ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2008 год № 1

Материалы 32-го ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации

Джордж Кагали, Питер Смит
Thyroid international 1 – 2008



Клиническая тиреоидология

На специальном симпозиуме ЕТА, озаглавленном «Рекомендации по диагностике и лечению доброкачественных узловых образований ЩЖ», Gharib (Рочестер, Нью-Йорк) представил обзор существующих рекомендаций по этой проблеме. Прекрасная презентация включала типичный клинический случай с интерактивной сессией вопросов и ответов и короткой дискуссией. С учетом альтернативных ответов, было проведено сравнение последних рекомендаций ЕТА, АТА и Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов (AACE). Заметные отличия между ЕТА и АТА (80% против 34%) обнаружились по вопросу проведения УЗИ пациентке 42 лет с солитарным узловым образованием размером 2 × 3 см и ТТГ 0,6 мЕд/л. Кроме того, в целом значительно больше членов ЕТА, по сравнению с членами АТА предпочли провести визуализирующие исследования (сцинтиграфия 66% против 23%; сцинтиграфия + УЗИ – 58% против всего 13%). Все специалисты без исключения предпочли в этом случае провести ТАБ щитовидной железы. По данным Gharib и Papini (Endocrinol Metabol Clin N Am 2007), в такой ситуации обычно результаты ТАБ будут выглядеть следующим образом: 65% доброкачественный (негативный) результат с вероятностью ложно-отрицательности (злокачественности) <1%; злокачественный (позитивный) результат – 5% с вероятностью рака >99%; недиагностичный (неудовлетворительный) результат 20% с вероятностью рака >3%; наконец, промежуточный (подозрительный) результат – 10% с вероятностью рака около 20%. По вопросу рутинного определения уровня кальцитонина у пациентов с узловым зобом тоже обнаружились отличия: его предпочли провести 32% членов ЕТА и только 3,6% членов АТА. Для сравнения среди членов Латиноамериканской Тиреоидной Ассоциации (LATS) и Тиреоидной Ассоциации Азии и Океании (AOTA) кальцитонин предложили определить 5,4% и 1% соответственно. Напомним, что в консенсусе ЕТА (EJE, 2006) рекомендуется рутинное определение кальцитонина у пациентов с узловым зобом; рекомендации АТА (Thyroid, 2006) не дают рекомендации ни за, ни против определения кальцитонина. ААСЕ рекомендует его только в случае, если по данным ТАБ или семейного анамнеза есть основания подозревать медуллярный рак. В конечном счете, риск РЩЖ в разных выборках пациентов может достигать не более 14,8% и 8,1% соответственно в солитарном и многоузловом зобе. Возраст пациента (в отличие от пола) не коррелирует с вероятностью злокачественности узла. Чем больше узел содержит кистозного компонента, тем с меньшей вероятностью он является раком. Рекомендации обсуждаемых сообществ почти едины в отношении того, какой узел необходимо пунктировать при многоузловом зобе. В данном случае большее значение должно придаваться ультразвуковым признакам злокачественности, а не размеру узлов.

Papini (Рим) в своем докладе обсудил насколько и в каких положениях последние рекомендации по узловому зобу и раку базируются на доказательности. Речь опять же идет о рекомендациях ЕТА, АТА, ААСЕ, Британской Тиреоидной Ассоциации (БТА) и Национальной Глобальной Сети по Раку (NCCN). Он сравнил методологию создание и качество этих рекомендаций, а также уровень доказательности их отдельных положений. Например, уровень доказательности такого положения, как «ультразвуковое исследование ЩЖ показано, если при пальпации определяется зоб или пальпируется узел ЩЖ, после чего методом выбора является ТАБ» достаточно высок. Рейтинг тех положений, которые совпадают по всех рекомендациях, вероятно, следует оценить как высокий. Уровень доказательности того, что «для первичной оценки функции ЩЖ достаточно определения одного только ТТГ» наоборот низок, как и рейтинг этих рекомендаций. Доказательность того положения, что «показанием для сцинтиграфии ЩЖ является узловые образования, которые по данным цитологического исследования оценены как фолликулярная неоплазия или в том случае, если определяется сниженный ТТГ» варьирует от низкой до умеренной, тогда как рейтинг этого положения высок, поскольку его дают все обсуждаемые рекомендации. С другой стороны, уровень доказательности высок для рекомендации о том, что «при узловом зобе лечение L-T4 не показано и должно быть ограничено минимальным числом специально отобранных пациентов». Столь же высок и рейтинг этого положения; однако между отдельными рекомендациями в этом отношении есть некоторые расхождения. Доказательность того, что «оптимальным вариантом наблюдения доброкачественных узлов является пальпация ЩЖ и УЗИ каждые 1-2 года в сочетании с ТАБ в отдельно отобранных случаях» низка, но обсуждаемые рекомендации в ней сходятся. Наконец, низка доказательность того, что «лобэктомия и тотальная тиреоидэктомия показаны соответственно при монолатеральных и билатеральных узлах». Рейтинг этой рекомендации достаточно высок, поскольку в ней опять же все сходятся. Таким образом, при том, что общее качество представленных рекомендаций для клинической практики высоко, степень консенсуса, то есть согласованности их отдельных положений существенно ниже. Сила доказательности в эндокринологии часто остается недостаточной и ряд рекомендаций продолжает базироваться преимущественно на согласованном мнении отдельных экспертов. Одни и те же рекомендации могут базироваться на разных уровнях доказательности, в тоже время одна и та же доказательность иногда индуцирует разные рекомендации. Для улучшения практической реализации рекомендаций необходимо их постоянное обновление по мере появления данных большей доказательности; кроме того, в разных рекомендациях необходимо использовать одни и те же шкалы доказательности.

На симпозиуме «Живи быстро, умирай молодым», посвященном метаболическим изменениям, индуцируемым тиреоидными гормонами Grandy (Портленд, Орегон) обсуждал участие бурой жировой ткани в энергетическом метаболизме, а также механизмы его стимуляции простагландином PGE2. Он также представил данные о том, что эндогенные и экзогенные тиронамины T1AM вызывают гипотермию.

Diano (Йель) представила тенденции распространенности ожирения в США, показав снимки с эскалаторами, которые используются перед входами в спортивные клубы. Были представлены данные о контроле энергетического баланса гипоталамусом и о том, как фермент дейодиназа 2 типа (D2) подавляется во время голодания, чему способствует повышение в сыворотке уровня Т3. Протонная помпа UCP-2, регулирующая продукцию АТФ, может находится под контролем Т3; механизм этого контроля неясен – он может включать Т3-индуцированное фосфорилирование АМФ.

Lanni (Казерта) описал контроль гормонами ЩЖ процессов синтеза, утилизации и разобщения синтеза АТФ. Он показал, что белок разобщения UCP-3 представлен не только в бурой жировой ткани и он связан со стимулирующими эффектами Т3 на скорость основного обмена (СОО). Способность быстро повышать СОО была обнаружена у дийодтиронина (Т2), что было продемонстрировано на крысах с гипотиреозом.

Fliers (Амстердам) описал иннервацию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси. При помощи введения нейрональной метки в ЩЖ, он обнаружил, что нейроны ЦНС проходят глубоко в ткань ЩЖ. Входящие вегетативные влияния в ЩЖ могут приводить к неврологическим проявлениям, сходным с таковыми при тиреотоксикозе, такими как тахикардия, липолиз и резистентность к инсулину; точками приложения этих стимулов являются сердце, ЩЖ и печень.

Faggiano (Неаполь) обсуждал нарушения функции ЩЖ при таких наследственных заболеваниях, как кистозный фиброз, лизосомальных болезнях накопления и болезни Фабри. Были описаны изменения функции ЩЖ, индуцируемые заместительной ферментной терапией (ЗФТ), которая приводят к ликвидации патологического накопления в лизосомах с улучшением эндокринных функций, включая снижение уровня ТТГ и уровня антител к ЩЖ.

На секции, посвященной эндокринной офтальмопатии, на которой председательствовал Wiersinga (Амстердам) были представлены интересные случаи этого заболевания группами из Лейпцига, Пизы и Копенгагена. Особого упоминания требуют три датских случая, вызвавшие долгую дискуссию. У этих трех пациентов развились тяжёлые сердечно-сосудистые и цереброваскулярные осложнения во время высоко-дозированной пульс-терапии метилпреднизолоном (1 грамм ежедневно на протяжении пяти последовательных дней). Женщина 71 года с фибрилляцией предсердий умерла на третий день после введения 3 грамм препарата. Причиной смерти явился коронарный тромбоз и легочная эмболия. Ещё у одной женщины 76 лет с патологией сердца в анамнезе развился коронарный тромбоз после второй пульс-терапии 2,5 граммами метилпреднизолона. Наконец, у женщины 24 лет, получившей пульс-терапию в дозе 5 г, развился фатальный церебральный тромбоз через два дня после процедуры. Представленные случаи развития тяжёлых побочных эффектов развились после назначения метилпреднизолона в высокой кумулятивной дозе, между 5 и 8 граммами. Дискуссия была посвящена оптимальному пути избегания высоких доз стероидов, интервалу их введения и соотношению риска и пользы от пульс-терапии. Для ответа на этот вопрос Европейская Группа по изучению ЭОП (EUGOGO) инициировала рандомизированное проспективное исследование по сравнению трёх различных кумулятивных доз внутривенно вводимых глюкокортикоидов у пациентов с ЭОП умеренной тяжести.