рака щитовидной железы, включающих в себя данные УЗИ В-режима, УЗ- или энергетической доплерографии. Согласно польским рекомендациям5 ТАБ показана в следующих случаях:

1.    пальпируемое узловое образование диаметром 5 мм и более, выявленное при УЗИ;

2.    непальпируемое узловое образование диаметром 10 мм и более.

К УЗ-признакам, подозрительным на злокачественность, относятся: микрокальцинаты, особенно интранодулярные; форма узла: если высота узла преобладает над его шириной (taller-than-wide); усиленный хаотичный кровоток, особенно интранодулярный; сниженная эхогенность; широкий прерывистый halo или его отсутствие; если узел представлен солидным образованием; диаметр узла 4 см и более; нечеткая граница, быстрый инвазивный рост, особенно за пределы капсулы, сопровождающийся увеличением узла и лимфатических узлов шеи.12 Помимо УЗ-данных необходимо обращать внимание и на некоторые клинически значимые признаки и симптомы, такие как появление охриплости, дисфагии, боли, обусловленные наличием плотной опухолевой ткани. Также необходимо выяснить наследственный анамнез, особенно это касается синдрома множественной эндокринной неоплазии 2А и 2В типов (МЭН 2А и 2В), семейной формы медуллярного рака щитовидной железы или семейной формы других типов рака ЩЖ у родственников первой линии. Дополнительной информацией также служат указания в анамнезе, особенно в детском возрасте, на облучение органов шеи, головы, грудной клетки или всего тела. Другими значимыми факторами риска рака ЩЖ является мужской пол11-15 и возраст - младше 20 лет и старше 60 лет. У большинства пациентов с вышеупомянутыми симптомами только УЗ-исследование в комбинации с ТАБ определяет показания к хирургическому лечению. У большинства пациентов с подозрением на рак щитовидной железы главным вопросом является насколько срочно должна быть проведена операция, а не нужна ли она в принципе, поскольку ответ на последний вопрос уже очевиден.

УЗИ не обладает настолько высокой точностью, чтобы только на основании УЗ-признаков можно было бы утверждать о злокачественности узла. Говорить о наличии рака только на основании УЗ-признаков, недопустимо. Так, в одном из исследований выявлено, что 2/3 доброкачественных узловых образований имели по крайней мере один УЗ-признак папиллярного рака ЩЖ, и наоборот - 2/3 злокачественных образований имели один УЗ-признак, характерный для доброкачественных образований.16 Многочисленные исследования, направленные на оценку УЗ-признаков в диагностике рака щитовидной железы, не увенчались успехом, что подтверждается следующим фактом - такой признак, как солидная эхоструктура, обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью и низкой положительной прогностической ценностью.17 Следует подчеркнуть, что одновременное появление нескольких подозрительных УЗ-признаков в узле, а также обнаружение увеличенных лимфатических узлов шеи вкупе с изменениями в узлах ЩЖ и в лимфоузлах в динамике сужает список предположительных диагнозов.18,19