ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение субклинического гипотиреоза
Клинические рекомендации 
По материалам клинических рекомендаций по субклиническому гипотиреозу Европейской Тиреоидной Ассоциации 2013 года
В.В. Фадеев
Кафедра эндокринологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
В. Кому показана заместительная терапия среди относительно молодых взрослых (моложе 65—70 лет)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 4
У лиц молодого возраста (моложе 65 лет, ТТГ < 10 мЕд/л) с симптомами, предположительно связанными с гипотиреозом, может быть назначена пробная терапия L-T4.
Уровень 2W
Комментарий. Очевидно, что разделение по возрасту до и после 65 лет условно, рекомендация достаточно слабая. Почему-то именно 65 лет в качестве точки разделения фигурируют во многих медицинских рекомендациях. Сама по себе “пробная терапия” — тоже достаточно эмпирическое понятие, то есть такой подход не имеет никаких научных оснований и базируется только на опыте и предпочтениях отдельных авторов (я бы поставил уровень 3). С другой стороны, такой подход достаточно прагматичен и клиничен. По сути он экспериментально выясняет, связаны те или иные симптомы и изменения с СГ или они обусловлены другой проблемой. Если СГ ни при чем, зачем тогда продолжать лечение, не показавшее на высоком уровне доказательности позитивного влияния на отдаленные исходы (смертность и т.п.)?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 5
Доказательная база в отношении улучшения психического состояния у относительно молодых пациентов с СГ на фоне терапии L-T4 ограничена.
Уровень 3W
РЕКОМЕНДАЦИЯ 6
Пациентам с СГ в результате гемитиреоидэктомии рекомендуется назначение L-T4 с целью нормализации уровня ТТГ.
Уровень 2S
Комментарий. Эта рекомендация базируется преимущественно на данных о том, что у лиц с повышенным ТТГ увеличен риск развития рака ЩЖ. Это показано в исследованиях, куда вошли десятки тысяч людей, и риск этот, в общем, повышен весьма умеренно. Экстраполировать эти данные на отдельных пациентов скорее не стоит. Здесь исходят из того, что гемитиреоидэктомия выполняется (в нашем случае должна выполняться) либо при подозрении на опухоль (фолликулярная неоплазия), либо уже по поводу микрокарциномы ЩЖ. В этих случаях риск развития (прогрессирования) рака ЩЖ в тиреоидном остатке на фоне повышенного ТТГ увеличен. Замечу, что рекомендация достаточно строгая. Но речь в таких случаях идет не о супрессивной, а о заместительной терапии.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 7
Пациентам со стойким СГ в сочетании с диффузным или узловым зобом рекомендуется назначение L-T4 с целью нормализации уровня ТТГ.
Уровень 2W
Комментарий. Здесь можно много о чем порассуждать. Во-первых, надо ли в рутине проводить УЗИ всем пациентам с СГ? Такой рекомендации мы нигде не находим — существует только обратная: определите ТТГ, если есть УЗ-признаки аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Другими словами, искать активно узлы у пациентов с СГ не следует. Более того, на мой взгляд, это даже “небезопасно”. Дело в том, что СГ, как правило, связан с АИТ, а при пункции ЩЖ на его фоне повышена вероятность ложноположительного установления цитологического диагноза фолликулярной неоплазии, что в свою очередь может привести к необоснованной операции. Сам по себе диффузный зоб встречается при СГ чаще у детей, чем у взрослых, при этом зоб зобу рознь (20 или 120 мл). Тем не менее в общей формулировке эта рекомендация уже достаточно устоявшаяся, хоть и не отличается силой.
